Yazd?r

KL?N?K ?ALI?MA
RESEARCH ARTICLE

Doi: 10.5578/tt.8119
Tuberk Toraks 2015;63(2):102-108

Geli? Tarihi/Received: 08.08.2014 • Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 19.05.2015

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?n?
belirlemede hipofosfateminin yeri

Atilla KARA1, Muhammet Cemal KIZILARSLANO?LU2, Ba?ak BOLAYIR3, Ebru ORTA? ERSOY1, Serpil ?CAL1, Banu ?AKIR4, Sabahat TEZCAN4, Arzu TOPEL?1

1 Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m ?nitesi, Ankara, T?rkiye

1 Medical Intensive Care Unit, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey

2 Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Geriatri Bilim Dal?, Ankara, T?rkiye

2 Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey

3 Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara, T?rkiye

3 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey

4 Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Halk Sa?l??? Anabilim Dal?, Ankara, T?rkiye

4 Department of Public Health, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey

?ZET

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?n? belirlemede hipofosfateminin yeri

Giri?: Hipofosfatemi akut solunum yetmezli?i ve doku hipoksisine neden olabilir. Bu ?al??mada hipofosfateminin ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?n? belirlemeye olan etkisi incelenmi?tir.

Hastalar ve Metod: Hastanemiz ?? Hastal?klar? Yo?un Bak?m ?nitesinde 2005-2010 y?llar? aras?nda invaziv mekanik ventilasyon uygulanan 76 hasta ?zerinde birinci denemede ventilat?rden ayr?lamayan veya ayr?lsa dahi post-ekst?basyon mekanik ventilasyon uygulanan hastalar vaka grubunu (ba?ar?s?z grup), birinci denemede ekst?be olan hastalar kontrol grubunu (ba?ar?l? grup) olu?turacak ?ekilde retrospektif bir kohort i?erisinden yuvaland?r?lm?? olgu-kontrol ?al??ma planlanm??t?r.

Bulgular: T?m kohort i?erisinde yo?un bak?m ?nitesine yat?? g?n?nde hipofosfatemi [Fosfor (P) d?zeyi < 2.5 mg/dL] s?kl??? %23.7 idi. Ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? %71.1 hastada g?zlendi. Yat??ta hipofosfatemi varl???nda ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? i?in risk %88.9 iken, hipofosfatemi yoklu?unda ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? i?in risk %65.5 idi. Buna g?re risk oran? 1.36 (1.06 ? 1.74) idi (p= 0.096). Ba?ar?l? grupta yat?? P de?eri ortalamas? (? SS) 3.6 ? 1.0 mg/dL iken ba?ar?s?z grupta bu de?er 3.2 ? 1.0 mg/dL idi (p= 0.113). Lojistik regresyon analizinde ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? belirleyen d?rt ba??ms?z risk fakt?r? altta yatan kronik akci?er hastal???, yat?? g?n? y?ksek organ yetmezlik skoru (SOFA), ventilat?rden ay?rma g?n?nde y?ksek kan ?re nitrojen de?eri ve yat?? g?n?ndeki P de?eri (her 1 mg/dL P y?ksekli?inde ventilat?rden ayr?lma ba?ar?s?zl??? OR de?eri 0.43 (0.21-0.88) idi.

Sonu?: Sonu? olarak, hipofosfatemi ile ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? aras?nda bir ili?ki saptanm??t?r. Bu ili?kinin yeterli g?ce sahip prospektif kohort ?al??malarla ve m?dahale ara?t?rmalarla desteklenmesi uygundur.

Anahtar kelimeler: Akut solunum yetmezli?i, ekst?basyon, elektrolit, fosfat, fosfor

SUMMARY

Effect of hypophosphatemia on weaning success from mechanical ventilation

Introduction: Hypophosphatemia may cause acute respiratory failure and tissue hypoxia. In this study we investigated the effect of hypophosphatemia on weaning success.

