Yazd?r

Hipersensitivite pn?monisi

Elif K?PEL?1, Demet KARNAK2

1 Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara,

2 Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara.

?ZET

Hipersensitivite pn?monisi

Hipersensitivite pn?monisi duyarlanm?? ki?ilerde ?e?itli allerjenlerin tekrarlayan inhalasyonu sonucunda meydana gelen imm?nolojik bir hastal?kt?r. ?nhale edilen antijene ve antijen miktar?na, antijene maruziyetin s?resine ve ki?inin imm?nolojik yan?t?na ba?l? olarak ?e?itli klinik bulgularla kar??m?za ??kar. Bu derlemede, mevcut literat?r e?li?inde hipersensitivite pn?monisinin karakteristik ?zelliklerini tart??may? ama?lad?k.

Anahtar Kelimeler: Hipersensitivite pn?monisi, interstisyel akci?er hastal???.

SUMMARY

Hypersensitivity pneumonitis

Elif K?PEL?1, Demet KARNAK2

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey,

2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey.

Hypersensitivity pneumonitis is an immunologically induced lung disease caused by repeated inhalation of agents in sensitized individuals. It may present with an extensive variety of clinical abnormalities depending on the nature of the inhaled dust and the amount of exposure, the time of exposure to the antigen and the immunological response of the host. In this review, we discuss the characteristics of hypersensitivity pneumonitis based on the available information from the literature.

Key Words: Hypersensitivity pneumonitis, interstitial lung diseases.

Ekstrensek allerjik alveolit olarak da bilinen hipersensitivite pn?monisi (HP), organik toz partik?llerin veya ?e?itli kimyasal maddelerin tekrarlayan inhalasyonu sonucu geli?en IgE arac?l? olmayan bir hipersensitivite reaksiyonudur (1). ?lk kez 1713 y?l?nda Ramazzini, ?ift?ilerde HP'ye benzer bir hastal?k tan?mlam??t?r. ?ift?i akci?eri ise ilk olarak 1932 y?l?nda ?ngiltere'de Cambell taraf?ndan yay?nlanm??t?r. O zamandan bu yana ?ok ?e?itli antijenlerin neden oldu?u bir?ok HP tipi yay?nlanm??t?r. Etkenler farkl? olsa da benzer klinik, radyolojik ve patolojik ?zellikler ortak bir patogenezin oldu?unu d???nd?rtmektedir (2).

HP'ye neden olan 200'?n ?zerinde antijen tan?mlanm??t?r. Bu antijenler hayvan protein veya glikoproteinleri, bitkiler, bakteriler, mantarlar, protozoalar, vir?sler veya d???k molek?l a??rl?kl? kimyasallar ve ila?lar olarak say?labilir (2,3,4). Etyolojik ajanlar Tablo 1'de g?sterilmi?tir.


Tablo 1

Ku? ve hayvan proteinleri ku? yeti?tiricisi akci?eri, k?rk?? akci?eri gibi HP tiplerine neden olur. G?vercinler HP olu?umuna neden olan en s?k ku? t?r? olmas?na kar??l?k benzer hastal?k muhabbet ku?u, papa?an, tavuk ve hindi proteinleriyle de olu?abilmektedir (5,6,7).

?ift?i akci?erine neden olan en ?nemli antijen termofilik aktinomi?eslerdir. Bu mikroorganizmalar s?cak ambar ve ah?rlardaki k?fl? ??r?k saman, k?lt?r mantar? ve ?eker kam??lar?nda ?rer. Bu ortamlarda kontamine havada bulunan y?kl? antijenlerin inhalasyonuyla hastal?k olu?ur (2,8,9,10,11).

?e?itli bakterilerin HP'ye neden oldu?u bir?ok olgu sunumunda g?sterilmi?tir. HP'ye en s?k neden olan bakteriler Acinetobacter lwoffi ve Mycobacterium immunogenum'dur. Di?er bakteriler ise B. cereum, B. subtilis, Klebsiella spp., Pseudomonas spp. ve baz? streptomi?es t?rleridir. Saprofitik mantarlar ise ??r?k sebzelerde, kontamine ventilasyon sistemlerinde bulunur ve ?ok s?k HP'ye neden olurlar (12,13,14,15,16,17).?

?ift?i akci?erine termofilik mikroorganizmalar d???nda bir?ok mantar ?e?idi de neden olmaktad?r. Bunlar; Absidia corymbifera, Eurotorium amstelodami, Candida albicans, Candida guilliermondii, Penicillium brevicompactum ve Penicillium olivicolor olarak say?labilir (10,12,18).

