Yazd?r

KL?N?K ?ALI?MA
RESEARCH ARTICLE

Doi: 10.5578/tt.9110
Tuberk Toraks 2015;63(2):094-101

Geli? Tarihi/Received: 27.06.2014 • Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 04.03.2015

Toplumda geli?en pn?moninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid
kombinasyonu ile tek ba??na florokinolon tedavilerinin kar??la?t?r?lmas?

Burcu KARABO?A1, Aykut ??LL?2

1 A?r? Devlet Hastanesi, G???s Hastal?klar? Klini?i, A?r?, T?rkiye

1 Clinic of Chest Diseases, Agri State Hospital, Agri, Turkey

2 Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Antalya, T?rkiye

2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Akdeniz University, Antalya, Turkey

?ZET

Toplumda geli?en pn?moninin tedavisinde ampisilin-sulbaktam/makrolid kombinasyonu ile tek ba??na florokinolon tedavilerinin kar??la?t?r?lmas?

Giri?: Toplumda geli?en pn?moni (TGP) tedavisinde ampirik olarak en s?k kullan?lan ampisilin-sulbaktam ve makrolid (AS+M) kombinasyonu ile florokinolon (F) tedavilerinin sonu?lar? tart??mal?d?r. Bu ara?t?rman?n amac? hospitalizasyon gereken TGP'li hastalarda AS + M kombinasyonu ile F tedavilerinin etkinliklerini de?erlendirmektir.

Hastalar ve Metod: Bu ama?la Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Klini?i'nde Ekim 2009 - May?s 2013 tarihleri aras?nda yatarak tedavi g?ren TGP'li t?m hastalar retrospektif olarak de?erlendirildi.

Bulgular: TGP tan?s? alan ve ?al??ma kriterlerini ta??yan 198 hasta ?al??mada yer ald?. 198 olgunun 123'? AS + M (%54.6) ve 75 (%33.3)'i F tedavisi alm??t?. Hastalar?n 68 (%34.3)'i kad?n, 130 (%65.7)'u erkekti ve ya? ortalamas? 62 idi. En s?k komorbid durumlar diabetes mellitus, kronik obstr?ktif akci?er hastal???, konjestif kalp yetmezli?i ve koroner arter hastal??? idi. Ba?vurudaki hastal?k a??rl???, ya?, cinsiyet, komorbid hastal?klar, sigara i?me durumu, laboratuvar bulgular?, CURB-65 ve PSI skorlar? her iki grupta da benzerdi. Klinik ba?ar? oranlar? a??s?ndan F kullanan ve AS + M kullanan hastalar aras?nda bir farkl?l?k saptanmad? (s?ras?yla %88, %82.1, p= 0.314). Hastane i?i mortalite AS + M grubunda %5.6, F grubunda %6.6; 30 g?nl?k mortalite AS + M grubunda %8.1, F grubunda %8; 90 g?nl?k mortalite AS + M grubunda %20.3, F grubunda %19; 1 y?ll?k mortalite AS + M grubunda %31.7, F grubunda ise %26.9 idi. Ortalama yat?? maliyeti (s?ras? ile 1.963 ? 3.723 TL, 1.965 ? 7.172 TL), yat?? s?releri (AS + M grubunda 5.6 ? 3.9 g?n, F grubunda 5.9 ? 3.9 g?n) ve mortalite oranlar?nda bir farkl?l?k saptanmad?.

Sonu?: Sonu? olarak, hastanede yatan TGP hastalar?nda AS + M ve F gruplar? aras?nda ya?, komorbid hastal?klar, PSI ve CURB-65 skorlar?, tedavi etkinli?i, erken ve ge? mortalite oran?, hastanede yat?? s?resi ve tedavi maliyetleri a??s?ndan gruplar aras?nda bir farkl?l?k saptanmad?.

Anahtar kelimeler: Toplumda geli?en pn?moni, ampisilin-sulbaktam, florokinolon

SUMMARY

Comparison of ampicillin-sulbactam/macrolide dual therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia

Introduct?on: For hospitalized patients, monotherapy with a respiratory Fluoroquinolone (F) and dual therapy combination a ampicilline-sulbactam + a macrolide (AS+M) are extensively used in the treatment of community-acquiredpneumonia (CAP). In this study, empirical AS + M combination therapy versus F monotherapy was compared in hospitalized adult CAP patients.