Patients and Methods: A nested case-control study was conducted in a retrospective cohort of 76 patients who received invasive mechanical ventilation in 2005-2010 in the Medical Intensive Care Unit (MICU) of university hospital. Case patients (failure group) were those who could not be weaned in the first trial or who required post-extubation mechanical ventilation after first extubation. Control patients (success group) were successfully extubated in the first weaning attempt.

Results: Frequency of hypophosphatemia (P level < 2.5 mg/dL) at admission was 23.7%. Weaning failure rate was 71.1%. Risk of weaning failure in the presence of hypophosphatemia was 88.9%, whereas risk in the absence of hypophosphatemia was 65.5%, resulting in risk ratio of 1.36 (1.06 ? 1.74) (p= 0.096). Mean (? SD) P levels in the success and failure groups were 3.6 ? 1.0 and 3.2 ? 1.0 mg/dL, respectively (p= 0.113). Logistic regression analysis revealed four independent risk factors which were presence of underlying chronic pulmonary disease, high organ dysfunction score (SOFA) at admission, high blood urea nitrogen at the day of weaning trial and low P level at admission to predict weaning failure. Each 1 mg/dL increment in P level resulted in decreased probability of weaning failure with an OR of 0.43 (0.21-0.88).

Conclusion: In conclusion, a relation between hypophosphatemia and weaning failure was determined which has to be confirmed with prospective cohort and interventional studies with adequate power.

Key words: Acute respiratory failure, extubation, electrolyte, phosphate, phosphorus

G?R??

Fosfor (P) h?cresel d?zeyde enerji ?retimi i?in gerekli ve b?y?k ?neme sahip bir elektrolittir. ?zellikle adenozin trifosfat (ATP) ?retimi i?in gereklidir. Eksikli?inde bir?ok vital organda olumsuz etkilere neden olur. Bunlar?n ba??nda kardiyovask?ler sistem ve solunum sistemi gelir. Kardiyovask?ler sistemde miyokard disfonksiyonu, kalp debisinde azalma ve ciddi aritmiler g?r?lebilir iken, solunum sisteminde diyafram ba?ta olmak ?zere solunum kaslar? ve n?rom?sk?ler sistemde olumsuz etkileri nedeniyle solunum yetmezli?ine neden olabilir (1,2). Hipofosfate-minin temel nedenleri serumdan h?cre i?ine P ge?i?i, P'nin idrardan fazla at?l?m?, barsaktan emilim azalmas? veya oral al?m azl???d?r. Respiratuar alkaloz, hipofosfateminin en s?k nedeni oldu?undan, ?ncelikle bu durum ekarte edilmelidir (3).

Mekanik ventilasyon solunum yetmezli?i tedavisi s?ras?nda, medikal tedavi ve oksijen uygulamalar?n?n yetersiz oldu?u durumlarda uygulanan yapay solunum destek tedavisidir. Yo?un bak?m ?nitelerinde en s?k uygulanan organ destek tedavisidir. Hastalar?n ventilat?rden ayr?lmas? en az mekanik ventilasyon uygulanmas? kadar ?nemli ve zordur. Yap?lan ?al??malarda ventilat?rden ay?rma d?neminin toplam mekanik ventilasyon s?resinin nerede ise yar?s? kadar bir s?reyi ald??? g?sterilmi?tir. Genel olarak ventilat?rde izlenen hastalar?n %26-61'i ventilat?rden ayr?ld?ktan hemen sonra tekrar mekanik ventilat?re ba?lanma gereksinimi g?stermektedirler. Ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? ?zellikle kronik obstr?ktif akci?er hastal??? ve n?rolojik hastal?klar? olan hastalar i?in ?nemli bir sorundur (4).