Mantara ba?l? HP ?ift?iler d???nda g?da sanayi ?al??anlar?nda da s?kl?kla g?r?lmektedir. ?zellikle arpa, peynir, sosis, soya sosu ve ticari mantar end?strileri ?al??anlar?nda HP tan?mlanm??t?r (19,20).

G?da d??? end?strilerde HP ile birliktelik ?i?e mantar? ?reticilerinde, al??-s?va i??ileri ve ah?ap i??ilerinde s?kl?kla g?r?l?r (12).

HP'ye neden olan baz? mantar t?rleri Resim 1'de g?sterilmi?tir.


Resim 1

TANI KR?TERLER?

a. Maj?r Kriterler

En az d?rt maj?r kriter olmal?d?r:

? HP ile uyumlu semptomlar,

? Neden olan antijenin ?yk? veya serum ya da bronkoalveoler lavaj (BAL)'daki antikorlar?n saptanmas?yla kan?tlanmas?,

? HP'nin akci?er grafisinde (retik?lonod?ler infiltratlar, lineer opasiteler) veya y?ksek rezol?syonlu bilgisayarl? tomografi (buzlu cam g?r?n?m?, mikronod?ller, balpete?i g?r?n?m?, lineer opasiteler, hava hapsi)'deki karakteristik bulgular?,

? BAL'da lenfositozun g?sterilmesi,

? Akci?er biyopsisi al?nd?ysa alveolit, nonkaze?z gran?lomlar, dev h?creler, k?p?ks? alveoler makrofajlar veya fibrozis gibi HP ile uyumlu histolojik de?i?ikliklerin g?sterilmesi,

? Do?al provokasyonun pozitif olmas?.

b. Min?r Kriterler

En az iki min?r kriter olmal?d?r:

? Bibaziler ince raller,

? Azalm?? dif?zyon kapasitesi,

? Arteryel hipoksemi (istirahatte veya egzersiz sonras?).

EP?DEM?YOLOJ?

HP prevalans? ?lkeden ?lkeye ve hatta ayn? ?lkede b?lgeden b?lgeye de?i?ebilir. G?r?lme s?kl??? lokal iklime, mevsime, co?rafi ?zelliklere, lokal al??kanl?klara ve end?striyel bitki ?retim varl???na ba?l? olarak farkl?l?klar g?sterebilir (2,4).

Avrupa'da en s?k rastlan?lan tipi ?ift?i akci?eri ve ku? besleyicilerinde g?r?len HP'dir. ?ift?ilerde ?ift?i akci?eri g?r?lme prevalans? %1-19, g?vercin besleyicilerinde HP g?r?lme prevalans? %6-20 olarak saptanm??t?r. G?vercin yeti?tirici hastal??? Avrupa ve Amerika'da ?o?unlukla erkeklerde g?r?l?r ve mevsimsel bir predominans? yoktur (1,3).

HP ?ocuklar dahil t?m ya? gruplar?nda g?r?lebilir. HP'li hastalar?n yakla??k %85'i sigara i?icisi de?ildir. Mekanizmas? tam olarak bilinmemekle beraber sigaran?n lenfosit ve makrofaj fonksiyonunu s?prese ederek HP olu?umu i?in gerekli olan h?cresel imm?nyan?t?n azalmas? ?eklinde a??klanmaktad?r. Sigara i?enlerde prognoz daha k?t?d?r (1,3,12).

?MM?NPATOGENEZ

5 ?'den k???k partik?ller akci?er periferine ula?arak HP'ye neden olabilir. Antijen inhalasyonundan sonra akut yan?t bron?iyollerde, alveollerde ve interstisyumda monon?kleer h?cre ve n?trofil infiltrasyonu ile karakterize nonspesifik dif?z pn?moni tablosudur. Tekrarlayan maruziyetlerde bron?iyollerde lenfosit infiltrasyonu ile subakut evre geli?ir. Kronik evre ise ?? hafta i?inde geli?ir ve nonkaze?z epiteloid gran?lomlar ile karakterizedir. Uzun s?reli maruziyetlerde progresif fibroz ve bron?iyolitis obliterans geli?ebilir. Ge? kronik s?re?lerde fibrozis bal pete?i akci?eri ile sonu?lanarak ola?an interstisyel pn?moniye benzer bir histopatoloji g?r?lebilir (1,2,21,22).

