Yazdır

KLİNİK ?ALIŞMA
RESEARCH ARTICLE

Doi: 10.5578/tt.9324
Tuberk Toraks 2015;63(3):165-169

Geliş Tarihi/Received: 13.08.2014 • Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 19.05.2015

Toplumda gelişen pn?monide kombinasyon ve kinolon tedavisinin karşılaştırılması

?znur KILI? SOYLAR1, Oğuz KILIN?1, H?lya ELLİDOKUZ2


1 Dokuz Eyl?l ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, T?rkiye

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dokuz Eylul University, Izmir, Turkey

2 Dokuz Eyl?l ?niversitesi Tıp Fak?ltesi, Bioistatistik Anabilim Dalı, İzmir, T?rkiye

2 Department of Biostatistics, Faculty of Medicine, Dokuz Eylul University, Izmir, Turkey

?ZET

Toplumda gelişen pn?monide kombinasyon ve kinolon tedavisinin karşılaştırılması

Giriş: ?alışmamızın amacı; hastanemizde tanı alan toplumda gelişen pn?moni tanılı (TGP) ve T?rk Toraks Derneği 2009 Pn?moni Rehberi?ne uygun tedavi verilen hastalarda beta-laktam ve makrolid kombinasyonu ve florokinolon tedavisinin, hastanede kalış s?resi, tedavi maliyeti ve tedavi etkinliği y?n?nden karşılaştırılmasıdır.

Hastalar ve Metod: Dokuz Eyl?l ?niversite Hastanesine (DE?H) başvuran ve TGP tanısı alan hastalar ?alışmaya dahil edilmiştir. Olguların demografik ?zellikleri, tanı anında mevcut semptomları, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları, radyolojik bulguları, CURB-65 ve PSI skorları, verilmiş olan tedaviler ve izlemde tedavi yanıtı, hastanede yatış s?releri, direkt tedavi maliyeti TTD pn?moni veritabanına (TURCAP) kaydedilmiştir. Kayıtları yapılmış olan hastalar "T?rk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pn?moni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu(2009)" g?z ?n?ne alınarak rehbere uyumluluğu a?ısından değerlendirilmiştir. Rehbere uygun tedavi verilen hastalarda kombinasyon tedavisi ve florokinolon tedavisi verilen hastalar yaş, komorbid hastalıklar, PSI ve CURB-65 skorları, hastanede yatış s?releri, tedavi etkinlikleri ve tedavi maliyeti a?ısından karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Bu ?alışmada TGP tanısı alan 156 hasta ?alışmaya alındı. Hastaların %67.3'?ne rehbere uygun tedavi verildiği g?r?ld?. Rehbere uygun tedavi verilen hastaların 85 (%86.7)'ine kombinasyon tedavisi, 13 (%13.3)'?ne florokinolon tedavisi verildiği saptandı. Rehbere uygun kombinasyon tedavisi verilen hastaların 66 (%77.7)'sı tedaviden yanıt aldı, 10 (%11.8)'unda tedavi başarısızlığı ortaya ?ıktı ve 9 (%10.6)'u ?l?mle sonu?landı, florokinolon verilen grupta ise hastaların 11(%84.7)'i tedaviden yanıt aldı, 2 (%15.4)'si tedavi başarısızlığı ile sonu?landı, ?len hasta olmadı.

Sonu?: Rehbere uygun tedavi verilen hastalarda kombinasyon tedavisi ve florokinolon tedavisi verilen hastalar karşılaştırıldığında yaş, komorbid hastalıklar, PSI ve CURB-65 skorları, hastanede yatış s?releri, tedavi etkinliği ve tedavi maliyeti a?ısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. İki grup karşılaştırıldığında mortalite verilerinde fark olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

Anahtar kelimeler: Toplumda gelişen pn?moni, kombinasyon tedavisi, florokinolon tedavisi

SUMMARY

Comparison of the combination and quinolone therapy in community acquired pneumonia

Introduction: Objective of this study is to compare the difference between the length of hospitalisation, cost of treatment and treatment outcome of patients diagnosed with community acquired pneumonia and treated with beta-lactam-macrolide combination or fluoroquinolone monotherapy, according to 2009 Turkish Thoracic Society (TTS) Guide of Diagnosis and Treatment of Community Acquired Pneumonia in Adults (TTSCAPG).