Mekanik ventilasyon s?resinin uzamas? ?zellikle ventilat?r ili?kili pn?moni ba?ta olmak ?zere pek ?ok komplikasyonu ortaya ??kar?r (5,6,7,8,9). Bu nedenle m?mk?n olan en k?sa zamanda hastan?n ventilat?rden ayr?lmas? gereklidir. Bunun i?in bir?ok parametre geli?tirilmi?tir (10). Ancak yine de ventilat?rden ay?rma i?in yeni parametrelere, ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???n? belirlemede yard?mc? olacak predikt?rlere ihtiya? vard?r. Bu predikt?rlerin tespit edilmesi uzun vadede ?nlemlerin al?nmas?na, yeni prospektif ?al??malar d?zenlenmesine yol a?abilir. Hipofosfateminin ventilat?rden ay?rmay? g??le?tirdi?ine dair literat?rde kapsaml? veri bulunmamaktad?r. Bu ?al??mada hipofosfateminin ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?n? belirlemeye olan etkisi incelenmi?tir.

HASTALAR ve METOD

Veriler ve Ara?t?rman?n Yap?l???

Ara?t?rma Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Eri?kin Hastanesi, ?? Hastal?klar? Yo?un Bak?m ?nitesi'nde yap?lm??t?r ve yuvaland?r?lm?? vaka-kontrol ?al??mas? olarak planlanm??t?r. 2005-2010 y?llar? aras?nda mekanik ventilasyon uygulanm?? bir kohort i?erisinden (retrospektif kohort) ventilat?rden birinci denemede ayr?lamayan hastalar vakalar olarak se?ilmi?, ayn? kohort i?erisinde ventilat?rden birinci denemede ayr?labilen hastalar kontrol grubunu olu?turmu?tur. ?nitede ent?basyon ile mekanik ventilasyon uygulanan hastalar ara?t?rman?n evrenini olu?turmaktad?r. Olas? eksik dosya veya eksik bilgiler nedeniyle bu hastalardan 2005-2010 y?llar? aras?nda yatan hastalar?n t?m?ne ula??lmas? hedeflenmi?tir. Yat??ta P de?eri > 5.5 mg/dL, ventilat?rden ay?rma g?n?nde P de?eri > 4.5 mg/dL olan veya diyaliz tedavisi alan hastalar ara?t?rmaya dahil edilmemi?tir.

?nitenin veritaban?nda 2005-2010 y?llar? aras?nda toplam 414 hastan?n ent?basyon ile mekanik ventilasyon tedavisi ald??? saptanm??t?r. Ancak dosya eksikli?i (dosyan?n bulunamamas?), dosyada veri eksikli?i, hastalar?n ?al??man?n d??lama kriterlerine sahip olmalar? gibi nedenlerle 76 hasta ara?t?rmaya kat?lm??t?r. Bu nedenle kat?lma oran? %18'dir. Ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???; ventilat?rden birinci denemede ayr?lamama veya ayr?ld?ktan sonra mekanik ventilasyon ihtiyac? g?sterme olarak tan?mlanm??t?r (10).

Hastalar?n verileri topland?ktan sonra demografik verileri [ya?, cinsiyet, v?cut a??rl???, boy, beden k?tle indeksi (BK?)], akut fizyoloji, ya? ve kronik sa?l?k durumu skoru (APACHE II), organ yetmezlik skoru (SOFA), yat??ta ve ventilat?rden ay?rma g?nlerindeki fosfor (P) potasyum (K), kalsiyum (Ca), iyonize kalsiyum (iCa), alb?min, prealb?min, kan ?re azot de?eri (BUN), kreatinin, arteryal kan pH, PaCO2, HCO3, laktat de?erleri yat?? nedeni, komorbiditeleri, yo?un bak?m ve hastanede yat?? s?releri ile mekanik ventilasyon s?resi kaydedilmi?tir. Hastalar?n yat??ta ?l??len fosfor de?eri (P1), yat?? ile ventilat?rden ay?rma g?n? aras?ndaki en d???k fosfor de?eri (Pmin) ve ventilat?rden ay?rma g?n?nde ?l??len fosfor d?zeyleri (P2) ?eklinde tan?mlanm??t?r. Yat??ta ?l??len organ yetmezlik skoru (SOFA 1), ventilat?rden ay?rma g?n? organ yetmezlik skoru (SOFA 2) olarak tan?mlanm??t?r. Ayr?ca hastalar?n BK?, maln?trisyon d?zeyi, beslenme tedavisi kay?t edildi. Yat?? g?n? maln?trisyon d?zeyi (maln?trisyon 1), ventilat?rden ay?rma g?n? maln?trisyon d?zeyi (maln?trisyon 2) olarak tan?mlanm??t?r. Yat??ta beslenme deste?i alanlar (beslenme tedavisi 1), ventilat?rden ay?rma g?n?nde beslenme deste?i alanlar (beslenme tedavisi 2) ?eklinde tan?mlanm??t?r. Yat??ta fosfor tedavisi alanlar (P tedavisi 1), ventilat?rden ay?rma g?n? fosfor tedavisi alanlar (P tedavisi 2) olarak tan?mlanm??t?r.

