Yazdır

DERLEME
REVIEW

Doi: 10.5578/tt.57350
Tuberk Toraks 2017;65(4):317-326

Gelis Tarihi/Received: 03.01.2017 • Kabul Edilis Tarihi/Accepted: 22.06.2017

Akciğer kanseri ve yoğun bakım: hangi hasta ne kadar?

Fatma YILDIRIM1, Serdar AKPINAR2, Ahmet Selim YURDAKUL3

1 Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Cerrahi Yoğun Bakım ?nitesi, Ankara, T?rkiye

1 Surgical Intensive Care Unit, Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Trainig and Research Hospital, Ankara Turkey

2 Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dahili Yoğun Bakım ?nitesi, Ankara, T?rkiye

2 Internal Medicine Intensive Care Unit, Ankara Diskapı Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

3 G?ğ?s Hastalıkları ve T?berk?loz, Ankara, T?rkiye

3 Chest Diseases and Tuberculosis, Ankara, Turkey

?ZET

Akciğer kanseri ve yoğun bakım: hangi hasta ne kadar?

Akciğer kanseri t?m kanser t?rleri arasında kansere bağlı ?l?mlerin başında gelmektedir. Hastalığın erken tanısı etkin tedavi ve hastalığın y?netimi i?in en ?nemli fakt?rd?r. G?n?m?zde hastalığın tanı, evreleme ve tedavisinde klinik pratikte bir?ok yeni modaliteler kullanılmaktadır. Cerrahi i?in uygun olmayan hastalarda dahi sağkalım s?resi uzamıştır. Bu durum beraberinde gerek hastalığa ve uygulanan tedavilere bağlı gerekse hastaların komorbiditelerine bağlı yoğun bakım ?nitelerine akciğer kanserli hastaların kabul?n?n artmasını getirmiştir. Ancak hangi akciğer kanserli hastanın yoğun tedaviden fayda g?receği ise net değildir. Bu derlemede erken evre ve ileri evre akciğer kanserli hastaların yoğun bakım ?nitesine kabul nedenleri ve mevcut ?alışmalar ışığında prognozları verilerek bu hastaların ne zaman yoğun bakım ?nitesine alınması ve yoğun bakım ?nitesindeki tedavi modaliteleri tartışılmıştır.

Anahtar kelimeler: Akciğer kanseri, yoğun bakım, kemoterapi, girişimsel bronkoskopi

SUMMARY

Lung cancer and intensive care: which patient how long?

Lung cancer still remains the leading cause of cancer death among all the cancer types. Early diagnosis is the most important factor for efficient treatment and disease management. Nowadays, several new methodologies are being used in clinical practise for diagnosis, staging and treatment of disease. Therefore, survival is prolonged even in patients who are not eligible for surgery. This has led to increase in the acceptance of lung cancer patients in intensive care units (ICU) due to? both the disease and the treatments applied and also due to the comorbidity of the patients. However, it is unclear which lung cancer patient will benefit from intensive treatment. In this review, we shared the ICU admission reasons and prognosis of the early stage and advanced stage lung cancer patients and when these patients were referred to ICU and treatment modalities in ICU were discussed.

Key words: Lung cancer, intensive care, chemotherapy, interventional bronchoscopy

Geliş Tarihi/Received: 03.01.2017 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 22.06.2017

GİRİŞ

Akciğer kanseri t?m solid kanserler i?erisinde ???nc? sıklıkta g?r?len kanser olmasına karşın, erkeklerde ve kadınlarda kansere bağlı ?l?mlerin başında gelmektedir (1). Şimdiye kadar akciğer kanserinin prognozunu etkileyen bir?ok fakt?r tanımlanmasına rağmen, hastalığın erken tanısı ve tedavisi prognozun temelini oluşturmaktadır (2-4). Akciğer kanseri tedavisi i?in g?ncel algoritmaların kullanılması, agresif cerrahi y?ntemler, kemoterapi ve radyoterapi modalitelerinin birlikte kullanımıyla cerrahi i?in uygun olmayan hastalarda dahi 5 yıllık sağkalım %16'ya ulaşmıştır (5,6). Bu durum; gerek hastalığın kendine, gerekse radyasyon terapisi, tirozin kinaz inhibit?rleri gibi tedavilerle ilişkili komplikasyonlara ve komorbiditelere bağlı durumların daha sık karşımıza ?ıkmasına neden olmuştur (7,8). Başta akut solunum yetmezliği olmak ?zere bu hasta grubunun yoğun bakım ihtiyacı ve yoğun bakım ?nitelerine (YB?) kabul? artmıştır (9). Ancak YB?'ye hangi akciğer kanserli hastanın alınması gerektiği, hangi hasta grubunun yoğun tedaviden fayda g?receği ve YB?'ye alınan akciğer kanserli hastaların kısa d?nem ve uzun d?nem prognozları ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Bu derlemede YB?'ye alınan akciğer kanserli hastaların prognozu tartışarak bu hastaların hangi durumlarda ve ne zaman YB?'ye alınmasının gerekliliğini, bug?ne kadar yayınlanmış literat?rler eşliğinde incelemeyi ama?ladık.

Akciğer Kanserli Hastaların Yoğun Bakım Prognozunu ?ng?rmek M?mk?n m??