Patients and Methods: Patients diagnosed with community-acquired pneumonia (CAP) between November 2010 and November 2011 in our hospital were included. The data was entered into TTS pneumonia database. Cases were examined for their accordance with TTSCAPG. Clinical outcomes of the patients treated with beta-lactam-macrolide combination or fluoroquinolone, were compared.

Results: One hundred and fifty six patients diagnosed with community-acquired pneumonia were included. 67.3% of the patients were treated according to the guideline. Of the patients treated in accordance with the guideline, 86.7% were treated with beta-lactam-macrolide combination and 13.3% with fluoroquinolone. Of the patients treated with combination therapy, the treatment was effective in 77.7%, ineffective in 11.8% and 10.6% resulted in death; where as the patients treated with fluoroquinolone, the treatment was effective in 84.7%, ineffective in 15.4%, none of them resulted in death.

Conclusion: Cases diagnosed with community-acquired pneumonia and treated according to the TTSCAPG guideline were evaluated for effectiveness of combination therapy versus fluoroquinolone; no statistically difference in terms of age, diseases, length of stay, treatment outcomes, cost of treatment could be established. There was only a numerical difference between mortality outcomes of the two antibiotherapy groups compared, however the statistical difference was not significant.

Key words: Pneumonia, drug therapy, combination, fluoroquinolones

GİRİŞ

Toplumda gelişen pn?moni (TGP), t?m d?nyada hekime başvuruların, tedavi giderlerinin, iş-okul g?n? kayıplarının ve ?l?mlerin ?nemli bir kısmından sorumludur. Avrupa?da yıllık insidans %0.5 - 1.1 olarak bildirilmektedir ve yaşla birlikte artmaktadır (1,2).

G?n?m?zde antibiyotiklerin yaygın kullanılmasına ve etkin bağışıklama politikalarına bağlı olarak infeksiyon hastalıklarından ?l?mler giderek azalmakta iken, TGP halen y?ksek morbidite ve mortalite nedenidir. ?lkemizde alt solunum yolu infeksiyonları, ?l?m nedenleri arasında %4.2 ile beşinci sırada yer almaktadır (3).

Pn?moni olgularında tedaviye gecikmeden başlanması, ?zellikle yaşlı hastalarda prognozu olumlu y?nde etkileyebileceğinden erken ampirik antibiyotik tedavisi başlanması gerekmektedir. Pn?monili bir hastada doğru ampirik antibiyotiğin se?imi ve hastanın hastaneye yatırılmasının gerekip gerekmediği kararının verilmesi i?in olgular gruplara ayrılmaktadır. Gruplamada g?z ?n?ne alınan başlıca ?l??tler; yaş, cinsiyet, eşlik eden başka bir hastalığın varlığı, laboratuvar ve radyolojik bulgular, pn?moninin şiddeti, hastaneye yatırılma gereksinimi ve belirli patojenlere karşı predispozisyon durumudur. T?rk Toraks Derneği'nin Erişkinlerde TGP Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu, bu ?l??tlere g?re TGP hastalarını ?? gruba ayırmaktadır (2). Hastaların yer aldığı her bir grup i?in olası etkenler ve olası klinik seyir g?z ?n?ne alınarak farklı ampirik tedaviler ?nerilmektedir.

Bu ?alışmanın amacı; toplumda gelişen pn?moni tanılı hastalarda T?rk Toraks Derneği 2009 Pn?moni Rehberi?ne uygun tedavi verilen hastalarda kombinasyon tedavisi ve florokinolon tedavisi verilen hastaların hastanede kalış s?resi, tedavi maliyeti ve tedavi etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.

HASTALAR ve METOD

Hastanemize Kasım 2010-Kasım 2011 tarihleri arasında? başvuran,? pn?moni ile uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında, akciğer grafilerinde infiltrasyonların g?zlenmesi ile TGP tanısı almış t?m hastalar ?alışmaya dahil edilmiştir. Tekrarlayan pn?moni, sağlık bakımı ile ilişkili pn?moni, gezici pn?moni, hastanede gelişen pn?moni olasılığı olanlar, bağışıklığı baskılanmış hastada pn?moni grubunda olanlar ?alışma dışı bırakılmıştır.

