Yazdır

DERLEME
REVIEW

Doi: 10.5578/tt.10764
Tuberk Toraks 2016;64(3):230-239

Gelis Tarihi/Received: 24.12.2015 • Kabul Edilis Tarihi/Accepted: 25.02.2016

Noninvaziv mekanik ventilasyon sırasında sedasyon

Fatma YILDIRIM1, İskender KARA2, Ebru ORTA? ERSOY3

1 Gazi ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, T?rkiye

1 Division of Intensive Care, Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey

2 Gazi ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, T?rkiye

2 Division of Intensive Care, Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey

3 Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, İ? Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, T?rkiye?

3 Division of Intensive Care, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey

?ZET

Noninvaziv mekanik ventilasyon sırasında sedasyon

Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV), endotrakeal ent?basyonla ilişkili yan etkileri ve komplikasyonları ?nleyebilen etkin bir? uygulamadır. NIMV'ye hastanın uyumu, NIMV başarısı i?in ?ok ?nemlidir. Ağrı veya rahatsızlık nedeniyle maske intoleransı ya da klostrofobi hastanın işlemi reddetmesine ve NIMV uygulamasının kesilmesine yol a?abilir. Hastaların NIMV'ye adaptasyonunu artıracak t?m fakt?rler g?zden ge?irildikten sonra, NIVM'ye kooperasyonu ve/veya adaptasyonu zayıf olan hastalarda sedasyon uygulanması? başarı oranını artırmaktadır. Pilot ?alışmalar; "bilin?li sedasyon" sağlamak i?in tek bir analjezik ve sedatif ajanın s?rekli inf?zyonunun solunum d?rt?s?, solunum paterni ya da hemodinamiye ?nemli etkileri olmadan hasta konforunu artırdığını, ayrıca sedasyonun yanı sıra NIMV altında gaz değişimini iyileştirdiğini g?stermektedir. NIMV sırasında sedasyon endikasyonlarını belirlemek, bu uygulamadan fayda g?rme olasılığı y?ksek hastaların daha iyi se?iminin yapılması i?in daha geniş ve kontroll? ?alışmalara ihtiya? vardır. Bu derlemede NIMV sırasında sedasyonun endikasyonları, zamanlaması, kullanılacak sedatif ajanlar, sedasyon d?zeyinin? değerlendirilmesi ve takibinin anlatılması ama?lanmıştır.

Anahtar kelimeler: Noinvaziv mekanik ventilasyon, sedasyon

SUMMARY

Sedation during noninvasive mechanical ventilation

Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) is an effective technique that can avert side effects and complications associated with endotracheal intubation. The tolerance of NIMV is crucial for its success. Mask intolerance because of pain or discomfort, or claustrophobia, may lead the patient to refuse ongoing NIMV prompting its discontinuation. After considering all factors known to improve adaptation of the patients to NIMV, the implementation of sedation-based strategy to rescue patients with poor cooperation and/or adaptation to NIMV is remaining attaractive to enlarge its rate of success. Pilot studies suggest that continuous infusion of a single different sedative and analgesic agent titrated to obtain "conscious sedation" may decrease patient discomfort, with no significant effects on respiratory drive, respiratory pattern, or hemodynamic; in addition, gas exchange improve under NIMV plus sedation. Despite these encouraging findings, the level of the evidence in favor of a large application of sedation during NIMV is still limited and further larger and controlled trials are needed to clarify the indications of sedation during NIMV and better select the patients who are mostly likely to benefit from this practice. In this review, indications of sedation during NIMV, the timing, sedative drugs, the level of sedation as well as clinical studies on this subject have been summarized.

Key words: Noninvasive mechanical ventilation, sedation

Geliş Tarihi/Received: 24.12.2015 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 25.02.2016

GİRİŞ

Akut solunum yetmezliğinin tedavisinde noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV)'un kullanımı son yirmi yılda b?y?k bir artış g?stermiştir. ?zellikle kronik obstr?ktif akciğer hastalığı (KOAH)'nın alevlenmesi, kardiyojenik pulmoner ?dem, imm?ns?presif hastalarda pn?moniye bağlı gelişen akut solunum yetmezliklerinde NIMV ilk tercih edilen ventilasyon modalitesi olmuştur. Ayrıca kronik solunum yetmezliği olan hastaları mekanik ventilat?rden ayırmada weaning modeli olarak da kullanılmaktadır. NIMV'nin en ?nemli avantaji endotrakeal ent?basyonun komplikasyonları olmadan hastalara etkin bir şekilde ventilasyon sağlamasıdır. NIMV? başarısı b?y?k oranda hastanın işlem sırasındaki toleransından etkilenmektedir. Hastanın kooperasyonunun d?ş?k olması; solunum kaslarının dinlendirilmesi, alveolar ventilasyonun artırılması ve gaz değişiminin d?zeltilmesi gibi NIMV'nin fizyolojik hedeflerinde başarısızlığa sebep olmaktadır. Klostrofobi nedeniyle maskenin reddedilmesi, istem dışı fazla hava ka?ağının olması ve ventilat?r ile hasta arasındaki senkronizasyonun olmaması NIMV toleransını bozan başlıca etkenlerdir. Hiperkapnik ensefalopati, derin hipoksemi, eşlik eden diğer organ bozuklukları ve hastaların yoğun bakıma alınması ?zellikle bir?ok komorbiditesi olan yaşlı hastalarda NIMV'ye uyumu d?ş?ren diğer fakt?rlerdir (1-5).