?statistiksel Y?ntem

S?rekli de?i?kenler i?in vaka ve kontrol gruplar? aras?ndaki kar??la?t?rmada t-testi; kategorik de?i?kenler i?in "Chi-square" ve "Fischer's exact" testleri kullan?lm??t?r. Yat?? g?n? ?l??len, ventilat?rden ay?rma g?n? ?l??len ve yat?? ile ventilat?rden ay?rma g?nleri ?l??len en d???k P de?erleri aras?ndaki fark? test etmek i?in "paired samples" t-testi kullan?lm??t?r. Gruplar aras? P d???kl?k insidans h?zlar?, r?latif risk (RR) ve %95 g?ven aral?klar? (CI) hesaplanm??t?r. Ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???n? belirleyen ba??ms?z de?i?kenlerin tespit edilmesi i?in ?oklu de?i?kenli analiz olarak lojistik regresyon analizi ("backward elimination" metodu) kullan?lm??t?r. ?kili analizlerde p de?eri < 0.10 olan de?erler ve yat??taki P de?eri (P 1) modele al?nm??t?r. Lojistik regresyon analizinde her de?i?ken i?in tahmini r?latif risk (OR) ve CI hesaplanm??t?r. Alfa de?eri 0.05 kabul edilmi?tir. ?statistiksel hesaplamalarda SPSS 15.0 versiyonu ve Open Epi programlar? kullan?lm??t?r.

BULGULAR

?al??maya al?nan 76 hastan?n 40 (%52.6)'? kad?n, 36 (%47.4)'s? erkek idi. Hastalar?n ya?, a??rl?k, boy, BK?,? mekanik ventilat?r s?resi, hastanede ve yo?un bak?m ?nitesinde yat?? s?releri, yat?? nedenleri, komorbiditeleri, hastal?k ?iddeti skorlar?, P1, P2 de?erleri, P tedavisi 1, P tedavisi 2, maln?trisyon 1, maln?trisyon 2 de?erleri, beslenme tedavisi 1, beslenme tedavisi 2, yo?un bak?m ?l?m, hastanede ?l?m toplam olarak ve ventilat?rden ba?ar? ile ayr?labilen ve ventilat?rden ayr?lmada ba?ar?s?z olan gruplar kar??la?t?r?lmal? olarak Tablo 1'de sunulmaktad?r. En s?k g?r?len yat?? nedeni tip 2 solunum yetmezli?i olup, bunu tip 1 solunum yetmezli?i ve sepsis takip etmektedir. Ayr?ca en s?k g?r?len komorbidite kronik akci?er hastal???d?r. Bunu hipertansiyon, koroner arter hastal???, diabetes mellitus ve kronik kalp hastal??? takip etmektedir.


Tablo 1

Hastalar?n 18 (%23.7)'inde yat??ta ?l??len fosfor de?erleri (P1) 2.5 mg/dL'den d???kt?r. Hastalar?n hi?birinde fosfor de?erleri < 1 mg/dL de?ildir. Ventilat?rden ay?rma g?n?nde hastalar?n 19 (%25)'unda ?l??len fosfor de?erleri (P2) 2.5 mg/dL'den d???kt?r. Hastalar?n hi?birinde fosfor de?erleri < 1 mg/dL de?ildir. Yat?? ile ventilat?rden ay?rma aras?nda ge?en s?rede hastalar?n 56 (%73.7)'s?nda fosfor de?eri (Pmin) 2.5 mg/dL'den d???k tespit edilmi?tir. Hastalar?n 4 (%5.3)'?nde Pmin de?eri < 1 mg/dL saptanm??t?r. P1 ile P2, P1 ile Pmin ve Pmin ile P2 aras?ndaki farklar "paired samples t-test" y?ntemi ile istatistiksel olarak anlaml? bulunmu?tur (s?ras?yla p= 0.036; p< 0.001; p= 0.051).