HP'de g?r?len karakteristik histopatolojik lezyonlar:

? Nonspesifik interstisyel pn?moni,

? Sel?ler bron?iyolit,

? Gran?lomat?z inflamasyon.

Bu histolojik triad HP'li hastalar?n %75'inde g?r?l?r. Karakteristik olarak sekonder lob?llerin santral b?l?mleri tutulmaktad?r.

HP'nin en ?nemli karakteristik bulgular?ndan biri olgular?n serumlar?nda presipitan antikorlar?n saptanmas?d?r. Bu da HP'nin patogenezinde imm?n kompleks arac?l? imm?n yan?t?n rol oynayabilece?ini g?sterir. Bu antikorlar genellikle IgG subtiplerine aittir ancak IgA ve IgM antikorlar? da saptanabilir. BAL'da imm?nglobulin konsantrasyonlar?n?n ve IgG'nin albumine oran?n?n kontrol grubuna g?re artt??? g?zlenmi? ve bu bulgu antikor ?retiminin akci?er dokusu oldu?unu desteklemektedir (23).

HP patogenezinde rol oynayan di?er mekanizma T h?cre arac?l? gecikmi? tip hipersensitivite reaksiyonu, di?er bir ad?yla tip IV imm?n yan?tt?r. HP i?in karakteristik histopatolojik bulgular olan gran?lom olu?umu ve bron?iyolitis obliterans geli?iminden T h?creli imm?n yan?t?n sorumlu oldu?u g?sterilmi?tir. Antijen alveole girdi?inde alveoler makrofajlarca yutulur. Bu alveoler makrofajlar CD4+ ve CD8+ T lenfositlerince aktive edilerek ?ok ?e?itli kemokinler ve ?zellikle Th1 tipi mediyat?rler salg?lar (3,22).

BAL'da predominant h?cre tipi CD8+ T h?crelerdir. Bu h?creler Th1 veya Th2 sitokinleri salg?layarak gran?lom yap?m?na yard?mc? olur (3,23).

Bu h?moral ve h?cresel imm?n mekanizmalar hastal???n patogenezini a??klasa da neden antijen maruziyeti olan her ki?ide hastal?k geli?medi?i halen gizemini korumaktad?r. Bunun i?in ??yle bir a??klama yap?lmaktad?r: Hastal???n olu?umu i?in tetikleyici antijen ve destekleyici bir fakt?r gereklidir. Destekleyici fakt?r maj?r histokompatibilite komplekslerle ba?lant?l? genetik predispozisyon olabilir. D?? destekleyici fakt?rler aras?nda insektisitlerin inhalasyonu ve s?perimpoze viral infeksiyonlar say?labilir. ?zet olarak HP'de inflamatuvar ve fibrotik yan?t?n patogenezi tam olarak halen ayd?nlanmam??t?r (12,24).

KL?N?K BULGULAR

HP'de klinik prezentasyon bir?ok fakt?re ba?l?d?r. Bunlar:

? ?nhale edilen antijenin antijenitesi, b?y?kl???, yo?unlu?u,

? ?nhale edilen antijene maruziyet s?kl???,

? Ki?inin imm?nolojik yan?t? ve e?lik eden bakteriyel/viral infeksiyon varl???.

HP klinik olarak akut, subakut ve kronik form olarak ??e ayr?l?r (1,2,3,4,25):

Akut Form

Duyarl? ki?ilerin y?ksek miktardaki antijene aral?kl? maruziyetiyle meydana gelir. Semptomlar antijen maruziyetinden 4-8 saat sonra ortaya ??kar ve akut viral infeksiyonu taklit eder. En s?k g?r?len semptomlar y?ksek ate?, ???me, halsizlik, miyalji, nonprod?ktif ?ks?r?k ve nefes darl???d?r. Fizik incelemede bibaziler raller duyulur ve bu haftalarca devam edebilir. Duyarl? ki?i, etkilendi?i ortam? terk ettikten sonra 18-24 saat i?inde kendili?inden iyile?ir.

Subakut Form

Duyarl? ki?ilerin antijeni s?rekli olarak ve d???k konsantrasyonda inhale etmeleri sonucu geli?ir. Semptomlar daha sinsi ilerler. Akut semptomlar olmaks?z?n haftalar aylar i?inde artan progresif bir dispne s?z konusudur. Fizik incelemede bibaziler raller ve egzersizle hipoksemi saptan?r. Ki?inin ortamdan uzakla?mas? semptomlar?n iyile?mesiyle sonu?lan?r.