Patients and Methods: This retrospective study, patients with CAP hospitalized in Akdeniz University Hospital, Pulmonology Clinic between October 2009 and May 2013 were included in the study.

Results: During the study period, 123 patients received AS + M and 75 received F. Mean age was 66 years. The most frequent comorbidities were diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease and cardiovascular disease. Disease severity, age, sex, comorbid diseases, smoking history, laboratory findings, CURB-65 and PSI scores were similar for the two treatment groups at admission. The clinical success rate cure was similar for both groups (82.1% vs 88%; p= 0.314). Length of hospital stay (5.6 ? 3.9 days vs 5.9 ? 3.9 days, p= 0.223) and hospital cost (1.963 ? 3.723 TL vs 1.965 ? 7.172 TL, p= 0.975) were also nonsignificant in both groups. In-hospital, 30-day and 90-day mortality rates were not different in AS + M and F group (5.6% vs 6.6; 8.1% vs 8%; 20.3% vs 19%; 31.7% vs 26.9%, respectively).

Conclusions: In conclusion, our study has showed ampicilline-sulbactam and macrolide combination and fluoroquinolone monotherapy have comparable clinical efficacy as well as mortality rates in hospitalized patients with CAP.

Key words: Community acquired pneumonia, ampicilline-sulbactam, fluoroquinolone

G?R??

Toplumda geli?en pn?moni (TGP) t?m d?nyada yayg?n ve ?nemli bir sa?l?k sorunudur. G?n?m?zde ?ok say?da ve etkin antibiyotik kullan?m?na ve etkili a??lara ra?men s?k kar??la??lan, tedavi maliyeti y?ksek ve ?l?mc?l bir infeksiyon hastal???d?r. ABD'de y?lda yakla??k 5.6 milyon ki?ide TGP olu?tu?u ve d?rtte birinin hastanede tedavi gerektirdi?i tahmin edilmektedir (1). Hospitalize edilen hastalar?n %10-20'sinde yo?un bak?m ihtiyac? geli?mektedir (2). ABD'de TGP'nin y?ll?k tedavi maliyeti yakla??k olarak 25 milyar dolar olarak bildirilmi?tir (1). T?rkiye'de alt solunum yolu infeksiyonlar?, ?l?m nedenleri aras?nda %4.2 ile be?inci s?rada yer almaktad?r (3). Ayakta tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5, hastanede tedavi edilen olgularda mortalite %12 iken, yo?un bak?m deste?i gerektiren olgularda ise %40'a y?kselmektedir (4). Tan? konulur konulmaz uygun antibiyotik tedavisinin ba?lanmas?n?n mortalite ?zerine etkili oldu?u g?sterilmi?tir. Pn?moni tedavisindeki gecikmenin morbidite ve mortaliteyi art?rd??? bilinmektedir. TGP olgular?n?n yakla??k yar?s?ndan fazlas?nda etken saptanamamaktad?r (5). ?lkemizde yap?lan bir derlemede, hastalarda %21 ile %62.8 aras?nda de?i?en oranlarda etkenin izole edilebildi?i bildirilmi?tir (6). Rutin uygulamada, yani sadece standart bakteriyolojik y?ntemlerin kullan?lmas? durumunda etken izolasyon oranlar? %21-32.4'lerde kalmaktad?r. Bu durum, etkene y?nelik antibiyotik se?iminden ?ok ampirik antibiyotik tedavisini g?ndeme getirmi?tir. Bu nedenle antibiyotikler ?o?u kez a??r?, gereksiz kullan?lmakta ya da yerinde kullan?lmamaktad?r. Hastaneye yat?r?lan TGP tedavisinde ampirik olarak en s?k kullan?lan ampisilin-sulbaktam ve makrolid (AS + M) kombinasyonu ile florokinolon (F) tedavilerinin sonu?lar? tart??mal?d?r.

Bu ?al??mada, TGP tan?s? alan hastalarda tedavide tek ba??na florokinolon ile ampisilin-sulbaktam ve makrolid kombinasyonunun kullan?ld??? hastalarda ya?, demografik bilgileri, risk fakt?rleri, komorbid hastal?klar?, laboratuvar bulgular?, PSI ve CURB-65 skorlar?, tedavi etkinli?i, hastanede yat?? s?releri, tedavi maliyeti, erken ve ge? d?nem mortalite ve bu de?i?kenlerin hastal?k seyrine olan etkileri kar??la?t?r?ld?.