Kritik hastalarda NIMV, avantajlarının yanı sıra hastaların sıklıkla rahatsızlık hissinden dolayı işlemi reddetmeleri sonucu y?ksek başarısızlık riski taşımaktadır. Hasta intoleransı nedeniyle NIMV başarısızlık oranı %9 ila %22 arasında belirtilmektedir (6-9). Başarısız NIMV'nin hastane mortalitesi i?in bağımsız risk fakt?r? olduğu g?sterilmiştir. Bu durum ?zellikle endotrakeal ent?basyonun septik komplikasyonlarına yatkın olan imm?ns?presif hastalarda daha da belirgindir. Rahatsızlık hissi nedeniyle NIMV'nin reddedilmesi, NIMV başarısı i?in g??l? bir negatif prediktif fakt?rd?r. Rocco ve arkadaşları akut solunum yetmezliği nedeniyle NIMV yapılan imm?ns?presif hastalarda, hasta rahatsızlığı nedeniyle NIMV başarısızlık oranının %13 olduğunu ve bu durumun %80 mortalite ilişkili olduğunu bildirilmişlerdir (8). NIMV'nin? ent?basyonu engellediği ve NIMV başarısız hastaların olumsuz sonu?ları g?z ?n?ne alındığında, NIMV altındaki hastaların konforunun sağlanması, işlemin başarısını artırmada temel hedeflerden biri olmalıdır.

Şimdiye kadar NIMV başarısını etkileyen fakt?rlerin incelendiği ?alışmalara bakıldığında NIMV sırasında sedasyon g?zardı edilen bir konu olmuştur. Burns ve arkadaşlarının yakın zamanda yaptıkları, akut solunum yetmezliği nedeniyle ent?be edilen hastalarda weaning sırasında NIMV'nin yerini inceledikleri Cochrane derlemesinde, yapılan ?alışmaların sadece birinde NIMV başlamadan ?nce ve başladıktan sonra? bir sedasyon protokol?n?n kullanıldığı belirtilmiştir (10). Sedasyonun NIMV başarısına etkisini değerlendirilen az sayıda ?alışma bulunmaktadır.

Rocker ve arkadaşları tarafından akut solunum yetmezliği olup NIMV ile tedavi edilen hastalarda sedasyon i?in morfin ve midazolamın kullanımının tanımlanmasından bu yana d?ş?k toleransı olan hastalarda sedasyona y?nelik konvansiyonel yaklaşım tartışılmaya başlanmıştır (11). Bazı araştırmacılar sedasyon kullanımının NIMV toleransını ve hasta konforunu artırdığını ?ne s?rmektedir. Yapılan pilot ?alışmalarda NIMV sırasında bir tek sedatif ve analjezik ajanın s?rekli inf?zyonunun titre edilerek "bilin?li sedasyon-uyanık sedasyon" sağlanmasının, solunum d?rt?s?, solunum paterni ve hemodinamik parametreler ?zerinde belirgin değişiklikler yapmadan hasta konforunu artırdığı belirtilmektedir (12,13).

Bu derlemede esas olarak NIMV sırasında sedasyon kullanımı ile ilgili ?alışmalar değerlendirilerek, NIMV i?in optimal sedasyonun ne olması gerektiği, hangi ajanla yapılması gerektiği sorularına cevap bulunmaya ?alışılacaktır.

NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON SIRASINDA SEDASYON NE ZAMAN D?Ş?N?LMELİDİR?

Hastanın toleransını etkileyebilecek t?m fakt?rlerin (maske, ventilat?r ayarlarının d?zenlenmesi, psikolojik destek gibi) değerlendirilmesinden sonra NIMV başarısızlık riski nedeniyle ent?basyon riskinin y?ksek olduğu hastalarda sedasyon NIMV toleransını artırmada kullanılabilir. Rahatsızlık hissi, klostrofobi ve ajitasyon nedeniyle NIMV yapılamayan ve ent?be olabileceği ?ng?r?len hastalarda kısa s?reli uygulanan sedasyon, NIMV'nin başlanmasını ve s?rd?r?lmesini sağlayabilir. Sedasyon hastanın NIMV'ye uyumunun gerekli olduğu ilk saatlerde ve NIMV'nin s?rd?r?lmesi gereken ilerleyen saatlerde d?ş?n?lebilir (11,12).

Sedasyon Hedefi Ne Olmalıdır?

Yoğun bakımda ideal bir sedatif ajan hastaya analjezi ve rahatlık sağlamalı, gece/g?nd?z siklusunu korumalı ve hastanın kooperayonunu engellememelidir. Bu hedefler NIMV sırasında sedasyon uygulanan hastalarda daha da ?nem kazanmaktadır ??nk? akut solunum yetmezliği olup solunum yollarının garanti altında olmadığı bu hasta grubunda sedasyon uygulanırken dikkat edilmesi gereken bir?ok fakt?r bulunmaktadır. Hastanın solunum d?rt?s?n?n baskılanması, dilin geriye d?şerek solunum yolunu tıkaması, ?ks?r?k refleksinin azalması nedeniyle sekresyonların atılamaması, aspirasyon ve hemodinamik instabilite karşılaşılabilecek sorunlardır. Bu nedenle NIMV sırasında sedasyon i?in se?ilecek ajan hastanın anksiyete, ajitasyon ve rahatsızlığını gidermeli ancak bilin? durumunda ve solunum d?rt?s?nde belirgin baskılanma yapmamalıdır. Hastanın sekresyonlarını atmasına engel olmadan, aspirasyon riski yaratmadan NIMV'ye uyumu ve başarıyı artırmalıdır. Hangi ila? kullanılırsa kullanılsın NIMV sırasında hedeflenen sedasyon, NIMV'den kaynaklı rahatsızlığı ortadan kaldıracak d?zeyde, hastanın uyanık ya da kolayca uyandırılabildiği? "bilin?li sedasyon" olmalıdır (14).