Hastaların demografik ?zellikleri, tanı anında mevcut semptomları, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları, radyolojik bulguları, CURB-65 ve PSI skorları, verilmiş olan tedaviler ve izlemde tedavi yanıtı, hastanede yatış s?releri, direkt tedavi maliyeti T?rk Toraks Derneği (TTD) Pn?moni Veritabanı (TURCAP)?na kaydedilmiştir. Kayıtları yapılmış olan hastalar klinik, laboratuvar, radyolojik verilerine ve tedavilerine g?re incelenerek T?rk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pn?moni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu (2009) g?z ?n?ne alınarak rehbere uyumluluğu a?ısından değerlendirilmiştir. Hastalara verilen tedaviler; ikinci ve ???nc? kuşak anti-pseudomonal etkinliği olmayan sefalosporin veya beta-laktamaz inhibit?rl? aminopenisilin + makrolid verilen grup (kombinasyon tedavisi), florokinolon tedavisi ile anti-pseudomonal etkinliği olan tedaviler olarak ?? grupta incelenmiştir. TTD rehberinde PSI ve CURB-65 skorlarına g?re belirlenen gruplardaki tedaviler esas alınmış ve bu gruplarda ?nerilen tedaviler dışındaki tedaviler rehbere uyumsuz, ?nerilen tedaviler uygulanan olgular ise rehbere uyumlu olarak değerlendirilmiştir (4,5). Hastaneye yatırılarak parenteral antibiyotik başlanan hastalarda tedavinin orale ge?ilmesi ardışık tedavi olarak ele alınmıştır. Tedavinin başlangıcından 72 saat sonra klinik iyileşme ve laboratuvar bulgularında d?zelme g?r?lmesi tedavi yanıtı alındığı şeklinde değerlendirilmiştir. Tedavinin başlangıcından 72 saat ge?mesine rağmen klinik d?zelme olmaması veya k?t?leşme olması tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmiştir. Rehbere uygun tedavi verilen hastalar kombinasyon ve florokinolon tedavisi alanlar olarak ikiye ayrılmış ve yaş, komorbid hastalıklar, PSI ve CURB-65 skorları, hastanede yatış s?releri, tedavi etkinlikleri ve tedavi maliyeti a?ısından karşılaştırılmıştır. Rehbere uygun olarak kombinasyon ve florokinolon tedavisi verilen hastalar Grup II ve III olarak alınmıştır.

Hastaların TTD pn?moni veritabanından (TURCAP) alınan verileri SPSS 15.0 istatistik programına kaydedilmiştir. İstatistik analizde ki kare, student-t testi, paired t testi, Fisher kesin test, Mann-Whitney testi, logistik regresyon testi kullanılmıştır. Anlamlılık d?zeyi p< 0.05 kabul edilmiştir.

?alışmamız Dokuz Eyl?l ?niversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 13.10.2011 tarih ve 347-GOA protokol numaralı 2011/33-08 karar numarası ile onaylanmıştır.

BULGULAR

Bu ?alışmada TGP tanısı alan 156 hasta ?alışmaya alındı. Hastaların 66 (%42.3)'sı? kadın, 90 (%57.7)'ı erkekti.

Hastaların 105 (%67.3)'inde rehbere uygun tedavi verildiği saptandı.? Pn?moni şiddetine g?re değerlendirildiğinde beş hasta Grup I pn?moni sınıfında olup ayaktan ampisilin tedavisiyle izlendiği g?r?ld?.????

Rehbere uygun tedavi verilen hastalardan yatırılarak izlenenlerin 85 (%86.7)'ine kombinasyon tedavisi, 15 (%13.3)'ine florokinolon tedavisi verildiği g?r?ld?.

Rehbere uygun tedavi verilen hastalarda kombinasyon tedavisi ile florokinolon tedavisi verilen hastalar karşılaştırıldığında yaş, PSI ve CURB-65 skorları, hastanede yatış s?releri ve tedavi maliyeti a?ısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p> 0.05) (Tablo 1).


Tablo 1

Kombinasyon tedavisi verilenlerin 10'u PSI-III, 62'si PSI-IV, 13'? PSI-V; florokinolon tedavisi verilenlerin 3'? PSI-III, 10'u PSI-IV, 2'si PSI-V hasta olup Tablo 2'de g?sterilmiştir.


Tablo 2

Kombinasyon tedavisi verilen hastaların 66 (%77.6)'sı? tedaviden yanıt aldı, 10 (%11.8)'unda tedavi başarısızlığı ortaya ?ıktı ve 9 (%10.6)'u ?l?mle sonu?landı, florokinolon verilen grupta ise hastaların 11 (%73.4)'i tedaviden yanıt aldı, 4 (%26.6)'? tedavi başarısızlığı ile sonu?landı, ?len hasta olmadı (Tablo 3).