Akciğer kanserli hastaların YB?'ye kabul?n?n en sık nedeni altta yatan maligniteye bağlı akut solunum yetmezliğidir. Akut solunum yetmezliği nedenleri masif malign ef?zyon ve ana hava yollarının obstr?ksiyonu gibi direkt t?m?re bağlı nedenler olabileceği gibi pn?moni, kronik obstr?ktif akciğer hastalığı (KOAH) akut alevlenmesi ve pulmoner emboli de olabilir. Akciğer kanseri hastalarının ileri yaşlı olmaları ve eşlik eden komorbiditeleri g?z?n?ne alındığında ağır sepsis, miyokard infarkt?s?, konjestif kalp yetmezliği gibi kardiyak sebepler ya da akut serebrovask?ler olay, intraserebral kanama ve bilin? durumunda k?t?leşme gibi n?rolojik sorunlar da yoğun bakım ihtiyacına sebep olabilir (10-13).

Yoğun bakım hastalarında akciğer kanseri ???nc? sıklıkta bulunan solid t?m?rd?r ve kansere bağlı YB? yatışlarının %16'sını oluşturmaktadırlar (14,15). YB?'ye yatırılan akciğer kanserli hastaların prognozu ile ilgili ilk ?alışmalarda mortalite %70 ile %85 gibi olduk?a y?ksek oranlarda bildirilirken, son araştırmalar daha iyi oranlar bildirmektedir (16,17). Avrupa ve Kuzey Amerika'da YB?'ye yatırılan, mekanik ventilasyon (MV) uygulanan 100 hastayı i?eren toplam 143 hasta ile yapılan ?alışmada hastane mortalitesi %59 bulunmuştur (11). Adam ve arkadaşları YB?'ye alınan cerrrahi adayı olmayan akciğer kanserli 139 hastalık seride YB? mortalitesini %22 ve hastane mortalitesini %40 olarak belirtmiştir. Bu oranlar YB?'ye kabul edilen genel pop?lasyonla benzer oranlardır (10). YB?'ye kabul edilen akciğer kanseri hastalarının iyileşen sonu?ları ile ilgili tam bir ?ıkarım yapmak zor g?z?kmektedir ancak bu durumun, YB?'ye kabul edilen diğer hastaların prognozunu iyileştirmek i?in yapılan ?abalarla paralellik g?sterdiğini s?ylemek m?mk?nd?r. Bu ?abalar akut solunum yetmezliğindeki hastalarda noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) kullanımındaki artış, akciğer koruyucu MV stratejilerinin kullanımı ve ağır sepsisteki hastaların y?netimindeki gelişmeler sayılabilir. Kanser hastaları ile yapılan NIMV ile ilgili ?ok az sayıdaki ?alışmanın sonucunda kanser hastalarında erken d?nemde NIMV kullanımının gaz değişimini d?zelttiği, dispneyi azalttığı, MV ihtiyacını ve mortaliteyi azalttığı vurgulanmaktadır (18,19). YB?'ye alınan kanser hastalarında gelişebilecek spesifik komplikasyonların farkındalığının artması ve bu hastaların YB?'de yoğun bakım uzmanı, onkolog ve diğer ilgili uzmanlarla bir ekip olarak takip edilmesi de sonu?ları iyileştirmiş g?z?kmektedir.

Akciğer kanseri hastalarının YB? ve hastane sonu?ları iyileşmesine rağmen b?t?n hastalar YB?'de uygulanan agresif tedaviden fayda g?rememektedir. Hasta ve hasta yakınları ?zerindeki duygusal ve fiziksel y?k ile bu hastaların y?ksek YB? maliyetleri de g?z?n?ne alındığında hangi akciğer kanseri hastasının YB?'den fayda g?receğinin ?ng?r?lmesi ?nem arz etmektedir. Bu soruya cevap verebilecek ?alışmaların bir?oğu retrospektif niteliktedir. Akciğer kanserinin t?r?, evresi ve hastaların yaşından ziyade hastaların YB? kabul? ?ncesi performansı, MV uygulanıp uygulanmadığı, ?oklu organ yetmezliği ve eşlik eden hastalıkların ağırlığı prognoz a?ısından belirleyici olmaktadır (10,11,17,20,21). Bu aşamada hastalık ağırlığı i?in YB?'ye kabulde akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirme (APACHE) II ve III ya da basitleştirilmiş akut fizyoloji skoru (SAPS) III yaygın olarak ?alışmalarda ?ncelikle araştırılan skorlamalar olmuştur. B?t?n bu skorlama sistemleri akciğer kanseri hastalarının YB? mortalitesini daha d?ş?k tahmin etmektedir ve akciğer kanseri dahil kanserli hastaların t?m?nde, YB?'deki prognoz tahmininde yetersiz kalmaktadırlar (21).

Mevcut araştırmalarda akciğer kanseri hastalarının YB? prognozunu ?ng?rmede kesin belirte?ler ortaya koyamamaktadır. Ancak YB? prognozunun belirlenmesinde altta yatan hastalığın ?zelliklerinden daha ?ok akut hastalığın ağırlığına ve organ yetmezliğinin ciddiyeti daha ?n plana ?ıkmaktadır.