Sedasyon D?zeyinin Monitorizasyonu

İnvaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ağrı, stres ve rahatsızlık hissi nedeniyle verilen sedasyon ve analjezinin uygun dozda ve etkinlikte verilip verilmediğinin monitorizasyonu ?nemlidir. Bu ama?la geliştirilen, ge?erlilik ve g?venilirlikleri yoğun bakım hastaları i?in tanımlanmış, hastanın g?r?n?m?n? ve uyarılara cevabını değerlendiren klinik skalaların yanı sıra fizyolojik parametrelerin değerlendirildiği sayısal sedasyon skalaları da kullanılabilmektedir. Klinik skalalardan Ramsay Sedasyon Skalası (RSS), Riker Sedasyon Ajitasyon Skalası (RSAS), Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (RASS) sıklıkla kullanılan skalalardır (Tablo 1). Belirtilen skalaların sedasyon d?zeyinin belirlenmesinde g?venilirlik olarak birbirlerine ?st?nl?kleri yoktur. RSS skalası uygulama kolaylığı nedeniyle ?alışmalarda en sık kullanılan skaladır?(15-18).


Tablo 1

Klinik sedasyon skalaları? derin sedasyon alan hastalarda değerlendirme g??l?ğ? nedeniyle yetersiz kalabilmektedir. Bu hastalarda sedasyon durumlarının değerlendirilmesi i?in? elektroensefalografi ve elektromiyografi parametrelerinin kullanıldığı Bispektral İndeks (BİS) kullanılabilmektedir. BİS değerlendirmesi daha objektif bir y?ntem olmasına ve? BİS değerlendirmeleri ile RASS değerlendirmeleri korele? bulunmuştur. NIMV uygulanan hastalarda "bilin?li sedasyon" hedeflendiğinden BİS kullanımı yerine RASS değerlendirmesi maliyet a?ısından daha uygun olacaktır (19,20). Sedasyonun daha derin yapılması gerekli ise BİS ile hastaların takibi uygundur.

Sedasyon İ?in Kullanılabilecek Ajanlar

NIMV sırasında sedasyon ama?lı herhangi bir ila? ya da ila? grubunun g?venle kullanılabileceğine dair g??l? kanıtlar yoktur. Devlin ve arkadaşlarının 2007 yılında yaptıkları ve klinisyenlerin NIMV sırasında tutum ve alışkanlıklarını araştırdıkları web tabanlı anket ?alışmasında, tek başına benzodiazepinler (%33) ya da tek başına opioidler (%29) en sık kullanılan sedasyon rejimleri olarak belirtilmiştir. Lorazepam (%18), midazolam (%15), morfin (%12), fentanil (%8) diğer kullanılan ajanlarken, propofol i?eren rejimler (%7) ve deksmedetomidin i?eren rejimler ise daha az kullanılan rejimler olarak belirtilmiştir (21). Ancak bu veriler g?ncel yaklaşımları yansıtmayabilir.

NIMV? başarısızlığının patofizyolojisi g?z ?n?ne alındığında sedatif ila? se?iminde ?? ?nemli noktaya dikkat edilmelidir; ?st solunum yolu a?ıklığının korunması, solunumun baskılanmaması ve dispne algısının azaltılması. Farmakolojik a?ıdan bakıldığında opioidler ve benzodiazepinler ?st solunum yollarının ?apını daraltırlar. Benzodiazepinler solunumu baskıladıklarıi?in NIMV yapılan hastalarda dikkatli kullanımalıdır. Midazolam ?zellikle uzun s?re kullanıldığında uzamış sedasyon etkisine neden olabilir. Ayrıca benzodiazepinlerin yağ dokusunda dağılımları fazla olduğu i?in ?zellikle obez hastalarda sedasyon i?in benzodiazepin kullanımında dikkatli olunmalıdır. Bu hastalarda dağılım hacmi daha k???k olan ve aktif metaboliti olmayan orta etkili benzodiazepin olan lorazepamın tercih edilmesi uygun olabilir (22). Propofol doz ve konsantrasyon bağımlı şekilde ?st solunum yollarının kapanabilirliğini artırmaktadır (23).?

Yeni sentetik opioidlerin ?zellikle solunum sistemi ?zerindeki sınırlı yan etki ile birlikte klinik kullanıma sunulması yoğun bakım hastalarında sedo-analjezi kullanımını g?ndeme getirmiştir. Conti ve arkadaşları kontroll? mekanik ventilasyonda takip edilen hastalarda sulfentanil inf?zyonunun solunum fonksiyonlarını baskılamadan ve hemodinamiyi bozmadan etkin bir şekilde ve istenilen d?zeyde sedasyon sağladığını g?stermişlerdir (24). Ancak sulfentanil karaciğerden metabolize olan uzun etkili bir opioiddir. Uzun s?reli inf?zyonu ilacın birikmesine ve hastanın uyanmasında gecikmeye sebep olabilir (25). Cavaliere ve arkadaşları benzer sonu?ları d?ş?k doz remifentanil inf?zyonu ile bildirmişlerdir (26). Remifentanil yeni geliştirilmiş anilidopiperidin grubu bir opioiddir. Farmakodinamik ?zellikleri diğer opioidlere benzerdir ancak farmakokinetik profili farklılık g?sterir.