Kronik Form

D???k dozda kronik antijen maruziyeti sonucu olu?ur ve akut ataklar olmaks?z?n geri d?n???ms?z akci?er hasar?yla seyreder. Progresif dispne, ?ks?r?k, huzursuzluk ve kilo kayb? ba?l?ca semptomlard?r. Bu formda interstisyel fibrozis ba?l?ca bulgudur. Bibaziler raller duyulur, ?omak parmak olgular?n %20-50'sinde g?r?l?r. Kronik olgularda pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale geli?ebilir ve buna ba?l? olarak ikinci kalp sesinde sertle?me ile birlikte periferal ?dem de g?r?lebilir. Antijen maruziyetinin kesilmesi semptomlarda iyile?me sa?lamaz. HP'de semptomlar?n g?r?lme s?kl??? Tablo 2'de g?sterilmi?tir


Tablo 2

LABORATUVAR TESTLER?

HP tan?s?n? koyduran veya hastal?k aktivitesi ve progresyonu hakk?nda fikir veren spesifik bir laboratuvar testi yoktur. Akut ve subakut formalarda n?trofilik l?kositoz ve lenfopeni g?r?lebilir. C-reaktif protein ve sedimentasyon h?z? art???, artm?? IgG ve IgM de?erleri di?er nonspesifik laboratuvar bulgular?d?r. Romatoid fakt?r s?kl?kla pozitiftir. Serum laktat dehidrogenaz d?zeyi artm??t?r ve tedavi ile azald??? g?zlenmi?tir. ?o?u hastan?n serumunda olas? antijene kar?? presipitan antikorlar saptan?r. Bu antikorlar antijenle kar??la?m?? fakat asemptomatik olgularda da saptanmas?na ra?men serumda g?sterilmesi HP tan?s?nda maj?r kriterler aras?nda yerini korumaktad?r. Deri testinin HP tan?s?nda yeri yoktur. Bunlar?n yan? s?ra geli?mi? DNA teknolojileri mikobakteri ve ps?domonas gibi baz? mikroorganizmalar?n saptanmas?nda yard?mc? olmaktad?r (3,12,25).

SOLUNUM FONKS?YON TESTLER? ve ARTERYEL KAN GAZLARI

HP'de solunum fonksiyon testinde genellikle restriktif patern izlenmekle birlikte azalm?? akci?er hacimleri ve azalm?? dif?zyon kapasitesi de g?zlenen di?er iki bulgudur. Kronik HP'de hava yolu obstr?ksiyonu saptanabilir (12,25,26). Ancak klini?imizde yap?lan bir ?al??mada, di?er interstisyel patolojilere k?yasla HP'de FEV1 ve FVC'nin korundu?u, bir ba?ka deyi?le di?er interstisyel patolojilerdeki kadar d???k de?erlere inmedi?i g?zlenmi?tir (27). Arteryel kan gazlar?nda hipoksemi ve artm?? alveoler-arteryel gradiyent g?r?l?r. Egzersizle ortaya ??kan hipoksi de HP d???n?len olgularda yard?mc? bir bulgu olabilir. Baz? olgularda bron?iyolite ba?l? olarak hava yolu a??r? duyarl?l??? g?r?l?r. ?ift?i akci?erinde ise ast?m geli?me riski artm??t?r (12).

BRONKOALVEOLER LAVAJ (BAL)

HP'de BAL'da lenfositik alveolit g?r?l?r. Lenfositlerin ?o?u T lenfosittir ve artan subgrup CD8+ T lenfositleridir. Buna ba?l? olarak da CD4+/CD8+ oran? d??er. Bu bulgular HP'nin di?er interstisyel hastal?klardan ay?r?m?na yard?mc? olur. CD4+/CD8+ oran? HP tipine, klinik prezentasyona, en son antijen maruziyet s?resine ve al?nan BAL zaman?na g?re de?i?iklik g?sterebilir. Sigara i?en ve kronik HP'li olgularda CD4+ h?creleri artarken, sigara i?meyen ve akut olgularda CD8+ h?crelerinin artt??? g?sterilmi?tir. Lenfokinle aktive olmu? natural killer (NK) h?creler (sitotoksik lenfositler) HP'li hastalar?n BAL'?nda saptanan di?er h?crelerdir. Akut HP'li olgular?n BAL'?nda n?trofil, plazma h?cresi ve mast h?cre say?s?nda da art?? saptanm??t?r (26,28).