Hangi Akciğer Kanserli Hastalar Yoğun Bakımdan Fayda G?rmektedir?

Yoğun bakımda akciğer kanseri hastaları ?? şekilde karşımıza ?ıkmaktadır: Birinci grup hastalar bilinen yaygın evre hastalığı olanlar ya da evresi bilinmeksizin YB?'ye kabul edilen hastalar, ikinci grup hastalar postoperatif erken evre hastalar, ???nc? grup hastalar ise palyatif bakım ama?lı YB?'ye kabul edilen hastalardır. YB?'ye yatırılan akciğer kanseri hastalarına ne kadar destek verilmelidir? ?lkemizde gerek hukuki sorumluluklar gerekse sosyal nedenlerle bu konu ile ilgili yeterli ?alışma yoktur. Bu nedenle d?nyadaki uygulamalar ve araştırmalar hakkında bilgi verilecektir.

Yoğun Bakımda İleri Evre Akciğer Kanserli Hastalar

Adam ve arkadaşlarının 96'sı k???k h?creli dışı akciğer kanseri (KHDAK), 18'i k???k h?creli akciğer kanseri (KHAK) ve biri mezotelyoma olmak ?zere toplam 139 hastayı inceledikleri ?alışmada YB? prognozunu ?ng?rmede APACHE III ve SAPS III incelenmiştir. MV uygulanması, kan k?lt?r?nde ?reme olması, vazopres?r kullanımı, y?ksek serum laktat d?zeyi, kardiyak destek uygulanması ve iki u? organ yetmezliğinin olması k?t? prognostik fakt?rler olarak tespit edilmiştir. ?ok değişkenli analiz sonucunda mortaliteyi etkileyen en ?nemli fakt?rler olarak vazopres?r kullanımı ve ikiden fazla organ yetmezliği bulunmuştur (10). Roques ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada yaş ortalaması 65 olan 87 KHDAK ile 18 KHAK toplam 105 hastanın SAPS II ve ardışık organ yetmezliği değerlendirme skoru (SOFA) değerlendirilmiştir. Bu araştırmada evre IIIB-IV hastalar olguların ?oğunluğunu oluşturmaktaydı. MV uygulanması, performans skoru (PS) > 2 olması ve akut solunum yetmezliği k?t? prognostik fakt?rler arasında yer almıştır. Stabil hastalığı olan ve PS ≤ 2 olan hastaların, YB? sonu?larının daha iyi olduğu bildirilmiştir (22). Ancak ileri evre akciğer kanseri hastaları YB?'ye yatırıldığında hastalıkları stabil olmasına rağmen YB? yatışının, trombozis gibi komplikasyonları tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Toffart ve arkadaşları tarafından yapılan ?alışmada PS < 2 ve lojistik organ disfonksiyon (LOD) skoru iyi prognostik belirte?ler olmuştur. YB? yatışının ilk 72 saatinde LOD skorundaki spesifik d?ş?ş k?t? prognozla ilişkili bulunmuştur (23).

İnfeksiyon, konjestif kalp yetmezliği nedeniyle YB?'ye yatırılan ve k?t?leşme nedeni tespit edilemeyen hastaları da i?eren 203 onkolojik hastanın incelendiği ?alışmada MV ihtiyacının artmış mortalite ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bu ?alışmada invaziv aspergillus, vazopres?r kullanımı, MV başlanması, NIMV başarısızlığı mortalite ile ilişkili bulunurken pulmoner ?dem nedeniyle ent?be olan hastalarda prognoz en iyi bulunmuştur (18). Daha geniş 49.373 akciğer kanseri hastasının incelendiği seride MV uygulanması YB? sonucunu belirleyen esas fakt?r olarak tespit edilirken MV uygulanan hastaların ?oğu 6 ay i?inde kaybedilmiştir (24). Yaygın evre hastalığı olan (Evre IIIB, IV) > 65 yaş ?st? hastaların alındığı 1134 hastanın incelendiği ?alışmada sepsis ve 65 yaş ?st? olma mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Aynı ?alışmada YB? taburculuğu ?ncesi bir?ok defa hastane yatışı gereken hastalarda bir yıllık mortalite %90 olmuştur (25). Yatış ?ncesi gram-negatif bakteriyel sepsis 563 hastanın dahil edildiği başka bir ?alışmada mortalite i?in maj?r belirleyici bulunmuştur (26). Chou ve arkadaşlarının ?alışmasında sepsis ilişkili solunum yetmezliği bulunan toplam 70 evre III ve IV KHDAK olgusu değerlendirilmiştir. Hastane mortalitesi %58.6 olan bu ?alışmada, sağkalan hastaların sadece %44.8'i MV'den ayrılabilmiştir. ?len hastaların YB? kabul?nde performans skorlarının ve albumin d?zeylerinin d?ş?k, disemine intravask?ler koag?lasyon sıklığının ve ciddi organ yetmezliğinin daha fazla olduğu, SOFA skorlarının daha y?ksek olduğu tespit edilmiştir. ?oklu değişkenli analiz sonucunda SOFA skoru mortalite i?in bağımsız risk fakt?r? olarak bulunmuştur. Aynı araştırmada ileri evre KHDAK hastalarının YB?'ye kabulde SOFA skorları y?ksek ise palyatif bakıma y?nlendirilmeleri ?nerilmiştir (27). Kim ve arkadaşları hastaların %90'ının MV ihtiyacı olduğu 95 ileri evre hastayı (79 KHDAK, 16 KHAK) inceledikleri ?alışmalarında, PaO2/FİO2 < 150 olmasının YB? mortalitesi i?in bağımsız risk fakt?r? olduğunu belirtirken; ECOG PS < 2 ve vazopres?r kullanımını hastane mortalitesi i?in bağımsız risk fakt?rleri olarak bulmuşlardır. Hastaneden taburcu edilebilen hastaların %52'si (11 hasta) kemoterapi alabilmiştir. YB?'ye kabulde ileri evre akciğer kanseri hastalarının ECOG PS > 2 ise yine palyatif bakım a?ısından değerlendirilmelerini ?nermişlerdir (28). Dahili YB?'ye alınan 76 akciğer kanseri [49 KHDAK (Evre IIIB: 20, Evre IV: 29), 27 KHAK] hastasının incelendiği ?alışmada, hastaların %39.5'i kanser tedavisine bağlı komplikasyonlar, %18.5'i kanser progresyonu, %22'si kanserin ind?klediği rahatsızlık nedeniyle YB?'ye alınmıştır. Hastaların %75'inin MV ihtiyacı olduğu bu ?alışmada hastane mortalitesi %47.4 bulunmuştur. Trombositopeni, vazopres?r kullanımı ve MV ihtiyacı mortalite i?in bağımsız ?? risk fakt?r? olarak bulunmuştur. Bu ?alışmada hastaların %35.5'i hastaneden taburcu olduktan sonra kemoterapi almıştır (29) (Tablo 1).