Tablo 3

Rehbere uygun tedavi verilen hastaların 9 (%8.6)'u ?l?mle sonu?landı. Daha ayrıntılı bakıldığında bu hastaların 6 (%66.7)'sı kadın, 3 (%33.3)'? erkekti. Yaşları 62 ile 93 arasında olup yaş ortalamaları? 80.6'ydı.? Komorbid hastalıklarına bakıldığında ise 1 (%11.1)'inde KOAH, 2 (%22.2)'sinde akciğer kanseri, 2 (%22.2)'sinde kardiyovask?ler hastalık, 1 (%11.1)'in-de diyabet, 2 (%22.2)'sinde serebrovask?ler hastalık, 2 (%22.2)'sinde kronik b?brek yetmezliği, 2 (%22.2)'sinde solid organ kanseri bulunmaktaydı. PSI skoru ise 92 ile 243 arasında, ortalaması da 139.5'di. Hastanede yatış s?releri 2 ile 13 g?n arasında olup ortalama 7.3 g?nd?. Tedavi maliyetleri 92 TL ile 3814 TL arasında, ortalama 1687.2 TL idi. D?rd? (%44.4) servise, 5 (%55.5)'i yoğun bakıma yatırıldı. Hepsine kombinasyon tedavisi verildiği g?r?ld?. Florokinolon verilenlerden ?l?mle sonu?lanan olmadı.

Kombinasyon tedavisi verilip ?lenler, kombinasyon tedavisi verilip ?lmeyenler ve florokinolon tedavisi verilip ?lmeyenler karşılaştırıldığında? yaşları a?ısından istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p= 0.15). Kombinasyon tedavisi verilip ?lenlerin ortalama PSI skoru 139.5, ?lmeyenlerin ortalama PSI skoru 112, florokinolon verilenlerin ortalama PSI skoru 113 olup, kombinasyon verilip ?len hastaların PSI skorları daha y?ksek saptandı, istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.03). CURB-65 skorlarına bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p= 0.18). Hastanede yatış s?relerine bakıldığında ?len hastaların daha kısa s?re yattığı saptandı, istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p= 0.005). Direkt tedavi maliyetlerine bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p= 0.47).

TARTIŞMA

Rehberlere g?re tedavi uyumunu değerlendiren ?alışmalarda, uyumun %24 ile %84.2 arasında değiştiği g?r?lmektedir (6,7). ?lkemizden Sevin? ve arkadaşları yaptığı ?alışmada, rehberlere uyum oranı %43.8 olarak bulunmuştur (7). Bizim ?alışmamızda ise rehbere uyum %67.3 saptandı.

Rehbere uygun tedavi verilen hastaların 85 (%86.7)'ine? kombinasyon tedavisi, 15 (%13.3)'ine florokinolon tedavisi verildiği saptandı. ?alışmamızın kısıtlılıklarından birisi florokinolon verilen hasta sayısının az olmasıdır bu da ?alışmamızın retrospektif bir ?alışma olmasından kaynaklanmaktadır.

İstatistiksel olarak fark olmasa da florokinolon verilenlerin yaş ortalamalarının d?ş?k olması, PSI skorlarının d?ş?k olması nedeniyle tedavi başlayan hekimlerin pn?moni şiddetinin daha y?ksek olduğunu d?ş?nd?kleri hastalara kombinasyon tedavisi verdikleri d?ş?n?lebilir. Florokinolon verilen hastalarda ?l?m olmaması bunun sonucu olabileceği gibi daha ?nce de bahsettiğimiz ?zere hasta sayısındaki d?ş?kl?k de istatistiksel sonu?ları etkilemiş olabilir.

Querol-Ribelles ve arkadaşlarının yaptıkları ?alışmada, ???nc? kuşak sefalosporin + makrolid verilen grupta hastanede yatış s?resi altı g?n, florokinolon verilen grupta ise beş g?n olarak bulunmuştur (8). ?alışmamızda kombinasyon tedavisi ve florokinolon tedavisi verilenler arasında hastanede yatış s?resi a?ısından istatistiksel fark saptanmamıştır.

Torres ve arkadaşlarının moksifloksasin monoterapisiyle kombinasyon tedavisini karşılaştırdıkları ?alışmada, bizim ?alışmamızda olduğu gibi tedavi başarısı ve mortalite a?ısından fark saptanmamış olup ?alışmalarında hastanede yatan TGP tanılı hastalarda moksifloksasin monoterapisinin etkili ve zararsız olduğunu belirtmişlerdir (9).