HASTALAR ve METOD

?al??ma, Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi Etik Kurul Onay? al?nd?ktan sonra, Ocak 2009 ile May?s 2013 tarihleri aras?nda Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Klini?i'nde ?al??ma kriterlerine uyan ard???k olarak yatan TGP'li hastalarda yap?ld?. ?al??ma, uluslararas? etik kurallar ile Helsinki Deklerasyonu ilkelerine uyularak ger?ekle?tirildi. ?al??mada T?rk Toraks Derne?i Solunum Sistemi Enfeksiyonlar? ?al??ma Grubu taraf?ndan haz?rlanan Pn?moni Veri Taban? kullan?ld?. Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? ad?na kay?tl? hastalardan bu veri taban?ndan a?a??daki bilgiler al?nd?: Sosyodemografik veriler, ?zge?mi?, risk fakt?rleri, sigara i?me, a??lanma ?yk?s?, son ?? ay ve bir hafta i?indeki antibiyotik kullan?m ?yk?s? ve s?resi, yak?nmalar?, vital bulgular?, fizik muayene bulgular?, laboratuvar bulgular?, kan gaz? bulgular?, g?nderilen kan, balgam ve/veya BAL ?rneklerinin gram boyama ve k?lt?r sonu?lar?, radyolojik bulgular, tedavi ajanlar? ve s?resi, tedavi s?ras?nda olu?an komplikasyonlar, tedavi de?i?iklikleri, servis veya yo?un bak?ma yat?? durumu, yat?? s?resi ve yat?? maliyeti, mortalite (hastane i?i, 30 g?nl?k, 90 g?nl?k, 1 y?ll?k) ve yat???ndan sonra belirli aral?klarla (3-4. g?n, 7. g?n ve taburculuk s?ras?nda) tekrarlanan test ve radyolojik bulgular. Pn?moni a??rl?k indeksi (PSI) ve konf?zyon, ?re, solunum say?s?, kan bas?nc?, ya? > 65 ya? (CURB-65) skoru hesapland? (7,8). 30, 90 g?nl?k ve 1 y?ll?k mortalite ile PSI skor, CURB-65 aras?ndaki ili?ki g?zelere d??en veri say?s?ndaki yetersizlik nedeniyle istatistiksel olarak test edilmedi. Var olan bulgularla tedavi ba?ar?s?na bak?ld?. Pn?moni tan?s? i?in hastada ate?, ?ks?r?k ve p?r?lan balgam ?ikayetlerinden en az birinin bulunmas? ve beraberinde PA akci?er grafisinde yeni bir infiltrasyonun geli?mesi ?art? arand?. ?al??mam?zda imm?ns?presif hasta grubu, son 1 hafta i?inde hospitalize edilen olgular ve son 1 hafta i?inde hastanede yatarak antibiyotik tedavisi alan hastalar, gebeler, 18 ya??n alt?ndaki hastalar, ilk ba?vuruda ampiyem d???n?len olgular ve tedavi ajanlar?na kar?? allerji hikayesi olan hastalar ?al??maya dahil edilmedi. Olu?an yan etkiler ?al??mam?zda yer almad?.

Ampirik antibiyotik rejimleri ampisilin-sulbaktam + makrolid veya tek ba??na solunum florokinolon kullan?m? olmak ?zere 2 gruba ayr?larak kar??la?t?r?ld?. Solunum florokinolonu grubunda hastalar moksifloksasin veya levofloksasin tedavilerinden birini alm??t?. Gemifloksasin tedavisi alan hasta yoktu. Hastaneye yat?r?larak parenteral antibiyotik tedavisi ba?lanan hastalarda tedavinin orale ge?ilmesi ard???k tedavi olarak ele al?nd?. Antibiyotik de?i?ikli?i; ilk 72 saatte ortaya ??kan klinik durumda bozulma (ate? yan?t? al?namamas?, solunumda k?t?le?me), radyolojik progresyon, ent?basyon ve yo?un bak?ma yat?? olmas? veya ba?lan?lan tedavinin k?lt?r antibiyogram?nda diren?li mikroorganizma saptanmas? durumunda yap?ld? (9). Tedavi ba?ar?s?zl???; antibiyotik de?i?ikli?i olsun ya da olmas?n, takip eden kriterlerden en az bir tanesinin olmas? durumunda kabul edildi. Bunlar; ent?basyon uygulanmas?, yo?un bak?ma yat?? yap?lmas? ya da herhangi bir nedenle yat??tan itibaren 30 g?nl?k s?re?teki mortalite idi. Erken d?nem mortalite oran? ise, pn?moni tan?s?yla hastaneye yat??tan itibaren 30 g?n i?erisinde herhangi bir nedenle hastan?n ?l?m? olarak kabul edildi. Ge? mortalite ise 90 g?n ve ?zerinde geli?en mortalite olarak de?erlendirildi.