H?STOPATOLOJ?K TANI

Akci?er dokusunun histopatolojik incelenmesi genellikle HP tan?s? i?in gerekli de?ildir. D???k klinik olas?l?kl?, tam tan? kriterlerini kar??lamayan olgularda e?er akci?er dokusuna ihtiya? varsa a??k akci?er biyopsisi ?nerilmektedir. Transbron?iyal akci?er biyopsisinin HP'de tan?sal verimlili?i d???kt?r. Akut HP'de n?trofilik infiltratlarla beraber akut bron?iyolit g?r?l?r. Subakut HP'de dif?z interstisyel lenfositik infiltrasyon, k???k nonnekrotizan gran?lomlar ve sel?ler bron?iyolit klasik triadd?r. Gran?lomlar epiteloid histiyosit, dev h?creler ve lenfositlerden meydana gelir. Di?er bulgular ise plazma h?creleri, mast h?creleri, k?p?ks? alveoler makrofajlar ve dev h?crelerdir. Bron?iyolitis obliterans da subakut HP'nin di?er bir histopatolojik bulgusudur. ?nterstisyel fibrozis ve interstisyel lenfositik infiltrasyon kronik HP bulgular?d?r (Resim 2). Fibrozis ileri evrelerde balpete?i akci?er ile sonu?lanabilir. Yukar?da s?z edilen histopatolojik bulgular?n hi?biri HP'ye spesifik de?ildir, di?er interstisyel patolojilerde de g?r?lebilir (25,26,28).


Resim 2

G?R?NT?LEME Y?NTEMLER?

Akci?er Grafisi

Akut HP'de bilateral dif?z homojen/heterojen opasite alanlar? ve orta ve alt zonlarda mikronod?ler g?r?n?m g?r?lebilir. Subakut formda orta ve alt zonlarda mikronod?ler ve retik?ler g?lgelenmelerde art?? tipiktir. Kronik formda ise retik?ler g?lgelenme ve bal pete?i akci?er g?r?lebilir. Plevra korunmu?tur. Akci?er grafisi ?zellikle akut formda %30 oran?nda normal saptanabilir (26).

Y?ksek Rezol?syonlu Bilgisayarl? Tomografi (YRBT)

YRBT'nin HP tan?s?nda akci?er grafisine ?st?nl??? bir?ok ?al??ma ile g?sterilmi?tir. Ba?l?ca YRBT bulgusu buzlu cam g?r?n?m?d?r. Sentrilob?ler nod?ller ve konsolidasyon, mozaik perf?zyon, hava hapsi alanlar? ve fibrotik de?i?iklikler de di?er bulgulard?r (Tablo 3) (29).


Tablo 3

Akut HP'de ba?l?ca bulgu buzlu cam g?r?n?m?d?r. Bu buzlu cam g?r?n?m?n? alveoler septalar aras?nda yer alan sel?ler interstisyel infiltrasyon ve/veya k???k gran?lomlar olu?turur. Bu opasiteler periferal veya santral yerle?imli olabilir ancak akci?er alt zonlar?nda g?r?l?r (29,30,31,32).

Subakut HP'de sentrilob?ler nod?ller ve buzlu cam g?r?n?m? ile birlikte hava hapsi ve mozaik perf?zyon en s?k rastlanan bulgulard?r (Resim 3A). Sentrilob?ler nod?ller aktif alveolit ve gran?lomlar?n; mozaik perf?zyon kan ak?m?n?n redistrib?syonunun; hava hapsi ise obstr?ktif bron?iyolitin radyolojik yans?mas?d?r (29,30,31,32).


Resim 3

Kronik HP'de fibrozis bulgular? olan d?zensiz lineer opasiteler, bal pete?i akci?er ve traksiyon bron?ektazisi YRBT bulgular?d?r (Resim 4, 5). Bulgular ?st ve orta zonlarda lokalizedir. Subakut evrenin tipik bulgular? olan sentrilob?ler nod?ller ve buzlu cam kronik evrede de g?r?lebilir, bu devam eden antijen temas?n?n g?stergesidir. Amfizem de sigara i?meyen kronik HP'lerin %20'sinde g?r?len bir bulgudur (29,30,31,32).