Hastalar?n 12 (%15.8)'si yo?un bak?mda ?lm??, 5'i ise yo?un bak?mdan ??kt?ktan sonra hastanede ?lm??t?r. Toplam hastanede ?l?m s?kl??? %22.4't?r. Hastalar?n yat??taki BK? de?erleri ve ?l??len prealb?min de?erinin < 20 mg/dL olmas? kriterleri g?z ?n?ne al?narak yat??ta maln?trisyon s?kl??? 71 hastada 16 (%22.5) idi. Bu s?kl?k ventilat?rden ay?rma g?n?nde 76 hastada 36 (%48) idi. Yat??ta hastalar?n 8 (%10.5)'i beslenme deste?i al?yordu. Bunlar?n 2'si oral, 4'? enteral, 2'si parenteral destekti. Ventilat?rden ay?rma g?n?nde ise hastalar?n 63 (%82.9)'? beslenme deste?i al?yordu. Bunlar?n 58 (%76.4)'i enteral, 5 (%6.6)'i parenteral destek idi. Yat??ta hastalar?n 2 (%2.6)'si fosfor tedavisi al?rken, ventilat?rden ay?rma g?n?nde 22 (%28.9)'si fosfor tedavisi al?yordu.

Hastalar?n 36 (%47.4)'s? birinci denemede ventilat?rden ayr?l?p ekst?be edildi. Ancak 14'? ekst?basyon sonras? invaziv mekanik ventilasyon deste?i ihtiyac? duydu. Toplam ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? 54 (%71.1) hastada g?zlendi. Hastalar?n 11'i ?l?m veya devam eden n?rolojik veya solunum yetmezli?i nedenleriyle ventilat?rden hi? ayr?lamad?. Yirmi dokuz hasta i?erisinden 16's? ikinci, 7'si ???nc?, 2'si d?rd?nc?, 2'si be?inci, 1'i alt?nc? ve 1'i yedinci denemelerden sonra ventilat?rden ayr?labildi. Gruplar aras?nda v?cut a??rl??? ve boy farkl? de?ildir. Ancak BK? ba?ar?s?z grupta biraz daha fazla idi (p= 0.061). Ventilat?rden ba?ar? ile ayr?lan hastalarda kad?n/erkek oran? 11/11 idi. Ventilat?rden ba?ar? ile ayr?lamayan hastalarda kad?n erkek oran? 29/25 idi. Ki-kare testi ile aradaki fark istatistiksel olarak anlaml? de?il idi (p= 0.968).

?ntoksikasyon yat?? tan?s? ba?ar?l? grupta daha fazla idi (0.011). Kronik akci?er hastal??? komorbiditesi de ba?ar?s?z grupta daha fazla idi (p= 0.018). Ba?ar?s?z grupta yat?? g?n?ndeki SOFA skoru ba?ar?l? gruba g?re anlaml? olarak y?ksek idi (Tablo 1).

P1 de?eri ba?ar?s?z grupta daha d???k olmas?na ra?men p de?eri 0.113't?r. Pmin ve P2 de?erlerinde gruplar aras? fark bulunamam??t?r. Ba?ar?s?z grupta ba?ar?l? gruba g?re ventilat?rden ay?rma g?n?nde beslenme tedavisi daha s?k uygulanm??t?r (p= 0.002). Ba?ar?s?z gruptaki hastalar?n ba?ar?l? gruba g?re yo?un bak?m, hastane yat?? s?releri ve mekanik ventilasyon s?releri daha uzundur. Her iki grupta yo?un bak?m ve hastane ?l?m h?zlar? aras?nda anlaml? bir fark yoktur.