Remifentanil potent, μ resept?r selektivitesi g?steren, kısa etkili opioiddir. Metabolizması karaciğer ya da renal fonksiyonlardan etkilenmez. Nonspesifik kan ve doku esterazları tarafından metabolize olur.? Eliminasyon s?resi inf?zyon s?resinden bağımsız olarak 10 dakikadan kısadır. Genel anestezi ind?ksiyonunda ve idamesinde kullanılır. Mekanik ventilat?rdeki hastalarda aneljezi ama?lı 3 g?ne kadar kullanılabilmektedir. Yaklaşık bir dakika i?inde hızlıca etkisi ortaya ?ıkar ve istenilen d?zeye ulaşılır. Kolaylıkla titre edilebilmesi, birikme riskinin olmaması ve etkisinin hızlıca ortadan kalkması kullanım kolaylığı sağlamaktadır (27).

Deksmedetomidin NIMV sırasında sedasyon hedeflerini karşılayabilecek bir ajan gibi g?z?kmektedir. Deksmedetomidin "locus ceruleus"daki -2 adrenoresept?rlere agonistik etki yaparak sedasyon ve anksiyolizi belirgin solunum depresyonu yapmadan sağlamaktadır. Ayrıca spinal korddaki resept?rler ?zerinden analjezik etki g?stererek stres cevabını azaltır. Hastalarda ajitasyonlarının ve rahatsızlıklarının azalmasıyla birlikte minimal bir uyaranla uyandırılabilir d?zeyde sedasyon sağlamaktadır. Yan etki olarak başlangı?taki y?kleme dozundan sonra hipertansiyon, hipotansiyon ve bradikardi g?r?lebilmektedir (28,29).

Tablo 2'de kullanılan ila?ların etki mekanizmaları, etki s?releri, yan etkileri g?sterilmiştir. Karaciğer ve b?brek fonksiyonları bozuk olan hastalarda remifentanil ve deksmedetomidin kullanımı daha uygun g?z?kmektedir.


Tablo 2

Sedatif ve Analjezik Ajanların Kullanımı

NIMV sırasında sedasyon kullanımı ile ilgili ilk veriler Rocker ve arkadaşları tarafından akut akciğer hasarı/akut solunum sıkıntısı sendromu (ALI/ARDS) hastalarında NIMV'nin etkinliğini inceledikleri ?alışma ile bildirilmiştir. On hasta ile 12 NIMV epizodunun incelendiği? ?alışmada epizodların dokuzunda morfin tek başına altısında midazolam ile birlikte kullanılmıştır. Hastaların t?m y?z maskesi ile NIMV'ye başarılı bir şekilde uyum g?sterdikleri bildirilmiştir (11). Bir diğer ?n ?alışma da Constantin ve arkadaşları tarafından rahatsızlık hissi nedeniyle NIMV yapmayı reddeden 13 hastada remifentanil ile yapılmıştır. On hipoksemik solunum yetmezlikli ve 3 hiperkapnik solunum yetmezlikli hastada remifentanil sedasyon d?zeyi RSS 2-3 olacak d?zeyde inf?zyon şeklinde titre edilmiştir. Bir saat sonra solunum sayısında ve kan gazlarında d?zelme 9 hastada sağlanabilmiş ve endotrakeal ent?basyondan korunmuştur. D?rt hasta NIMV'nin ilk saatinde ent?be olmuştur. Hastaların 12 (%92.3)'si yoğun bakımdan ?ıkarılmıştır. Ortalama remifentanil dozu 0.1 ? 0.03 ?g/kg/dakika olarak tespit edilmiştir. ?alışmanın sonunda NIMV'yi rahatsızlık hissi nedeniyle tolere edemeyen hastalarda remifentanilin g?venle kullanılabileceği belirtilmiştir (12).

Remifentanilin etkinliği ve g?venilirliği Rocco ve arkadaşları tarafından daha geniş bir hasta grubunda yapılan ?alışmada incelenmiştir. Hipoksemik solunum yetmezliği olan 36 hastanın RSS'si 2-3 olacak şekilde remifentanil inf?zyon dozu titre edilmiştir. NIMV başarısı 22 (%61) hastada elde edilmiş ve bu grupta etkin bir şekilde solunum sayısında d?ş?ş ve PaO2/FiO2 artışı elde edilmiştir. On d?rt (%39) hastada NIMV başarısız olmuş ve hastalar ortalama 2.5 ? 2.3 saat sonra ent?be olmuştur. Mortalite NIMV başarılı olan grupta %14 iken, NIMV başarısız olan grupta %50 oranında anlamlı derecede y?ksek bulunmuştur. Ortalama remifentanil dozu 0.07 ? 0.03 ?g/kg/dakika olarak tespit edilmiştir. Remifentanile dayalı sedasyon protokol?n?n solunum depresyonu ya da hemodinamik instabilite yapmadan NIMV başarısızlığını azalttığı ve toleransı artırdığı bildirilmiştir (30).

Akada ve arkadaşlarının Japonya'da yaptıkları ?alışmada RSS'si 1 ve RSAS'si + 1'in ?zerinde olan ve NIMV'ye kooperasyonu olmayan 10 hastada deksmedetomidin 3 ?g/kg/dakika y?kleme dozunu takiben 0.2-0.7 ?g/kg/dakika inf?zyon dozunda titre edilmiştir. Bir saatin sonunda hastaların sedasyon d?zeyi RSS'si 2-3 ve RSAS'si 0-(-2) arasında olacak şekilde sağlanmıştır. İki hastada morfin ve propofol birlikte kullanılmıştır. T?m hastaların kan gazlarında ve solunum sayısında d?zelme tespit edilmiş, hi?bir hastanın ent?basyon ihtiyacı olmamış ve t?m? yoğun bakımdan ?ıkarılmıştır (31). Bu ?alışmayı takiben Takasaki ve arkadaşları ağır astım atak nedeniyle solunum yetmezliği gelişen iki hastada NIMV (İPAP: 15 cmH2O, EPAP: 4 cmH2O) sırasında deksmedetomidini (3 ?g/kg/dakika y?kleme dozunu takiben 0.2-0.6 ?g/kg/dakika inf?zyon dozu) kullanmışlardır. İki hasta da başarılı bir şekilde NIMV'den ayrılmıştır. Deksmedetomidinin solunum depresyonu yapmadığını ve NIMV'ye uyumu artırdığını belirtmişlerdir (32).