Tablo 1

Yoğun Bakımda Erken Evre Akciğer Kanseri Hastaları

Erken evre akciğer kanserli hastalar tamamen farklı bir hasta grubu olarak değerlendirilmelidir ve YB?'ye kabulde farklı bir yaklaşıma tabii tutulmalıdır. ??nk? erken evre akciğer kanserli hastaların YB? prognozu, ileri evre akciğer kanserli hastalardan daha iyi olmaktadır. Bu hastalar ?oğunlukla postoperatif komplikasyonlar nedeniyle YB?'ye alınmaktadırlar. Bu noktada operasyon sonrası komplikasyon gelişebilecek hastaların farkında olunması ve erken YB?'ye alınması ?nemlidir. Petrella ve arkadaşlarının cerrahi olarak rezeke edilen hastalarda postoperatif komplikasyonları inceledikleri ?alışmasında hastaların t?m?r histolojisi, patolojik evresi, cinsiyeti, sigara kullanımı, preoperatif albumin, total protein, kreatinin, FEV1, DLCO d?zeyleri değerlendirilmiştir. Beden kitle indeksi (BKİ) i?in sınır değer 25 kg/m2 alınmış ve BKİ > 25 kg/m2 olan hastalarda kreatinin değerlerinin, postoperatif pulmoner komplikasyonların 5.3 kat arttığı ve obez hastaların rezeksiyon sonrası pulmoner komplikasyonlar a?ısından dikkatli takip edilmesi gerektiği vurgulanmıştır (30). Park ve arkadaşları d?ş?k riskle lobektomi yapılan hastaların postoperatif erken d?nemde YB?'ye alınmasının, hastaların erken ve ge? komplikasyonları ile mortalite a?ısından fark yaratıp yaratmadığını incelemişlerdir. Toplam 425 hastayı inceledikleri ?alışmalarında kardiyak komorbiditelerin ve postoperatif beklenen FEV1 d?zeyinin d?ş?k olmasının erken komplikasyonlar a?ısından risk fakt?r? olduğunu ancak lobektomi yapılan d?ş?k riskli hastaların erken d?nemde YB?'de izlenmesinin komplikasyonları ve mortaliteyi azaltmadığını, y?ksek riskli hastaların YB?'ye alınması gerektiğini belirtmişlerdir (31). Okiror ve arkadaşları rezeksiyon yapılan hastalarda acil ve plansız YB? kabul? i?in risk tahmini yapan bir model oluşturmaya ?alışmışlardır. Maj?r rezeksiyon yapılan 425 KHDAK hastası ile yaptıkları ?alışmada hastaların %18'i YB?'ye yatırılmış ve bu hastaların %7'sinde mortalite g?r?lm?şt?r. Solunum fonksiyonları YB? prognozunu etkileyen bir fakt?r olarak bulunmamıştır. Brunelli skorunun (yaş > 65 , ppoFEV1 < %65, ppoDLCO < %50, kardiyak komorbidite ve ağırlaştırılmış skor ile hesaplanan bir skorlamadır) YB? yatışını ?ng?rmede kullanılabileceğini ?nermişlerdir (32). Fernandes ve arkadaşlarının 189 hastayı inceledikleri ?alışmalarında anemi, > 65 yaş ?st? olma, hipoksemi ve KOAH postoperatif komplikasyonlar i?in risk fakt?r? olarak tespit edilmiştir (33). Petrella ve arkadaşları da KHDAK nedeniyle pn?monektomi yapılan, uzun s?re YB?'de kalan hastalarda preoperatif Glasgow Prognostik Skoru (GPS)'nu değerlendirmişlerdir. GPS, albumin ve C-reaktif protein değerlerinin ele alındığı bir skorlamadır. GPS 0-1 olan hastaların YB?'de yatış s?releri GPS 2 olan hastalara g?re anlamlı derecede daha kısa (0.8 g?n vs. 5 g?n, p= 0.004), GPS 2 olan hastaların postoperatif YB? mortalite oranları daha y?ksek bulunmuştur. Pn?monektomi yapılacak KHDAK hastalarında GPS'nin 2 olmasının uzun YB? yatışının ?ng?r?lmesi i?in kullanılabileceği vurgulanmıştır (34) (Tablo 2).