Resim 4

AYIRICI TANI

Akut HP tan?s? kolayl?kla bir viral infeksiyon, atipik pn?moni veya bron?it d???n?lerek atlanabilir. Respiratuar vir?sler i?in al?nacak nazofarengeal s?r?nt?, bakteriyel serolojik incelemeler ve kan k?lt?rleri tan?da yard?mc? olur. ?zellikle ?ift?ilerde HP ay?r?c? tan?s?nda Organik Toksik Doz Sendromu (OTDS) mutlaka d???n?lmelidir. OTDS ??r?m?? samandan ortaya ??kan bakteriyel ve fungal endotoksinlere maruziyet sonucu meydana gelir. Ba?l?ca bulgular?; ate?, ?ks?r?k ve g???ste bask? hissidir. Solunum fonksiyon testi, dif?zyon kapasitesi ve akci?er grafisi normaldir. Kanda spesifik bir antikora rastlanmaz. Balgam k?lt?r?nde ve akci?er biyopsisinde fungal sporlar saptanabilir. Akci?er biyopsisinde gran?lom g?r?lmez. HP'nin ay?r?c? tan?s?nda akla gelecek hastal?klar Tablo 4'te s?ralanm??t?r (12,26).


Tablo 4

TEDAV?

Tedavide en ?nemli nokta erken tan? ve antijen maruziyetinin en k?sa s?rede kesilmesidir. Antijen temas?n?n kesilmesi ekonomik ve sosyal nedenlerden dolay? her zaman m?mk?n olmamaktad?r. B?yle durumlarda ise hem ev hem de i? ortam?nda ?e?itli ?nlemlerin al?nmas? gerekmektedir (12). Bu ?nlemler Tablo 5'te ?zetlenmi?tir.


Tablo 5

A??r akut HP tedavisinde oral kortikosteroidler ?nerilmektedir. ?nerilen doz akut evrede 1 mg/kg/g?n (40-80 mg/g?n) 2-4 hafta, sonra azalt?larak 10-15 mg/g?n idame tedavisi toplam 4-6 ay; subakut ve kronik olgularda ise daha y?ksek dozlarda uzun s?reli tedavidir. ?nhale kortikosteroidler uzun s?reli sistemik kortikosteroid tedavisinin yan etkilerini azaltmak amac?yla tedaviye eklenebilir. Antihistaminiklerin ve inhale kromolin sodyumun tedavide yeri yoktur. K?sa etkili bronkodilat?rler obstr?ktif komponenti olan ve reversibilitesi pozitif olan olgularda yard?mc? olabilir (26).

Nonselektif fosfodiesteraz inhibit?r? olan pentoksifilinin HP'li olgularda alveoler makrofajlardan sitokin ?retimini (TNF-α, IL-10) azaltt??? saptanm??t?r. TNF-α inhibit?rlerinden olan infliksimab ve etanersept subakut ve kronik formlarda denenebilir ancak bu konu ?zerinde hen?z yeterli bir klinik deneyim yoktur. Di?er kronik fibrozisle giden hastal?klarda oldu?u gibi HP i?in de antifibrotik bir tedavi yoktur, bu olgularda akci?er transplantasyonu d???n?lebilir (33).

Hayvan modelinde uzun s?reli d???k doz makrolid tedavisinin (eritromisin) erken n?trofil g???n? bask?layarak ve adezyon molek?llerinin sal?n?m?n? inhibe ederek HP'yi tedavi etti?i g?zlenmi?tir (34).

Yay?nlad???m?z ?al??mada bir olgu muhabbet ku?u beslemesi sonucu ?? ayd?r olan nefes darl??? ve ?ks?r?k ?ikayetiyle ba?vurmu?tu. Fizik incelemede bibaziler ralleri mevcuttu. Solunum fonksiyon testi normal ancak dif?zyon kapasitesi azalm??t?. Olgunun YRBT'sinde Resim 3A'da g?r?ld??? ?zere bilateral buzlu cam g?r?n?m? ve sentrilob?ler mikronod?lleri mevcuttu. Olgu bronkoskopiyi kabul etmedi?i i?in BAL ve transbron?iyal akci?er biyopsisi al?namad?. Prednizolon 40 mg/g?n tedavisi ile klinik ve radyolojik olarak d?zeldi (Resim 3B). Di?er bir olgumuz ku? besleyen ve ?? y?ld?r nefes darl??? olan ?ks?r?k ?ikayetiyle ba?vuran bir olguydu. Fizik incelemesi ve solunum fonksiyon testi normal, dif?zyon kapasitesi d???kt?. YRBT'sinde bilateral retik?lonod?ler infiltrasyonlar? mevcuttu (Resim 5A,B), BAL lenfositikti. Olgunun semptomlar? antijen maruziyetinin kesilmesiyle iyile?ti (27).