?statistiksel Analiz

Analizler SPSS 18.0 paket program? ile yap?ld?.Tan?mlay?c? istatistikler frekans, y?zde, medyan, minimum, maksimum de?erleri ile sunuldu. ?ki grubun ?l??mleri aras?ndaki farklar?n analizinde normal da??l?m testi yap?larak Mann-Whitney U testi kullan?ld?. ?ki grubun kategorik de?i?kenlerle ili?kisinin analizinde beklenen de?eri 5'den k???k h?cre bulundu?u durumda Fisher Kesin Ki-kare testi, bulunmad??? durumda Pearson Ki-kare testi kullan?ld?.

BULGULAR

?al??mada TGP tan?s? alan ve ?al??ma kriterlerini ta??yan 225 hasta yer ald?. Di?er antibiyotik tedavilerini alan 27 ki?i ?al??ma d??? b?rak?ld?. Hastalar?n 123'? AS + M (%54.6) ve 75 (%33.3)'i F tedavisi alm??t?. Has-talar?n 68 (%34.3)'i kad?n, 130 (%65.7)'u erkekti ve ya? ortalamas? 62 idi. ?al??maya al?nan hastalar?n 168 (%84.8)'inde bir veya daha fazla komorbid hastal?k e?lik etmekteydi. En s?k g?r?len komorbid durumlar diabetes mellitus (DM), kronik obstr?ktif akci?er hastal??? (KOAH) ve koroner arter hastal??? (KAH) idi.Serebrovask?ler olay? (SVO) olan hastalar AS + M grubunda ve akci?er kanseri olan hastalar F grubunda belirgin olarak daha fazla idi. ?nfluenza a??s? yapt?rma oran? AS + M grubunda %15.4, F grubunda %20 olarak saptand?. AS + M grubundaki hastalar?n %6.5'i, F grubundakilerin %8'i pn?mokok a??s? ile a??lanm??t?. ?al??maya al?nan olgular?n demografik ?zellikleri Tablo 1'de ?zetlenmi?tir.


Tablo 1

AS + M grubunda 120 (%97.6), F grubunda 74 (%98.6) hastada en az bir ve daha fazla semptom mevcuttu. En s?k g?r?len semptomlar halsizlik, ?ks?r?k ve balgam idi. Yan a?r?s? ?ikayeti olan hastalar F grubunda daha fazlayd? (p= 0.040).

AS + M grubunda prokalsitonin (PCT) 25 olguda bak?lm??t?, ortalama PCT de?eri 0.4 ve aral??? 0.05-49 mcg/L; F grubunda ise 19 olguda bak?lm??t?, ortalama PCT de?eri 1.6 ve aral??? 0.08-25 mcg/L idi. Her iki grupta da CRP de?erlerinde ba?lang?? de?erleri ile ???nc? g?nde bak?lan de?erleri aras?nda gerileme saptand?. AS + M grubunda 8.25 ? 12.91, F grubunda ise 8.65 ? 8.44'lik bir gerileme vard?. Her iki ila? grubunda olgular?n laboratuvar bulgular?nda anlaml? bir fark saptanmad?.

Balgam k?lt?r?nde AS + M grubunda 11 (%8.9), F grubunda 7 (%9.3); kan k?lt?r?nde ise AS + M grubunda 6 (%4.9), F grubunda 1 (%1.3) olguda ?reme saptand?. En s?k ?reyen ajan Streptococcus pneumoniae idi. Tablo 2'de etken da??l?mlar? g?r?lmektedir.


Tablo 2

Tedavi ba?ar?s? AS + M grubunda 101 (%82.1) hastada, F grubunda ise 64 (%88) hastada saptand?. Her iki grup a??s?ndan tedavi ba?ar?s?nda istatistiksel bir fark g?r?lmedi. Hastane i?i mortalite AS + M grubunda 7 (%5.6), F grubunda ise 5 (%6.6) olguda izlendi. Otuz g?nl?k mortalite AS + M grubunda 10 (%8.1), F grubunda ise 7 (%8) olguda g?r?ld? (p= 0.999). Doksan g?nl?k mortalite AS + M grubunda 25 (%20.3), F grubunda ise 16 (%19) olguda saptand? (p= 0.567). Bir y?ll?k mortalite AS + M grubunda 39 (%31.7), F grubunda ise 22 (%26.9) olguda izlendi (p= 0.807). ?al??ma sonland?rma s?resinden dolay? 12 olguda bir y?ll?k mortaliteye bak?lamad?.