Tablo 2

Akciğer Kanseri Hastalarında Palyatif Bakım Olarak Yoğun Bakım

En son yayınlanan "American College of Chest Physicians" akciğer kanseri tanı ve tedavi rehberinde ileri evre akciğer kanseri hastalarının palyatif bakım ekibine kons?lte edilerek palyatif bakım uygulanması ?nerilmektedir (35). Hangi akciğer kanseri hastasının palyatif bakımdan fayda g?receğini belirlemek i?in ?eşitli ?alışmalar yapılmıştır. İlk olarak ENABLE II ?alışması yapılmıştır. Hastaların yaşam kaliteleri "Center for Epidemiological Studies" Depresyon Skalası (CESDS), Edmonton Semptom Değerlendirme Skalası (ESAS) ve Palyatif Bakım İ?in Kronik Hastalık? Terapisinin Fonksiyonel Değerlendirilmesi (FACITPC) skorları değerlendirilmiştir. Buna rağmen palyatif bakımın YB?'deki kalış s?resini ve acil serviste ge?irilen s?reyi kısaltmadığı g?sterilmiştir (36). Parsons ve arkadaşlarının 1637 kanser hastasını inceledikleri ?alışmalarında deliryum, dispne, ağrı, yorgunluk ve anksiyete gibi ?zellikli durumlar incelenmiş ve opioid y?netimi, steroid, antipsikotikler, danışmanlık gibi tedavi y?ntemlerine a?ıklık getirilmeye ?alışılmıştır. Hastalar MV'nin sonlandırılması, res?sitasyon yapılmaması ve NIMV'nin sonlandırılması konusunda bilgilendirilmiştir. Deliryum değerlendirilirken ESAS ve Memorial Deliryum Değerlendirme Skalası (MDAS) kullanılmıştır. Farmakolojik ve non-farmakolojik girişimlerin hastaların hayat kalitesini d?zelttiği ve duygusal stresi azalttığı bulunmuştur (37).

?zel Durumlarda Akciğer Kanserli Hastaların Yoğun Bakıma Kabul?

Yoğun bakımda KHDAH ve KHAK hastalarıyla ilgili az sayıda ?alışma vardır dahası YB?'ye alınan malign mezotelyoma hastaları hakkında literat?rde veri yoktur. Yoğun bakımda ve kritik hastada beslenme rehberlerde kesin sınırlarıyla tarif edilen ve her ge?en g?n erken d?nemde enteral beslenmenin ?neminin biraz daha ?n plana ?ıktığı kanıt derecesi y?ksek bir durumdur. Ancak akciğer kanserli hastaların YB?'de beslenmesinin, prognoza etkisi yeterince araştırılmış bir konu değildir.

Akciğer Kanserli Hastalarda Yoğun Bakımda Tedavileri Yoğun Bakım Prognozunu İyileştirir mi?

1. Yoğun bakımda ent?be hastalarda girişimsel bronkoskopik işlemler fayda sağlar mı?

Akut solunum yetmezliği nedeniyle YB?'ye alınan kanserli hastalardaki mortalite, solunum yetmezliğine sebep olan altta yatan neden ortadan kalkmadığında artmaktadır (39). Akciğer kanseri nedeniyle YB?'ye alınan ve solunum yetmezliği nedeniyle ent?be edilen hastalarda t?m?r obstr?ksiyonu nedeniyle atelektazi ve postobstr?ktif pn?moni sıklıkla solunum yetmezliğinin mekanizmasını oluşturur. Hayatı tehdit eden obstr?ksiyonlarda hava yolu a?ıklığının Nd-YAG lazer, mekanik debulking ve elektrokoter gibi y?ntemler ile giderilmesi ve hava yolu a?ıklığının stent uygulamaları ile sağlanması palyatif ama?lı hastaların MV'den ayrılmasında kullanılabilir (40). Ancak ciddi solunum yetmezliğinde olan bu hasta grubunda girişimsel işlemler profesyonel merkezlerde dikkatli yapılması gereken uygulamalardır. Bu konuda YB?'de ve MV'ye bağlı hastalarda yapılmış yeterli ?alışma yoktur. Ancak hasta sayısının az olduğu sınırlı sayıdaki ?alışmaların sonucuna g?re hastalar fayda g?rebilir g?z?kmektedir. Verma ve arkadaşları malign ya da benign nedenlerle santral hava yolu obstr?ksiyonu olan 12 hastada bronkoskopik girişimlerin, hastaları MV'den ayırmadaki etkinliğini değerlendirmişlerdir. On iki hastanın 9 (%75)'u ent?be ve radyolojik olarak sekiz hastada atelektazi olan grupta bronkoskopik girişim sonrası atelektazi alanlarında ekspansiyon ve PaO2/FiO2 oranlarında belirgin iyileşme tespit edilmiş ve 9 (%75) hasta ekst?be edilerek YB?'den ?ıkarılmıştır (41). Murgu ve arkadaşları santral hava yolu obstr?ksiyonu nedeniyle ent?be olan cerrahiye uygun olmayan KHDAK hastalarında palyatif ama?lı bronkoskopik girişimleri değerlendirmişlerdir ve 11 (%91) hastada başarılı bir şekilde hava yolu b?t?nl?ğ? sağlanmış ve girişimden hemen sonra hastalar ekst?be edilmiştir. Ekst?be edilen hastalarda medyan sağkalım 313 g?n (6-927 g?n) bulunurken t?m hasta grubunda 228 g?n (6-927 g?n) olarak bildirilmiştir (42).