Resim 5

PROGNOZ

HP'nin prognozu antijen tipi ve antijen maruziyet s?resine, inhale edilen antijenin dozuna ve hastal???n klinik formuna g?re de?i?mektedir. Akut formda genellikle prognoz iyidir ve tam remisyon ?o?unlukla g?zlenir. Ku? besleyicisi hastal???nda semptom s?resi alt? haftadan azsa ve antijen maruziyeti kesilirse tam iyile?me her olguda g?zlenir. Kronik HP'de fibrozis geli?mi?se prognoz k?t?d?r ve sa?kal?m? etkileyen en ?nemli fakt?rd?r. ?ift?i akci?erinde uzun s?reli prognoz k?t?d?r. Bunun nedeni tekrarlayan akut epizotlar, bakteriyel ve fungal endotoksinlere maruziyet, hijyenik olmayan ya?am ?artlar?, akar ve toz allerjisi olarak s?ralanabilir. Tekrarlayan antijen maruziyeti ve amfizem geli?mesi prognozu etkileyen fakt?rlerdir. ?ift?i akci?erinde mortalite %9-17 aras?nda de?i?mektedir. Antijen tipi ve antijen temas? d???nda akci?er klerensi, sitokin ve kemokin reg?lasyonundaki genetik farklar, tek n?kleotid polimorfizmleri HP'nin prognozunu etkileyen di?er fakt?rlerdir. HP'li olgularda son d?nem fibrozis ve kor pulmonale geli?mesi halinde hastal?k fatal seyreder (12,26,33).