Ortalama hastanede yat?? s?resi AS + M grubunda 5.6 ? 3.9 g?n, F grubunda ise 5.9 ? 3.9 g?n idi. Ortalama yat?? maliyetleri AS + M grubunda 1.963 ? 3.723 TL, F grubunda ise 1.965 ? 7.172 TL idi. Tablo 3'de AS + M ve F olgular?nda tedavi, sonu?lar ve prognoz a??s?ndan yap?lan kar??la?t?rmalar g?r?l?yor.


Tablo 1

Her iki grupta tedavi ba?ar?s?, hastalar?n yo?un bak?m ihtiyac?, otuz g?nl?k mortalite, doksan g?nl?k ve bir y?ll?k mortalite sonu?lar?yla ili?kili olabilecek belirte?leri saptamak amac?yla komorbidite, ba?vuru ?ikayetleri, di?er ba?vuru de?i?kenleri, laboratuvar, radyolojik bulgular, tedavi s?resi, hastal?k a??rl??? tek tek de?erlendirildi?inde istatistiksel olarak anlaml? bir farkl?l?k saptanmad?.

TARTI?MA

Bizim ?al??mam?z, hospitalize edilen TGP olgular?nda AS + M ile F tedavi se?eneklerinin y?ksek oranda tedavi ba?ar?s? g?sterdi?ini ortaya koymu?tur. Bunun yan? s?ra maliyet, erken ve ge? d?nem mortalite verilerini tedavi gruplar? aras?nda kar??la?t?ran T?rkiye'den yap?lm?? en geni? kapsaml? ?al??mad?r. Literat?rde F ile AS ? M kullan?m?n?n kar??la?t?r?ld??? ?al??malarda gruplar aras?nda farkl? sonu?lar mevcuttur (10,11,12,13). F ile AS ? M alan hastalar?n kar??la?t?r?ld??? bir?ok ?al??mada mikrobiyolojik eradikasyon, semptom kontrol? ve klinik ba?ar? tedavi gruplar? aras?nda benzer etkinlikte saptanm??t?r (14,15,16,17,18,19,20,21). Klinik ba?ar? kombinasyon grubunda %79 ile %92, solunum florokinolonlar? grubunda %79 ile %89 aras?nda de?i?ti?i g?r?lm??t?r. Levofloksasin ile seftriakson/sefuroksim ? eritromisin/doksisiklin tedavilerinin kar??la?t?r?ld??? bir ?al??mada, levofloksasin tedavi grubunda tedavi ba?ar?s? daha y?ksek olarak saptanm??t?r (22). Bu ?al??mada kombinasyon tedavisi alan grupta ya? oran?n?n daha y?ksek hasta grubunda se?ilmi? olmas? sonu?lar ?zerine etkili oldu?unu d???nd?rmektedir. TGP'li hastalarda moksifloksasin ile amoksisilin ? klaritromisin tedavilerinin kar??la?t?r?ld??? ba?ka bir ?al??mada, moksifloksasin tedavisinin belirgin olarak daha k?sa s?rede ate? rezol?syonu sa?lad???; bunun da ilac?n etkisinin daha h?zl? ba?lamas? ile ili?kili oldu?u ?ne s?r?lm??t?r (23).

?al??mam?zda tedavi ba?ar?s?zl??? AS + M grubunda %17.9, F grubunda ise %12 idi ve gruplar aras?nda istatistiksel bir fark yoktu. Kothe ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda, ampirik olarak beta-laktam ? makrolid veya solunum florokinolonlar? ba?lanan hastalarda 65 ya? alt? 1.298 hastan?n %25.4'?nde ve 65 ya? ?st? 1.349 hastan?n %32.6's?nda tedavi ba?ar?s?zl???na ba?l? ba?lang?? antibiyotik tedavisinde de?i?iklik yap?lm??t?r (24).