2. Yoğun bakımda kurtarıcı kemoterap?tik ajanlar prognozu iyileştirebilir mi?

Bahsi ge?en ?alışmaların sonu?larına g?re YB?'ye alınan ileri evre KHDAK hastaları ent?be edilip MV'ye bağlandıklarında mortalite artmaktadır. Bu hastaların d?ş?k performans skorları da g?z?n?ne alındığında sitotoksik kemoterapi vermek g??leşmektedir. Hedefe y?nelik kemoterapi ajanlarının etkinliği sistemik yan etkilerinin az olması ile birlikte g?sterilmiştir. Hematolojik kanseri olan hastalara YB?'de kemoterapi verilmesinin faydaları g?sterilmesine rağmen ileri evre KHDAK hastalarının yoğun bakımda kemoterapi verilmesi ile ilgili bir konsensus yoktur (43). Yoğun bakımda kemoterapi alan 62 hastanın (49 hematolojik kanser, 13 solid t?m?r) incelendiği bir ?alışmada, solunum yetmezliği nedeniyle MV'ye bağlanmanın, kemoterapi sonrası YB? mortalitesini 6.26 kat artırdığı (%95 CI: 1.12-34.95) ve SOFA skorunun ≥ 10 olmasının 9.66 kat (%95 CI: 1.43-65.47) artırdığı belirtilmiştir (44). Bu nedenle YB?'ye alınan ve ent?be edilen akciğer kanseri hastalarında hematolojik kanserlerde olduğu gibi kemoterapi verme kararı kolay olmamaktadır. Bu durum iki ana sebepten kaynaklanmaktadır. İlk olarak akciğer kanseri solid bir t?m?rd?r ve hematolojik malignitelerdeki gibi kemoterapi ajanlarına iyi yanıt vermeyebilir. İkinci olarak MV'deki akciğer kanseri hastalarının PS'leri d?ş?k olabilmektedir. D?ş?k ECOG PS, kemik iliği s?presyonu ve infeksiyon gibi yan etkileri olan sitotoksik ajanlar i?in kontrendikasyon olarak g?r?lmektedir. Yakın zamanda KHDAK hastalarında hedefe y?nelik kemoterapi ajanlarının kullanımı g?ndeme gelmiştir. Ahn ve arkadaşları MV'ye bağlı ?? metastatik adenokarsinomlu hastaya anaplastik lenfoma kinaz (ALK) inhibit?r? olan seritinib verilmesinin ardından ?? hasta da başarılı bir şekilde MV'den ayrılarak ekst?be etmişlerdir (45). Adam ve arkadaşları 2015'te evre IV bilateral akciğer adenokarsinomu olan 25 yaşındaki MV'ye bağlanan kadın bir hastaya ALK mutasyon sonucu beklenirken ikinci jenerasyon tirozin kinaz inhibit?r? başlamıştır. Hastanın takibinde ekstrakorporeal membran oksijenizasyonuna (ECMO) ihtiya? duyulmasına karşın tedavisinde başarılı sonu? alınmıştır (46). Akciğer kanserli hastalarda YB? yatışı s?resince kemoterapi verilmesinin YB? sonu?larına etkisi 20 KHAK hastasında (8 sınırlı evre, 12 yaygın evre) d?zeltilmiş Manchester skoru [0-4] ile değerlendirilmiştir. Manchester skoru KHAK'lı hastaların prognoz tahmininde kullanılan bir skorlamadır. Serum laktat dehidrogenaz, sodyum, alkalen fosfataz ve bikarbonat d?zeyleri ile hastanın Karnofsky performans skalası ve hastalık evresini i?eren bir skorlamadır. Skorlamada alınan puanlar arttık?a prognoz k?t?leşmektedir (45). Ent?be edilen ve kemoterapi verilen 5 hastanın 2'sinde 7 ay s?resince t?m?r n?ks? g?r?lmemiştir. Ayrıca kemoterapi alan hastalarda erken weaning başarısı daha y?ksek bulunmuştur. Kemoterapi verilmeyen hastaların t?m? 40 g?n i?inde kaybedilmiştir. ?eşitli kemoterapi rejimleri kullanıldığı i?in ent?be KHAK hastalarında, en iyi kemoterapi rejiminin hangisi olduğu ile ilgili bir ?ıkarımda bulunulmamıştır. Bu ?alışmanın sonunda YB?'ye kabul sırasında ya da kabulden sonra Manchester skorunun KHAK hastalarında kemoterapi kararında kullanılabileceği belirtilmiştir (47).