Ventilat?rden ba?ar? ile ayr?lan ve ayr?lmada ba?ar?s?z olunan hastalar?n yat??ta ve ventilat?rden ay?rma g?nlerindeki baz? elektrolit, alb?min ve prealb?min de?erleri, b?brek fonksiyon testleri ve arter kan gaz? de?erleri Tablo 2'de sunulmaktad?r. Ba?ar?s?z grupta ba?ar?l? gruba g?re yat?? g?n? PaCO2 ve HCO3 de?erleri, ventilat?rden ay?rma g?n? ise BUN ve kreatinin de?erleri daha y?ksekti.


Tablo 2

?kili analizlerde ventilat?rden ay?rma ba?ar? veya ba?ar?s?zl??? ile p< 0.10 d?zeyinde ili?kili ??kan de?i?kenler ve yat?? P de?i?keni lojistik regresyon modeline al?nm??t?r (Tablo 3). Yat?? tan?s? olarak intoksikasyon olmas? say? azl??? ve modelde OR hesaplan?lamamas?, ventilat?rden ay?rma d?nemindeki kreatinin de?i?keninin SOFA 2'de de yer almas? nedenleriyle ya?, BK?, altta yatan kronik akci?er hastal???, APACHE II skoru, SOFA 1 ve SOFA 2 skoru, PaCO2, HCO3, BUN, mekanik ventilasyon s?resi, beslenme tedavisi 2 ve P1 de?i?kenleri modele al?nm??t?r. Buna g?re altta yatan kronik akci?er hastal???, yat?? g?n? y?ksek SOFA skoru, ventilat?rden ay?rma g?n? y?ksek BUN de?eri ve yat?? g?n? d???k P de?eri ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???n? belirleyen ba??ms?z fakt?rlerdir. P de?erinde her 1 mg/dL art?? i?in ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? OR 0.43 (0.21-0.88)'dir. Hipofosfateminin ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???n? belirlemek ?zere yap?lan ?al??man?n g?c? oranlar aras? farka g?re %30.5; ortalamalar aras? farka g?re %35.3 olarak bulunmu?tur. Di?er bir de?i?le hipofosfatemi ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???n?n yakla??k %30'unu a??klamaktad?r.


Tablo 3

TARTI?MA

Bu ?al??mada iki de?i?kenli analizde yat?? g?n? d???k P d?zeyi ile ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? aras?nda ili?ki net olarak g?sterilememi?tir. Bunun temel nedeni yeterli ?rnek b?y?kl???ne ula??lamam?? olmas?d?r. Yani ?al??man?n Tip II hatas? y?ksektir ve ?al??ma g?c? d???k bulunmu?tur. Ancak lojistik regresyon analizinde yat??ta P de?erinin d???k olmas? ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???n? belirlemede yat??ta SOFA skoru, altta yatan kronik akci?er hastal??? ve ventilat?rden ay?rma g?n?nde y?ksek BUN de?eri ile birlikte ba??ms?z bir risk fakt?r? olarak bulunmu?tur.

Ventilat?rden ay?rma g?n? ?l??len ve yat??tan ventilat?rden ay?rma g?n?ne kadar ki s?re i?inde ?l??len en d???k fosfor de?erleri ile ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? aras?nda bir ili?ki bulunamam??t?r. Bunun nedeni uygulanan P tedavisi, beslenme tedavisi, asit-baz dengesinde de?i?iklikler, hemodinamik de?i?iklikler, ila? tedavilerinin takipteki de?erleri etkileyebilmi? olmas?d?r. Respiratuar alkaloz, sepsis, metabolik asidoz, beta mimetik ila?lar gibi pek ?ok neden P d?zeylerini etkileyebilir (2).