Komplikasyon geli?memi? TGP'li hastalarda hastanede yat?? i?in ?ng?r?len s?re 5-7 g?n aras?nda de?i?mektedir. ?al??mam?zda ortalama hastanede yat?? s?resi AS + M grubunda 5.6 ? 3.9 g?n, F grubunda ise 5.9 ? 3.9 g?n idi. Doruk ve arkada?lar?n?n TGP ve maliyet konusunda yapt?klar? ?al??mada ya? ortalamas? 70.9 ve yat?? s?resi 11.0 ? 6.6 g?n olarak bulunmu?tur (25). Finch ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda hastanede yat?? s?releri moksifloksasin kolu i?in 9.5 g?n, ko-amoksilav kolu i?in ise 10.4 g?n olarak bildirmi?tir (10). TGP tan?s? ile yatan hastalarda hastane maliyetini laboratuvar, radyoloji, ila? ve personel giderleri ve yatak ?creti olu?turmaktad?r.? ?al??maya al?nan olgular?m?z?n taburculuk s?ras?nda hesaplanan hastane fatura bedelleri literat?rde belirtilenden daha d???k olmakla birlikte AS + M grubunda ortalama 1.963 ? 3.723 TL, F grubunda ise 1.965 ? 7.172 TL olmu?tur. T?rkiye'de 2005 y?l?nda 114 TGP hastas? ile yap?lan bir ?al??mada, olgular?n ortalama maliyeti 2.656 TL olarak bulunmu?, 789.36 TL ile ila? maliyeti birinci s?rada saptanm??t?r (25). Grup 3B olgularda ve ek hastal??? olanlarda maliyetin artt???, maliyeti artt?ran temel nedenin ila? maliyeti oldu?u belirlenmi?tir. Florokinolon monoterapisi ile sefalosporin ? makrolid kombinasyonun maliyet ?zerine etkisinin ara?t?r?ld??? bir ?al??mada monoterapinin d???k maliyetle ili?kili oldu?u g?sterilmi?tir (26). Benzer olarak moksifloksasin ile ko-amoksilav ? makrolid tedavi gruplar?n?n kar??la?t?r?lmas?nda moksifloksasinin 0.81 g?n daha az hastanede yat?? ve daha d???k maliyet sa?lad??? saptanm??t?r (23). Hastanede kal?? s?resinin bizim ?al??mam?zda daha k?sa olmas?n? ve bununla ili?kili olarak maliyetin d???k olmas?ndaki temel nedenlerin klini?imizde oral tedaviye klinik yan?t al?n?r al?nmaz ge?ilip erken taburculu?un yap?lmas?, yo?un bak?mda takip edilen hasta say?s?n?n di?er ?al??malara g?re daha az olmas?, ?lkemizdeki yatak maliyetinin daha d???k olmas? ve ?al??maya dahil edilen hastalar?n ya? ortalamas?n?n daha d???k olmas?ndan kaynakland???n? d???nmekteyiz.