?lkemizden yapılan NIMV sırasında sedasyon ile ilgili ilk randomize kontroll? ?alışmada KOAH alevlenme nedeniyle solunum yetmezliği gelişen 40 hastada randomize olarak deksmedetomidin ve midazolam kullanılmıştır. Sedasyon d?zeyi RSS'si 2-3 ve RASS'si 3-4 BİS > 85 ?zerinde olacak şekilde hastaların 20'sine deksmedetomidin, 20'sine midazolam inf?zyonu verilmiştir. Deksmedetomidin verilen grupta 4. saatten itibaren RSS'sinde belirgin y?kselme, 8. saatten itibaren RSAS'sinde d?ş?ş ve NIMV boyunca BİS'inde y?kseklik tespit edilmiştir. Kan gazlarında ve solunum sayısındaki d?zelme her iki grupta benzer bulunurken, deksmedetomidin grubunda daha az oranda inf?zyon hızında değişiklik yapılmıştır. Bu grupta ?alışma boyunca kalp hızı ve ?alışmanın ilk iki saatinde sistolik ve diastolik kan basın?ları daha d?ş?k seyretmiştir. Midazolam verilen grupta bir hastaya fazla sedasyon verilirken (RSS> 4 ve RSAS< 2), iki hasta inf?zyon artırılmasına rağmen ajitasyon arttığı i?in ?alışmadan ?ıkarılmışlardır. ?alışma boyunca hi?bir hastada y?kleme ve inf?zyonla ilişkili yan etki ile karşılaşılmazken t?m hastalarda NIMV başarılı olmuştur. KOAH alevlenme nedeniyle NIMV yapılan hastalarda ilk 24 saatte deksmedetomidin ve midazolamın g?venle kullanılabileceği belirtilmiştir (33).

Benzer bir randomize kontroll? ?alışmada ajitasyon, klostrofobi ve rahatsızlık hissi nedeniyle NIMV?yi tolere edemeyen, hipoksemik solunum yetmezlikli ve akut kardiyojenik pulmoner ?demde olan 62 hastada deksmedetomidin ve midazolamın etkinliği ve g?venilirliği karşılaştırılmıştır. Bu ?alışmada hastaların 29 (%46.8)'una midazolam, 33 (%53.2)'?ne deksmedetomidin verilmiştir. RSS 2-3 olacak şekilde sedasyon intraven?z inf?zyonla sağlanmıştır. Deksmedetomidin grubunda daha az sayıda hastanın ent?basyon ihtiyacı olmuştur ve endotrakeal ent?basyona kadar ge?en s?re daha uzun bulunmuştur. Her iki grupta da yeterli d?zeyde sedasyon sağlanmasına rağmen deksmedetomidin grubundaki hastalar daha rahat uyandırılabilir olarak değerlendirilmiştir. Oksijenizasyon indekslerinde, pH değerlerinde ve solunum sayılarında her iki grupta da belirgin d?zelme tespit edilmiştir. Deksmedetomidin grubunda daha az NIMV başarısızlığı ile karşılaşılmış (%21.2 vs. %44.8) ve ent?basyona kadar ge?en s?re daha uzun bulunmuştur (27.6 saat vs. 17.8 saat). Ent?basyon nedenlerine bakıldığında deksmedetomidin grubunda hemodinamik instabilite, midazolam grubunda ise sekresyon kontrol?n?n sağlanamaması en sık ent?basyon nedeni olarak belirlenmiştir. Deksmedetomidin grubunda mekanik ventilasyon s?resi, yoğun bakımda kalış s?resi daha kısa tespit edilmiş ve bu hastalara daha kolay weaning yapılmıştır. Hi?bir hastada yan etki nedeniyle sedasyona son verilmezken deksmedetomidin grubunda solunum yolu infeksiyonları ve kusma daha az g?r?l?rken, bradikardi daha fazla oranda (%18.2 vs. %0) g?r?lm?şt?r. ?alışmanın sonunda deksmedetomidinin midazolama benzer sedasyon sağlamakla birlikte bir?ok avantajının olduğu ve NIMV sırasında g?venle kullanılabileceği belirtilmiştir (34).