Hipofosfatemi ATP azalmas?na yol a?ar. Ayr?ca eritrositlerde 2.3 difosfo gliserat d?zeylerini azaltarak oksihemoglobin disosiasyon e?risini sa?a kayd?rarak dokulara oksijen ta??nmas?n? engelleyerek doku hipoksisine neden olur (2). Hipofosfateminin akut solunum yetmezli?ine neden oldu?u yakla??k 30 y?ldan beri bilinmektedir (11). Ancak ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl???n? belirlemede yeri olup olmad??? konusunda yeterli ?al??malar bulunmamaktad?r (12,13).

En yak?n tarihli ?al??mada bizim ?al??mam?za benzer sonu? bulunmu?, hipofosfateminin ventilat?rden ayr?lmay? g??le?tirdi?i g?sterilmi?tir (13). Bu ?al??mada hastalar?n her ayr?lma denemesi s?ras?ndaki P de?erlerine bak?lm?? ve ba?ar?s?z denemelerde P d?zeylerinin ortalamas? 3.3 ? 0.9 mg/dL, ba?ar?l? denemelerde ise 3.6 ? 0.8 mg/dL tespit edilmi?tir. Aradaki fark anlaml? olup ara?t?r?c?lar 3.2 mg/dL'nin alt?ndaki de?erlerde ventilat?rden ayr?lma ba?ar?s?zl???n? belirlemede e?ri alt?nda kalan de?erin 0.61 (0.53-0.69) oldu?unu g?stermi?lerdir. Ara?t?r?c?lar?n P de?erleri olduk?a y?ksektir ve ?al??mada uygulanan tedaviler, maln?trisyon veya beslenme durumu, arter kan gaz? de?erleri belirtilmemi?tir.

?al??mam?zda ventilat?rden ay?rmada ba?ar?s?z olan grupta PaCO2 ve HCO3 de?erleri P d???kl??? ile birlikte mevcuttur. Alkaloz hipofosfatemiye neden olabilir (2). ?al??mam?zda HCO3 y?ksekli?inin primer mi yoksa respiratuar asidoza ikincil mi y?kseldi?ini s?ylemek zor olmakla birlikte, pH'n?n her iki grupta ayn? olmas?, lojistik regresyon analizinde PaCO2 ve HCO3 fakt?rlerinin elimine olmas? nedenleriyle, P d???kl???n?n bu de?i?kenlerden ba??ms?z ba?ar?s?zl??? etkiledi?i d???n?lmektedir.

P d???kl??? refeeding sendromunun da belirtisi olabilir (14). Ba?ar?s?z grupta beslenme tedavisinin daha fazla uygulanm?? olmas? refeeding sendromunun g?stergesi olabilir. Lojistik regresyon analizinde beslenme tedavisinin eliminasyonu P d???kl???n?n ba??ms?z olarak ba?ar?s?zl??? belirleyen bir fakt?r olabilece?ini d???nd?rmektedir. ?al??mam?zda Pmin ve P2 de?erlerinin d???kl??? ile ba?ar?s?zl?k aras?nda bir ili?ki g?sterilememi? olup, ili?kinin sadece P1 de?eri ile g?sterilmi? olmas? da refeeding sendromundan ba??ms?z olarak P1 de?erinin hastan?n ventilat?rden ayr?lma ba?ar?s?n? belirleyen bir fakt?r oldu?unu d???nd?rmektedir.

?al??mam?zda hipofosfatemi s?kl??? literat?r verileri ile benzerdir (15,16). Ancak literat?r verileri genellikle yat?? P de?eri ?zerinden s?kl?k belirtmektedir. Yo?un bak?mda yat?? s?resi boyunca hipofosfatemi s?kl??? hakk?nda veri azd?r. ?al??mam?zda yat?? boyunca P d?zeyinin daha da d??t???, P d???kl???n?n %73 civar?nda g?r?ld???, %5 hastada da kritik hipofosfatemi g?r?ld??? g?zlenmi?tir.