Kerrigan ve arkadaşları akut solunum yetmezliği nedeniyle YB?'ye alınan ve daha ?nce tirozin kinaz inhibit?r? almış dokuz hastayı incelemişlerdir. ?? hasta tirozin kinaz inhibit?r? aldıktan sonra başarılı şekilde ekst?be edilirken, bir hastaya trakeostomi uygulanmış, beş hastada ise herhangi bir klinik d?zelme tespit edilmemiştir. Bu ?alışmada YB? mortalitesi %56 bulunmuştur (48).

Sonu? olarak; akciğer kanseri hastalarının ve ?zellikle ileri evre hastaların hastalık seyri ve tedavileri yoğun bakım uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Hasta ve yakınları komplikasyonlar ve tedavi y?netimi hakkında bilgilendirilmelidir. Hala akciğer kanseri hastalarının YB?'ye kabul? ve y?netimi ile ilgili bir konsensus bulunmamaktadır. Akciğer kanserli hastaların YB?'ye kabul kriterleri ile ilgili ve hastaların yaşam kalitelerinin dikkate alındığı prospektif ve geniş serili yeni ?alışmalara ihtiya? vardır.

KAYNAKLAR

  1. Ma J, Ward EM, Smith R, et al. Annual number of lung cancer deaths potentially avertable by screening in the United States. Cancer 2013;119:1381-5.
  2. Szabo E, Mao JT, Lam S, et al. Chemoprevention of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e40S-60S.
  3. Yıldırım F, Yurdakul AS, ?zkaya S, Akdemir ??, ?zt?rk C. Total lesion glycolysis by 18F-FDG PET/CT is independent prognostic factor in patients with advanced non-small cell lung cancer. Clin Respir J 2015 Oct 5. doi: 10.1111/crj.12391.
  4. Zarogoulidis K, Latsios D, Porpodis K, et al. New dilemmas in small-cell lung cancer TNM clinical staging. Onco Targets Ther 2013;6:539-47.
  5. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol 2009;27:1227-3.
  6. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59:225-49.
  7. Barber NA, Ganti AK. Pulmonary toxicities from targeted therapies: a review. Target Oncol 2011;6:235-43.
  8. Crolow C, Samulowski M, Blum T, et al. Frequency of thromboembolic complications in patients with lung cancer. Pneumologie 2013;67:442-7.
  9. Soubani AO, Adam AK. Medical intensive care for lung cancer patients: better than we thought? Future Oncol 2008;4:141-4.
  10. Adam AK, Soubani AO. Outcome and prognostic factors of lung cancer patients admitted to the medical intensive care unit. Eur Respir J 2008;31:47-53.
  11. Soares M, Darmon M, Salluh JI, et al. Prognosis of lung cancer patients with life-threatening complications. Chest 2007;131:840-6.
  12. Reichner CA, Thompson JA, O'Brien S, Kuru T, Anderson ED. Outcome and code status of lung cancer patients admitted to the medical ICU. Chest 2006;30:719-23.
  13. Sharma G, Freeman J, Zhang D, Goodwin JS. Trends in end-of-life ICU use among older adults with advanced lung cancer. Chest 2008;133:72-8.
  14. Griffin JP, Nelson JE, Koch KA, et al. End-of-life care in patients with lung cancer. Chest 2003;123:S312?S331.
  15. Kress JP, Christenson J, Pohlman AS, Linkin DR, Hall JB: Outcomes of critically ill cancer patients in a university hospital setting. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1957-61.
  16. Jennens RR, Rosenthal MA, Mitchell P, Presneill JJ. Outcome of patients admitted to the intensive care unit with newly diagnosed small cell lung cancer. Lung Cancer 2002;38:291-6.
  17. Lin YC, Tsai YH, Huang CC, et al. Outcome of lung cancer patients with acute respiratory failure requiring mechanical ventilation. Respir Med 2004;98:43-51.
  18. Azoulay E, Alberti C, Bornstain C, et al. Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Care Med 2001;29:519?25.
  19. Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P, et al. Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer. Palliat Med 2004;18:602-10.
  20. Christodoulou C, Rizos M, Galani E, Rellos K, Skarlos DV, Michalopoulos A. Performance status (PS): a simple predictor of short-term outcome of cancer patients with solid tumors admitted to the intensive care unit (ICU). Anticancer Res 2007;27:2945-8.
  21. Boussat S, El'rini T, Dubiez A, Depierre A, Barale F, Capellier G. Predictive factors of death in primary lung cancer patients on admission to the intensive care unit. Intensive Care Med 2000;26:1811-6.
  22. Roques S, Parrot A, Lavole A, et al. Six-month prognosis of patients with lung cancer admitted to the intensive care unit. Intensive Care Med 2009;35:2044-50.
  23. Toffart AC, Minet C, Raynard B, et al. Use of intensive care in patients with nonresectable lung cancer. Chest 2011;139:101-8.
  24. Slatore CG, Cecere LM, Letourneau JL, et al. Intensive care unit outcomes among patients with lung cancer in the surveillance, epidemiology, and end results-medicare registry. J Clin Oncol 2012;30:1686-91.
  25. Bonomi MR, Smith CB, Mhango G, et al. Outcomes of elderly patients with stage IIIB-IV non-small cell lung cancer admitted to the intensive care unit. Lung Cancer 2012;77:600-4.