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Costabel U, Guman J. Less common diseases: hypersensitivity pneumonitis. In: Baugman RP, Du Bois RM, Lynch JP, Wells AU (eds). Diffuse Lung Disease. A Practical Approach. London: Arnold, 2004; 203-12.
  2. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, et al; HP Study Group. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 952-8. Epub 2003 Jul 3. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  3. Bertorelli G, Bocchino V, Oliveri D. Hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir Mon 2000; 14: 120-36.
  4. Cimrin AH, Goksel O, Demirel YS. General aspects of hypersensitivity pneumonitis in Turkey. Tuberk Toraks 2010; 58: 242-51. [?zet] [PDF]
  5. G?ng?r S, Bilgin S, Akbaba B, Yal?insoy M, Akkaya E. Bird fancier's lung disease (report of two cases). Tuberk Toraks 2007; 55: 103-7. [?zet] [PDF]
  6. Morell F, Roger A, Reyes L, Cruz MJ, Murio C, Mu?oz X. Bird fancier's lung: a series of 86 patients. Medicine (Baltimore) 2008; 87: 110-30. [?zet]
  7. Haitjema T, van Velzen Blod H, van den Bosch JM. Extrinsic allergic alveolitis caused by goose feathers in a duvet. Thorax 1992; 42: 990-1. [?zet] [PDF]
  8. Milanowski J, Dutkiewicz J, Potoczna H, Ku_ L, Urbanowicz B. Allergic alveolitis among agricultural workers in eastern Poland: a study of twenty cases. Ann Agric Environ Med 1998; 5: 31-43. [?zet] [PDF]
  9. Moreno-Ancillol A, Dom?nguez-Noche C, Gil-Adrados AC, Cosmes PM. Hypersensitivity pneumonitis due to occupational inhalation of fungi-contaminated corn dust. J Investig Allergol Clin Immunol 2004; 14: 165-7. [?zet]
  10. Selman M, Lacasse Y, Pardo A, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis caused by fungi. Proc Am Thorac Soc 2010; 7: 229-36. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  11. Romeo L, Dalle Molle K, Zanoni G, Peretti A, Marangi G, Conrado LG, et al. Respiratory health effects and immunological response to Thermoactinomyces among sugar cane workers in Nicaragua. Int J Occup Environ Health 2009; 15: 249-54. [?zet]
  12. Kurup VP, Zacharisen MC, Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis. Indian J Chest Dis Allied Sci 2006;48:115-28. [?zet]
  13. Roussel S, Rognon B, Barrera C, Reboux G, Salamin K, Grenouillet F, et al. Immuno-reactive proteins from Mycobacterium immunogenum useful for serodiagnosis of metalworking fluid hypersensitivity pneumonitis. Int J Med Microbiol 2011; 301: 150-6. Epub 2010 Sep 17. [?zet]
  14. Tillie-Leblond I, Grenouillet F, Reboux G, Roussel S, Chouraki B, Lorthois C, et al. Hypersensitivity pneumonitis and metalworking fluids contaminated by mycobacteria. Eur Respir J 2011; 37: 640-7. Epub 2010 Aug 6. [?zet]
  15. Zacharisen MC, Kadambi AR, Schlueter DP, Kurup VP, Shack JB, Fox JL, et al. The spectrum of respiratory disease associated with exposure to metal working fluids. J Occup Environ Med 1998; 40: 640-7. [?zet]
  16. Kane GC, Marx JJ, Prince DS. Hypersensitivity pneumonitis secondary to Klebsiella oxytoca. A new cause of humidifier lung. Chest 1993; 104: 627-9. [?zet] [PDF]
  17. Bernstein DI, Lummus ZL, Santilli G, Siskosky J, Bernstein IL. Machine operator's lung. A hypersensitivity pneumonitis disorder associated with exposure to metalworking fluid aerosols. Chest 1995; 108: 636-41. [?zet]
  18. Yoshikawa S, Tsushima K, Yasuo M, Fujimoto K, Kubo K, Kumagai T, et al. Hypersensitivity pneumonitis caused by Penicillium citrinum, not Enoki spores. Am J Ind Med 2007; 50: 1010-7. [?zet]
  19. Guillot M, Bertoletti L, Deygas N, Raberin H, Faure O, Vergnon JM. Dry sausage mould hypersensitivity pneumonitis: three cases. Rev Mal Respir 2008; 25: 596-600. [?zet]
  20. Marcer G, Franchini M, Gemignani C, Zancanaro A, Semenzato G, Tassinari C, et al. Cheese workers' lung. Allergy 1996; 51: 959-60.
  21. Salvaggio JE. Recent advances in pathogenesis of allergic alveolitis. Clin Exp Allergy 1190; 2: 137-44. [?zet]
  22. Vourlekis JS, Schwarz MI, Cherniack RM, Curran-Everett D, Cool CD, Tuder RM, et al. The effect of pulmonary fibrosis on survival in patients with hypersensitivity pneumonitis. Am J Med 2004; 116: 662-8. [?zet]
  23. Semenzato G, Adami F, Maschio N, Agostini C. Immune mechanisms in interstitial lung diseases. Allergy 2000; 55: 1103-20. [Tam Metin] [PDF]
  24. Cormier Y, Israel-Assayag E. The role of viruses in the pathogenesis of hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pul Med 2000; 6: 420-3. [?zet]
  25. Rose CS. Hypersensitivity pneumonitis. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 1867-84.
  26. Girard M, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10: 99-103. [?zet]
  27. K?peli E, Karnak D, Kayacan O, Beder S. Clues for the differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis as an expectant variant of diffuse parenchymal lung disease. Postgrad Med J 2004; 80: 339-45. [?zet] [PDF]
  28. Wells AU. The clinical utility of bronchoalveolar lavage in diffuse parenchymal lung disease. Eur Respir Rev 2010; 19: 237-41. [?zet]
  29. Lynch DA, Newell JD, Logan PM, King TE Jr, M?ller NL. Can CT distinguish hypersensitivity pneumonitis from idiopathic pulmonary fibrosis? AJR Am J Roentgenol 1995; 165: 807-11. [?zet] [PDF]
  30. Hirschmann JV, Pipavath SN, Godwin JD. Hypersensitivity pneumonitis: a historical, clinical, and radiologic review. Radiographics 2009; 29: 1921-38. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  31. Okuno K, Kobayashi K, Kotani Y, Ohnishi H, Ohbayashi C, Nishimura Y. A case of hard metal lung disease resembling a hypersensitive pneumonia in radiological images. Intern Med 2010; 49: 1185-9. Epub 2010 Jun 15. [?zet]
  32. Matar LD, McAdams HP, Sporn TA. Hypersensitivity pneumonitis. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1061-6. [Tam Metin] [PDF]
  33. Tong Z, Chen B, Dai H, Bauer PC, Guzman J, Costabel U. Extrinsic allergic alveolitis: inhibitory effects of pentoxifylline on cytokine production by alveolar macrophages. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 234-9. [?zet]
  34. Kupeli E, Karnak D, Sak SD, Kayacan O. Hazards of the 'hard cash': Hypersensitivity pneumonitis. Can Respir J 2010; 17: 102-5. [?zet]

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Elif K?PEL?,

Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi Hastanesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

5. Sokak No: 48

Bah?elievler, ANKARA - TURKEY

e-mail: elifkupeli@yahoo.com

Yazd?r