?al??mam?zda hastane i?i ve 30 g?nl?k mortalite s?ras? ile AS + M grubunda %5.6 ile %8.1, F grubunda ise %6.6 ile %8 olarak izlendi. Her iki grup aras?nda istatistiksel bir fark g?r?lmedi. Kombinasyon tedavisi ile solunum florokinolonlar?n?n kar??la?t?r?ld??? ?e?itli ?al??malarda her iki grup aras?nda mortalite oranlar?nda farkl?l?k saptanmam??t?r (11,12,16,27,28). Mortalite oranlar? kombinasyon grubunda %0.5 ile %8, solunum florokinolonlar? grubunda %0 ile %7 aras?nda de?i?ti?i g?r?lm??t?r. ?al??malarda hasta da??l?m?n?n b?y?k ?o?unlu?unun hafif-orta a??rl?kta TGP'li hastalardan olu?tu?u dikkat ?ekmi?tir. Kothe ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda 30 g?nl?k mortalite ile ili?kili risk fakt?rleri ara?t?r?ld???nda, tedavi ba?ar?s?zl??? nedeniyle ba?lang?? antibiyotik tedavisindeki de?i?iklik daha y?ksek mortalite oran?yla ba??ms?z olarak birliktelik g?sterirken, ard???k tedavinin daha iyi sonu? verdi?i belirtilmi?tir (24). Otuz g?nl?k mortalite %6.3 olarak bulunmu?tur. E?lik eden rahats?zl?klar, hastal???n a??rl???, kal?nan yer ve tedaviyle ili?kili fakt?rler kontrol edildikten sonra yap?lan ?ok de?i?kenli analizde, ya??n ?l?m i?in ba??ms?z bir risk fakt?r? olarak kald??? g?sterilmi?tir. ?al??mam?zda 90 g?nl?k ve 1 y?ll?k mortalite s?ras?yla AS + M grubunda %20.3 ve %31.7, F grubunda ise %19 ve %26.9 olarak saptanm?? olup, her iki grup aras?nda istatistiksel bir fark g?r?lmemi?tir. Lodise ve arkada?lar?n?n 845 TGP tan?l? hasta ?zerinde yapt??? ?al??mada BL + M grubunda 14 g?nl?k mortalite oran? %3.8, F grubunda %5.5; 30 g?nl?k mortalite AS + M grubunda %6.5, F grubunda ise %10.6 olarak belirlenmi?tir (29). PSI evre 5'de yer alan hastalarda AS + M grubunda 14 g?nl?k mortalite oran? %8.2, F grubunda ise %26.8 (p= 0.02), 30 g?nl?k mortalite AS + M grubunda %18.4, F grubunda ise %36.6 (p= 0.05) olarak saptanm??t?r. ?ki grup aras?nda istatistiksel fark bulunmam??t?r. Mortalite oranlar?n?n ?zellikle PSI 5'de belirgin olarak y?ksek olmas?ndan dolay? hastal?k a??rl??? artt?k?a uzun d?nem mortalite riskinin artt??? belirtilmi?tir. Beta-laktam monoterapisi ile makrolid kombinasyonunun kar??la?t?r?ld??? ?al??malarda monoterapi gruplar?n?n artm?? mortalite ile ili?kili oldu?u g?r?lm??t?r (30). Wilson ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada 30 g?nl?k mortalitede gruplar aras?nda fark saptanmam??t?r (s?ras?yla %27, %24) (31). Vardakas ve arkada?lar?n?n 23 randomize kontroll? ?al??madan olu?turduklar? metaanalizde, a??r TGP'li hastalarda florokinolonlar?n mortalite ?st?nde fark olmasa da tedavi ba?ar?s?nda beta-laktam ? makrolid tedavisine g?re daha ?st?n oldu?u vurgulanm??t?r (11). ?al??mam?zda yo?un bak?mda takip edilen hasta say?s?n?n di?er ?al??malara g?re daha az olmas?, ?al??maya dahil edilen hastalar?n ya? ortalamas?n?n daha d???k olmas? ?al??man?n k?s?tl?l?klar? olarak d???n?lm??t?r.

SONU?