Verilerin retrospektif toplanm?? olmas? veri kalitesini olumsuz etkileyen bir fakt?rd?r. Ayr?ca ula??lmas? beklenen dosya say?s?n?n yakla??k %18'ine ula??labilmi?tir. ?al??ma gruplar?nda hasta say?lar? kesin ??kar?mlara ula?mak i?in yeterli de?ildir. Yine de hipofosfatemi ile ventilat?rden ayr?lma ba?ar?s?zl??? aras?nda bir ili?kinin oldu?unun g?sterilmi? olmas? beslenme ve tedavi yakla??mlar?n?n daha iyi kontrol edildi?i prospektif kohort ?al??malar?n yap?lmas? gereklili?ini ortaya koymaktad?r. Kontroll? P tedavisinin ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?n? art?r?p art?rmayaca?? konusu ise m?dahale ?al??malar? ile belirlenebilir.

Sonu? olarak; hipofosfatemi ile ventilat?rden ay?rma ba?ar?s?zl??? aras?nda bir ili?ki saptanm??t?r. Bu ili?kinin yeterli g?ce sahip prospektif kohort ?al??malar?yla desteklenmesi uygundur. Planl? fosfor tedavisinin ventilat?rden ay?rmay? kolayla?t?rabilece?i hipotezinden yola ??karak m?dahale ara?t?rmalar? da yap?labilir.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Sedlacek M, Schoolwerth AC, Remillard BD. Electrolyte disturbances in the intensive care unit. Semin Dial 2006;19:496-501.
  2. Geerse DA, Bindels AJ, Kuiper MA, Roos AN, Spronk PE, Schultz MJ. Treatment of hypophosphatemia in the intensive care unit: a review. Crit Care 2010;14:R147. doi: 10.1186/cc9215.
  3. Reilly RF. The patient with disordes of serum calcium and phosphate. In: Schrier RW (ed). Manual of Nephrology Diagnosis and Therapy. 5th ed. Lippincott Williams Wilkins Publishers, 1999:28-34.
  4. Topeli A. Ventilat?rden ay?rma (weaning). In: ?elikel T, G?rsel G (eds). Solunum Yetmezli?i ve Mekanik Ventilasyon. ?stanbul: AVES Yay?nc?l?k, 2010:284-97.
  5. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith LE, Guyatt GH, Leasa D, et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129:433-40.
  6. Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:137-41.
  7. Esteban A, Alia I, Ibanez J, Benito S, Tobin MJ. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994;106:1188-93.
  8. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Al?a I, Brochard L, Stewart TE et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 2002;287:345-55.
  9. Cooper LM, Linde-Zwirble WT. Medicare intensive care unit use: analysis of incidence, cost, and payment. Crit Care Med 2004;32:2247-53.
  10. Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;29:1033-56.
  11. Aubier M, Murciano D, Lecocguic Y, Viires N, Jacquens Y, Squara P, et al. Effect of hypophosphatemia on diaphragmatic contractility in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1985;313:420-4.
  12. Agusti AG, Torres A, Estopa R, Agustividal A. Hypophosphatemia as a cause of failed weaning: the importance of metabolic factors. Crit Care Med 1984;12:142-3.
  13. Alsumrain MH, Jawad SA, Imran NB, Riar S, DeBari VA, Adelman M. Association of hypophosphatemia with failure-to-wean from mechanical ventilation. Ann Clin Lab Sci 2010;40:144-8.
  14. Marik PE, Bedigian MK. Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an intensive care unit. A prospective study. Arch Surg 1996;131:1043-7.
  15. de Menezes FS, Leite HP, Fernandez J, Benzecry SG, de Carvalho WB. Hypophosphatemia in children hospitalized within an intensive care unit. J Intensive Care Med 2006;21:235-9.
  16. Santana e Meneses JF, Leite HP, de Carvalho WB, Lopes E Jr. Hypophosphatemia in critically ill children: prevalence and associated risk factors. Pediatr Crit Care Med 2009;10:234-8. doi: 10.1097/PCC.0b013e3181937042.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. Arzu TOPEL?

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?,

Yo?un Bak?m ?nitesi,

ANKARA - TURKEY

e-mail: atopeli@hacettepe.edu.tr

Yazd?r