Deksmedetomidin ile ilgili olumlu ?alışmaların yanı sıra yakın zamanda Devlin ve arkadaşları tarafından yapılan prospektif, ?ift-k?r, randomize kontroll? ?alışmada tam tersi bir sonu? bildirilmiştir. Bu ?alışmada NIMV başlangıcının ilk sekiz saatinde olan hastalar deksmedetomidin (n= 16) ya da plaseboya (n= 17) randomize edilmişlerdir. Sedasyon ajitasyon skalası (SAS) 2-3 olacak şekilde deksmedetomidin 0.2-0.7 ?g/kg/dakika dozlarında ent?basyona ya da NIMV'ye 2 saat ara verilinceye kadar titre edilerek verilmiştir. Deksmedetomidin başlandıktan on beş dakika sonra SAS ≥ 5 olan hastalara tek doz intraven?z (IV) 0.5-1.0 mg midazolam ya da tek doz IV 25-50 ?g fentanil 3 saatte bir yapılmıştır. Deksmedetomidin grubu ile aralıklı midazolam ve fentanil yapılan grup arasında ajitasyonun ?nlenmesi, ağrı ya da deliryumun giderilmesi, ent?basyonun ?nlenmesi ayrıca hemşire, fizyoterapist ve hasta memnuniyeti a?ısından fark olmadığı tespit edilmiştir. Deksmedetomidin grubunda daha fazla oranda derin sedasyonla karşılaşılmıştır. ?alışmanın sonunda NIMV sırasında erken d?nemde rahatsızlık hissi nedeniyle deksmedetomidin başlanmasının NIMV başarısını artırmadığı sonucuna varılmıştır (35).

Hedef kontroll? inf?zyon (target-controlled infusion: TCI) istenilen sedasyon d?zeyine g?re ilacın y?kleme ve inf?zyon dozlarını ayarlayan yeni bir teknolojidir. TCI, farmakokinetik protokol?ne g?re verilen anestezik ajanın dağılımıyla ilişkili olarak kandaki ila? konsantrasyonunu tahmin eden bir bilgisayar sistemine dayanmaktadır. Hastanın klinik cevabına g?re propofol konsantrasyonunun hızlı ve istenen d?zeyde verilmesini sağlar (36).

Clouzea ve arkadaşları tarafından 10 hasta ile yapılan pilot ?alışmada, NIMV'nin ilk seansında hedeflenen propofol d?zeyi 0.4 ?g/mL olarak ayarlanmış ve daha sonra sedasyon d?zeyi "Observer Assessment of Alertness/Sedation Scale (OASS)" 3-4 olacak şekilde 0.2 ?g /mL artırılmıştır. Hastalara toplam 180 saat boyunca ortalama 2 saat olmak ?zere 85 NIMV seansı yapılmış ve hastaların tamamı bu seansları "iyi" ya da "m?kemmel" olarak değerlendirmiştir. Hastaların %98.9?unda sedasyon istenilen d?zeyde olmuştur. ?nemli hemodinamik bozukluk, santral veya obstr?ktif apne ile karşılaşılmamıştır (37). Bu pilot ?alışmaya g?re propofol, NIMV sırasında TCI ile g?venli ve etkin bir şekilde uygulanabilir g?z?kmektedir. Ancak bu ?alışmanın en ?nemli kısıtlılığı propofol?n solunum yetmezliğinin ciddiyetinden ziyade, NIMV'nin rahatsızlık nedeniyle yapılamadığı hastalara uygulanmış olmasıdır. Yukarıda belirtilen b?t?n bu ?alışmaların genel ?zellikleri, sedasyon ile ilgili ?zellikleri ve temel sonu?ları Tablo 3'te ?zetlenmiştir.


Tablo 3

Haloperidol genellikle ent?be hastalarda sedasyon amacıyla kullanılan bir ajan olmasına rağmen NIMV sırasında kullanımı ?nerilmektedir. Ancak bu konuda randomize kontroll? ?alışmalar yoktur. ?lkemizden yapılan Uzun ve arkadaşları NIMV başarısını etkileyen fakt?rleri inceledikleri ?alışmalarında hastaların toleransını artırmak, ajitasyonunu azaltmak, hasta ile makine arasındaki uyumun daha iyi olmasını sağlamak suretiyle sedasyon ama?lı haloperidol kullanmıştır. Haloperidol kullanılan hastaların giriş solunum sayıları ve birinci saatteki solunum sayıları kullanılmayanlara g?re daha y?ksek bulunmuştur. Buna rağmen haloperidol kullanmayanlarda başarı oranı daha y?ksek bulunmuştur ve haloperidol kullanmanın mortaliteye ve yoğun bakım yatış s?resine etkisinin olmadığı belirtilmiştir (38). Haloperidol ayrıca deliryum tedavisinde etkin kullanılan bir ajan olarak NIMV uygulamasını kolaylaştırabilir. Haloperidol kullanımında dikkat edilmesi gereken hususlar mevcuttur. Antipsikotik bir ila? olan haloperidol?n antikolinerjik etkilerine bağlı olarak taşikardi, alfa adrenerjik resept?r blokeri etkilerine bağlı olarak da ortostatik hipotansiyon g?r?lebilir. Ayrıca, torsade de pointes, ventrik?ler fibrilasyon ve ani ?l?me neden olabilir.

Yakın zamanda yapılan 30 ?lkeden 322 yoğun bakım ?nitesi (YB?)'nin dahil edildiği, analjezik ve/veya sedatif ila?ların NIMV başarısızlığına etkisini inceleyen ?ok merkezli, uluslararası, g?zlemsel ?alışmada, toplam 842 hastanın 269 (%32)'ında NIMV başarısızlığı tespit edilmiş. D?zeltilmemiş analize g?re analjezi kullanımının NIMV başarısızlığı ile ilişkili bulunmamış ancak karıştırıcı fakt?rlerin d?zeltilmiş analizinde hem analjezi kullanımının (olasılık oranı 1.8, %95 g?ven aralığı 0.6-5.4), hem de sedasyonun (olasılık oranı 2.8, %95 g?ven aralığı 0.85-9.4) NIMV başarısızlığı ile anlamlı derecede ilişkisi bulunmuştur. Analjezi ve sedasyonun birlikte kullanımının NIMV başarısızlığını daha da artırdığı (olasılık oranı 5.7, %95 g?ven aralığı 1.8-18.4) bulunmuştur. Ayrıca analjezi ile birlikte sedasyon alan hastalarda yoğun bakım yatışının daha uzun olduğu (medyan 7 vs. 5), 28 g?nl?k kaba mortalitenin analjezi ya da sedatif alan hastalarda almayanlara g?re daha y?ksek olduğu (%34 vs. %23, p= 0.014) bulunmuştur. Hastaların %20'sinin analjezi ya da sedatif aldığı bu ?alışmada, NIMV sırasında analjezi ya da sedatif kullanımının bir yararı g?sterilememiştir (39).