On iki bin altı y?z yirmi d?rt hastanın değerlendirildiği 16 ?alışmanın alındığı bir meta-analizde rehberlere uygun tedavi verilen grupta makrolid verilen grupla florokinolon verilen grup karşılaştırılmış, mortalite a?ısından fark bulunmamıştır (10). Kombinasyon grubunda mortalite %5.3, florokinolon verilen grupta mortalite %5.8 saptanmış ve aynı meta-analizde randomize kontroll? ?alışmalar değerlendirildiğinde hastaların daha gen? olduğu ve komorbitelerinin daha az olduğu belirtilmiş, ?alışmamızla benzer şekilde kombinasyon grubu ile florokinolon grubu arasında mortalite a?ısından fark bulunmamıştır.?

?alışmamızda kombinasyon tedavisi verilip ?lenler, kombinasyon tedavisi verilip ?lmeyenler ve florokinolon tedavisi verilip ?lmeyenler karşılaştırıldığında? yaşları a?ısından istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.

?len hastaların PSI skorları daha y?ksek saptanmıştır, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.05). Torres ve arkadaşları yaptığı ?alışmada PSI skoru y?ksek olan ve komorbiditesi fazla olanlarda mortalitenin y?ksek bulunduğu belirtilmiştir (9). PSI skorunun mortaliteyi g?stermede CURB-65 skoruna g?re daha duyarlı ve ?zg?l olduğu belirtilmiştir (11). Benzer olarak bizim ?alışmamızda CURB-65 skorlarına bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.

Hastanede yatış s?relerine bakıldığında ?len hastaların daha kısa s?re yattığı saptanmış, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Direkt tedavi maliyetlerine bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.

Sonu? olarak, rehbere uygun tedavi verilen hastalarda kombinasyon tedavisi ve florokinolon tedavisi verilen hastalar karşılaştırıldığında yaş, komorbid hastalıklar, PSI ve CURB-65 skorları, hastanede yatış s?releri, tedavi etkinliği ve tedavi maliyeti a?ısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.

?IKAR ?ATIŞMASI

Bildirilmemiştir.

KAYNAKLAR

  1. T?rk Toraks Derneği Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pn?moni Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu;? T?rk Toraks Dergisi 2009;1:2.
  2. British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS Guidelines fort he management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56(Suppl 4):IV1-64.
  3. T.C. Sağlık Bakanlığı, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi M?d?rl?ğ?, Başkent ?niversitesi Ulusal Hastalık Y?k? Ve Maliyeti Etkinlik Projesi, 2004.
  4. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.
  5. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-82.
  6. G?kırmak M, Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, K?ksal N, Orhan Z, Hacıevliyagil SS. T?rk Toraks Derneği Pn?moni Rehberi'ne uygun tedavi verilen ve verilmeyen toplum k?kenli pn?monilerde başarı oranları. Tuberk Toraks 2001;49:297-311.
  7. Sevin? B, Akbaba B, Afşar Bilgen B. Toplumda gelişen pn?monili hastalara klinik yaklaşım. İzmir G?ğ?s Hastanesi Dergisi 2009;23;107-16.
  8. Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Querol-Borras JM, Labrador T, Nieto A, Gonz?lez-Granda D, et al. Levofloxacin versus ceftriaxone plus clarithromycin in the treatment of adults with community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Int J Antimicrob Agents 2005;25:75-83.
  9. Torres A, Garau J, Arvis P, Carlet J, Choudhri S, Kureishi A, et al. Moxifloxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: the MOTIV study-a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2008;46:1499-509.
  10. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, Colmers IN, Tjosvold L, Marrie TJ, et al. Macrolide-based regimens and mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012:55:371-80.
  11. Yang Y, Xu F, Shi LY, Diao R, Cheng YS, Chen XY, et al. Efficacy and significance of various scores for pneumonia severity in the management of patients with community-acquired pneumonia in China. Chin Med J (Engl) 2012;125:639-45.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. ?znur Kılı? Soylar

Dokuz Eyl?l ?niversitesi Tıp Fak?ltesi,

G?ğ?s Hastalıkları Anabilim Dalı,

İZMİR - TURKEY

e-mail: oznurklc@yahoo.com

Yazdır