  26. Rosolem MM, Rabello LS, Lisboa T, et al. Critically ill patients with cancer and sepsis: clinical course and prognostic factors. J Crit Care 2012;27:301-7.
  27. Chou KT, Chen CS, Su KC, Hung MH, Hsiao YH, Tseng CM, et al. Hospital outcomes for patients with stage III and IV lung cancer admitted to the intensive care unit for sepsis-related acute respiratory failure. J Palliat Med 2012;15:1234-9.
  28. Kim YJ, Kim MJ, Cho YJ, Park JS, Kim JW, Chang H, et al. Who should be admitted to the intensive care unit? The outcome of intensive care unit admission in stage IIIB-IV lung cancer patients. Med Oncol 2014;31:847.
  29. Andr?jak C, Terzi N, Thielen S, Bergot E, Zalcman G, Charbonneau P, et al. Admission of advanced lung cancer patients to intensive care unit: a retrospective study of 76 patients. BMC Cancer 2011;11:159.
  30. Petrella F, Radice D, Borri A, et al. The impact of preoperative body mass index on respiratory complications after pneumonectomy for non-small-cell lung cancer. Results from a series of 154 consecutive standard pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:738-44.
  31. Park SY, Park IK, Hwang Y, et al. Immediate postoperative care in the general thoracic ward is safe for low-risk patients after lobectomy for lung cancer. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2011;44:229-35.
  32. Okiror L, Patel N, Kho P, et al. Predicting risk of intensive care unit admission after resection for non-small cell lung cancer: a validation study. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;14:31-3.
  33. Fernandes EO, Teixeira C, Silva LC. Thoracic surgery: risk factors for postoperative complications of lung resection. Rev Assoc Med Bras 2011;57:292-8.
  34. Petrella F, Radice D, Casiraghi M, Gasparri R, Borri A, Guarize J, et al. Glasgow prognostic score class 2 predicts prolonged intensive care unit stay in patients undergoing pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2016:S0003-4975(16)30667-1.
  35. Ford DW, Koch KA, Ray DE, Selecky PA. Palliative and end-of-life care in lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5 Suppl):e498S-512S.
  36. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the project enable II randomized controlled trial. JAMA 2009;302:741-9.
  37. Parsons HA, Delgado-Guay MO, El Osta B, et al. Alcoholism screening in Patients with advanced cancer: impact on symptom burden and opioid use. J Palliat Med 2008;11:964-8.
  38. Taccone FS, Artigas AA, Sprung CL, et al. Characteristics and outcomes of cancer patients in European ICUs. Crit Care 2009;13:R15.
  39. Shih CY, Hung MC, Lu HM, Chen L, Huang SJ, Wang JD. Incidence, life expectancy and prognostic factors in cancer patients under prolonged mechanical ventilation: a nationwide analysis of 5,138 cases during 1998-2007. Crit Care 2013;17:R144.
  40. Yurdakul AS. Approach for the interventional bronchoscopic treatment methods applied in tracheobronchial obstruction. Tuberk Toraks 2008;56:236-46.
  41. Verma A, Sim WY, Tai DY, Goh SK, Kor AC, Phua CK, et al. of Bronchoscopy in Prompt Discharge From the Intensive Care Unit. J Bronchology Interv Pulmonol 2016;23:123-30.
  42. Murgu S, Langer S, Colt H. Bronchoscopic intervention obviates the need for continued mechanical ventilation in patients with airway obstruction and respiratory failure from inoperable non-small-cell lung cancer. Respiration 2012;84:55-61.
  43. Moors I, P?ne F, Lengline ?, Benoit D. Urgent chemotherapy in hematological patients in the ICU. Curr Opin Crit Care 2015;21:559-68.
  44. Song JU, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon OJ, Jung CW, et al. Risk factors to predict outcome in critically ill cancer patients receiving chemotherapy in the intensive care unit. Support Care Cancer 2011;19:491-5.
  45. Ahn HK, Jeon K, Yoo H, Han B, Lee SJ, Park H, et al. Successful treatment with crizotinib in mechanically ventilated patients with ALK positive non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2013;8:250-3.
  46. Adam V, Dooms C, Vansteenkiste J. Lung cancer at the intensive care unit: The era of targeted therapy. Lung Cancer 2015;89:218-21.
  47. Cerny T, Blair V, Anderson H, Bramwell V, Thatcher N. Pretreatment prognostic factors and scoring system in 407 small-cell lung cancer patients. Int J Cancer 1987;39:146-9.
  48. Kerrigan K, Shoben A, Otterson G. Treatment of lung cancer patients with actionable mutations in the intensive care unit. Clin Lung Cancer 2016;17:523-7.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. Fatma YILDIRIM

Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Cerrahi Yoğun Bakım ?nitesi,

Ankara - T?rkiye

e-mail: fatma_bodur2000@yahoo.com

Yazdır