NIMV sırasında kullanılan sedatiflerin? hastaların ventilat?r uyumunu artırması, ağrı ve anksiyetelerini azaltması nedeniyle uykuyu olumlu y?nde etkiledikleri d?ş?n?lmektir.? Hastaların az miktarda sedasyon almaları normal uyku paterni uyumaları i?in ?nemli olabilir. Ancak, propofol ve benzodiazepinler total uyku s?resini artırırken aynı zamanda evre N3 uyku ve REM uyku evrelerini azaltmaktadırlar. Deliryum tedavisinde ?ok sık kullanılan ve bir dopamin resept?r antagonisti olan antipsikotik ajan haloperidol?n, total uyku ve evre N3 uyku s?resini artırırken uykuya dalmayı azalttığı da g?sterilmiştir (40,41).

NIMV sırasında kullanılan sedatif ila?ların antidotlarının da bilinmesi ?nemlidir. Sedasyon i?in kullanılan opiyatların etkisini geri ?evirmek i?in nalokson kullanılır. Solunum depresyonu ve hemodinamik bozukluk meydana geldiği zaman 1-2 dakikada bir 0.1-0.2 mg dozunda uygulanabilir. Flumazenil ise benzodiazepinlerin kompetetif? antagonisti olan ila?tır. İstenen etki oluşuncaya kadar 1-2 dakikada bir 0.1-0.2 mg IV olarak uygulanabilir.

Sonu? olarak, g?n?m?zde NIMV uygulaması sırasında hasta uyumu ve konforunu sağlamada sedasyonun ?nemi giderek artmaktadır. Ancak NIMV sırasında sedasyon uygulanırken dikkat edilmesi gereken bazı ?nemli noktalar mevcuttur. NIMV yapılan her hastaya değil sedasyonun gerekli olduğu, NIMV'yi tolere edemeyen, ajite, deliryumdaki ve klostrofobik hastalara sedasyon uygulanması d?ş?n?lmelidir. ?ncelikle kullanılacak sedatif ajanın farmakokinetik ?zellikleri ve yan etkileri iyi bilinmelidir. Uygulanan sedasyonun d?zeyi mutlaka skalalar ile takip edilmelidir.Hastaların solunumunu baskılayacak, uykusunu etkileyecek ila?ların kullanımından ka?ınılmalıdır. Sedasyon uygulanan hastalarda kardiyak ve respiratuar monitorizasyon, ventilat?r ve kan gazı parametrelerinin yakın takibi yapılmalı ve NIMV başarısızlığı durumunda endotrakeal ent?basyonun gecikmeden yapılmasının gerekliliği unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009;374:250-9.
  2. Scala R. Reflections on the use of non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure. Recenti Prog Med 2012;103:584-8.
  3. Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Akoumianaki E, Brochard L. Recent advances in interfaces for non-invasive ventilation: from bench studies to practical issues. Minerva Anestesiol 2012;78:1146-53.
  4. Scala R. Hypercapnic encephalopathy syndrome: a new frontier for non-invasive ventilation? Respir Med 2011;105:1109-17.
  5. Schortgen F, Follin A, Piccari L, Roche-Campo F, Carteaux G, Tailland-Heriche E, et al.? Results of noninvasive ventilation in very old patients. Ann Intensive Care 2012;21:5.
  6. Masip J, P?ez J, Merino M, Parejo S, Vecilla F, Riera C, et al. Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 2003;29:1921-8.
  7. Delclaux C, L'Her E, Alberti C, Mancebo J, Abroug F, Conti G, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. JAMA 2000;8:284:2352-60.
  8. Rocco M, Dell'Utri D, Morelli A, Spadetta G, Conti G, Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocompromised patients: a case-control study. Chest 2004;126:1508-15.
  9. Scala R, Naldi M, Archinucci I, Coniglio G. Non-invasive positive pressure ventilation in acute hypercapnic respiratory failure: clinical experience of a respiratory ward. Monaldi Arch Chest Dis 2004;61:94-101.
  10. Burns KE, Meade MO, Premji A, Adhikari NK. Noninvasive ventilation as a weaning strategy for mechanical ventilation in adults with respiratory failure: a Cochrane systematic review. CMAJ 2014;186:E112-22.
  11. Rocker GM, Mackenzie MG, Williams B, Logan PM. Noninvasive positive pressure ventilation: successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999;115:173-7.
  12. Constantin JM, Schneider E, Cayot-Constantin S, Guerin R, Bannier F, Futier E, et al. Remifentanil-based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Med 2007;33:82-7.
  13. Rocco M, Conti G, Alessandri E, Morelli A, Spadetta G, Laderchi A, et al. Rescue treatment for noninvasive ventilation failure due to interface intolerance with remifentanil analgosedation: a pilot study. Intensive Care Med 2010;36:2060-5.
  14. Hilbert G, Clouzeau B, Nam Bui H, Vargas F. Sedation during non-invasive ventilation. Minerva Anestesiol 2012;78:842-6.
  15. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology 1997;86:836-47.
  16. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. BMJ 1974;2:656-9.
  17. Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999;27:1325-9.
  18. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-44.
  19. Karamchandani K, Rewari V, Trikha A, Batra RK. Bispectral index correlates well with Richmond agitation sedation scale in mechanicallyventilated critically ill patients. J Anesth 2010;24:394-8.
  20. Ersoy EO, ?cal S, ?z A, Topeli A. Bispectral Index correlates with Richmond Agitation Sedation Scale in mechanically ventilated critically ill patients 2012, 9th Congress of Society of Intensive&Critical Care Medicine; 2012; Ankara, Turkey. p38.
  21. Devlin JW, Nava S, Fong JJ, Bahhady I, Hill NS. Survey of sedation practices during noninvasive positive-pressure ventilation to treat acute respiratory failure. Crit Care Med 2007;35:2298-30.
  22. Greenblatt DJ. Clinical pharmacokinetics of oxazepam and lorazepam. Clin Pharmacokinet 1981;6:89.
  23. Eastwood PR, Platt PR, Shepherd K, Maddison K, Hillman DR. Collapsibility of the upper airway at different concentrations of propofol anesthesia. Anesthesiology 2005;103:470-7.
  24. Conti G, Arcangeli A, Antonelli M, Cavaliere F, Costa R, Simeoni F, et al. Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration: a pilot study. Can J Anaesth 2004;51:494-9.
  25. Ethuin F, Boudaoud S, Leblanc I, Troje C, Marie O, Levron JC, et al. Pharmacokinetics of long-term sufentanil infusion for sedation in ICU patients. Intensive Care Med 2003;29:1916-20.
  26. Cavaliere F, Antonelli M, Arcangeli A, Conti G, Costa R, Pennisi MA, et al. A low-dose remifentanil infusion is well tolerated for sedation in mechanically ventilated, critically-ill patients. Can J Anaesth 2002;49:1088-94.
  27. Kuhlen R, Putensen C. Remifentanil for analgesia-based sedation in the intensive care unit. Crit Care 2004;8:13-4.
  28. Carollo DS, Nossaman BD, Ramadhyani U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:457-61.
  29. Bekker A, Sturaitis M, Bloom M, Moric M, Golfinos J, Parker E, et al. The effect of dexmedetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy. Anesth Analg 2008;107:1340-7.
  30. Rocco M, Conti G, Alessandri E, Morelli A, Spadetta G, Laderchi A, et al. Rescue treatment for noninvasive ventilation failure due to interface intolerance with remifentanil analgosedation: a pilot study. Intensive Care Med 2010;36: 2060-5.
  31. Akada S, Takeda S, Yoshida Y, Nakazato K, Mori M, Hongo T, et al. The efficacy of dexmedetomidine in patients with noninvasive ventilation: a preliminary study. Anesth Analg 2008;107:167-70.
  32. Takasaki Y, Kido T, Semba K. Dexmedetomidine facilitates induction of noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in patients with severe asthma. J Anesth 2009;23:147-50.
  33. Senoglu N, Oksuz H, Dogan Z, Yildiz H, Demirkiran H, Ekerbicer H. Sedation during noninvasive mechanical ventilation with dexmedetomidine or midazolam: A randomized, double-blind, prospective study. Curr Ther Res Clin Exp 2010;71:141-53.
  34. Huang Z, Chen YS, Yang ZL, Liu JY. Dexmedetomidine versus midazolam for the sedation of patients with non-invasive ventilation failure. Intern Med 2012;51:2299-305.
  35. Devlin JW, Al-Qadheeb NS, Chi A, Roberts RJ, Qawi I, Garpestad E, et al. Efficacy and safety of early dexmedetomidine during noninvasive ventilation for patients with acute respiratory failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Chest 2014;145:1204-12.
  36. McMurray TJ, Johnston JR, Milligan KR, Grant IS, Mackenzie SJ, Servin F, et al. Propofol sedation using diprifusor target-controlled infusion in adult intensive care unitpatients. Anaesthesia 2004;59:636-41.
  37. Clouzeau B, Bui HN, Vargas F, Grenouillet-Delacre M, Guilhon E, Gruson D, et al. Target-controlled infusion of propofol for sedation in patients with non-invasive ventilation failure due to low tolerance: a preliminary study. Intensive Care Med 2010;36:1675-80.
  38. Uzun K, Duran ?, Teke T. Noninvaziv mekanik ventilasyonun mortaliteye etkisi ve başarıyı etkileyen fakt?rler. Genel Tıp Derg 2011;21:57-63.
  39. Muriel A, Pe?uelas O, Frutos-Vivar F, Arroliga AC, Abraira V, Thille AW, et al. Impact of sedation and analgesia during noninvasive positive pressure ventilation on outcome: a marginal structural model causal analysis. Intensive Care Med 2015;41:1586-600.
  40. Trompeo AC, Vidi Y, Locane MD, Braghiroli A, Mascia L, Bosma K, et al. Sleep disturbances in the critically ill patients: role of delirium and sedative agents. Minerva Anestesiol 2011;77:604-12.
  41. Oto J, Yamamoto K, Koike S, Imanaka H, Nishumura M. Effect of daily sedative interruption on sleep stages of mechanically ventilated patients receiving midasolam by infusion. Anaesth Intensive Care 2011;39:392-400.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. Ebru ORTA? ERSOY

Hacettepe ?niversitesi Tıp Fak?ltesi,

İ? Hastalıkları Anabilim Dalı,

İ? Hastalıkları Yoğun Bakım ?nitesi,

ANKARA - TURKEY

e-mail: ebru.ortac@hacettepe.edu.tr

Yazdır