Sonu? olarak, bizim ?al??mam?z?n bulgular? hastanede yatan TGP hastalar?nda ampisilin-sulbaktam/makrolid ve florokinolon gruplar? aras?nda tedavi etkinli?i, erken ve ge? mortalite oran?, hastanede yat?? s?resi ve maliyet a??s?ndan gruplar aras?nda bir farkl?l?k olmad???n? g?stermektedir.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Sato R, Gomez Rey G, Nelson S, Pinsky B. Community-acquired pneumonia episode costs by age and risk in commercially insured US adults aged ≥ 50 years. Appl Health Econ Health Policy 2013;11:251-8. doi: 10.1007/s40258-013-0026-0.
  2. Brar NK, Niederman MS. Management of community-acquired pneumonia: a review and update. Ther Adv Respir Dis 2011;5:61-78. doi: 10.1177/1753465810381518.
  3. T?rkiye ?statistik Kurumu, Sa?l?k ?statistikleri 2004, (http://www.tuik.gov.tr).
  4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Barlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus gu?deliness on the management of commun?ty-acqu?red pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27-S72.
  5. ?zl? T, B?lb?l Y, Alata? F, Arseven O, Co?kun A?, ?illi A, ve ark. T?rk Toraks Derne?i Eri?kinlerde Toplumda Geli?en Pn?moni Tan? ve Tedavi Uzla?? Raporu. T?rk Toraks Dergisi 2009;10.
  6. ?zl? T, B?lb?l Y, ?zsu S. Ulusal verilerle toplumda geli?en pn?moniler. Tuberk Toraks 2007;55:191-212.
  7. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.
  8. British Thoracic Society Standards of Care Commitee. "BTS Guidelines fort he Management of Community Acquired Pneumonia in Adults". Thorax 2001;56(Suppl l4):?V1-64
  9. Ekim N, U?an ES, Arseven O. Toplum k?kenli pn?moniler. In: Ekim N, U?an ES (eds). Solunum Sistemi ?nfeksiyonlar?. Ankara: Toraks Kitaplar? 2001;3:453-80.
  10. Finch R, Sch?rmann D, Collins O, Kubin R, Mc Givern J, Bobbaers H, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i.v.) and oral moxifloxacin compared with bequential i.v. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1746-54.
  11. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, Athanassa Z, Korbila IP, Falagas ME. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179:1269-77. doi: 10.1503/cmaj.080358.
  12. Geijo Martinez MP, Diaz de Tuesta Chow-Quan AM, Herranz CR, Gomez Criado C, Dimas Nunez JF, Saiz Garcia F. Levofloxacin versus beta-lactamic therapy in community acquired pneumonia that requires hospitalization. An Med Interna 2002;19:621-5.
  13. Lin TY, Lin SM, Chen HC, Wang CJ, Wang YM, Chang ML,? et al. An open label randomized comparison of levofloxacin and amoxicillin/clavulanate plus clarithromycin for the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Chang Gung Med J 2007;30:321-32.
  14. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J; CAP5 Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community-acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001;119:185-95.
  15. Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ, Oross MP, Olson WH, et al. A multicenter, open-label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquired pneumonia. Clin Ther 2002;24:1292-308.
  16. Katz E, Larsen LS, Fogarty CM, Hamed L, Song J, Choudhri S. Safety and efficacy of sequential i.v. to p.o. moxifloxacin versus conventional combination therapies for the treatment of community-acquired pneumonia in patients requiring initial i.v. therapy. J Emerg Med 2004;27:395-405.
  17. Leroy O, Saux P, B?dos JP, Caulin E. Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors. Chest 2005;128:172-83.
  18. Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Moxifloxacin monotherapy compared to amoxicillin-clavulanate plus roxithromycin for nonsevere community-acquired pneumonia in adults with risk factors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:367-76.
  19. Ramirez J, Unowsky J, Talbot GH, Zhang H, Townsend L. Sparfloxacin vs clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. Clin Ther 1999;21:103-17.
  20. ?zl? T, Karahan H, B?lb?l Y, ?zsu S, ?ztuna F. Servise yat?r?larak tedavi edilen ve risk fakt?r? ta??yan eri?kin toplum k?kenli pn?moni (TKP) hastalar?nda moksifloksasin monoterapisi ile seftriakson + klaritromisin kombinasyonunun, etkinlik ve g?venilirli?inin kar??la?t?r?lmas?. Solunum 2011;13:9-13.
  21. Welte T, Petermann W, Schurmann D, Bauer TT, Reimnitz P; MOXIRAPID Study Group. Treatment with sequential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster clinical improvement than was standard therapy for hospitalized patients with community acquired pneumonia who received initial parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005;41:1697-705.
  22. File TM, Segreti J, Dunbar L, Player R, Kohler R, Williams RR, et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1965-72.
  23. Drummond MF, Becker DL, Hux M, Chancellor JV, Duprat-Loman I, Kubin R, et al. An economic evaluation of sequential i.v./po moxifloxacin therapy compared to i.v./po co-amoxiclav with or without clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2003;124:526-35.
  24. Kothe H, Bauer T, Marre R, Suttorp N, Welte T, Dalhoff K; Competence Network for Community-Acquired Pneumonia study group. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment. Eur Respir J 2008;32:139-46. doi: 10.1183/ 09031936.00092507.
  25. Doruk S, Tertemiz K, Komu? N, U?an ES, K?l?n? O, Sevin? C. Community acquired pneumonia and direct hospital cost. Tuberk Toraks 2009;57:48-55.
  26. Dresser LD, Niederman MS, Paladino JA. Cost-effectiveness of gatifloxacin vs ceftriaxone with a macrolide for the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2001;119:1439-48.
  27. Carbon C, Ariza H, Rabie WJ. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin/ clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 1999;5:724-32.
  28. Fogarty C, Siami G, Kohler R. Multicenter, open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of levofloxacin versus ceftriaxone sodium and erythromycin followed by clarithromycin and amoxicillin-clavulanate in the treatment of serious community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 1):S16-S23. doi: 10.1086/378406
  29. Lodise TP, Kwa A, Cosler L, Grupta R, Smith RP. Comparison of beta-lactam and macrolide combination therapy versus fluoroquinolone monotherapy in hospitalized veterans affairs patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977-82.
  30. Weiss K, Low DE, Cortes L, Beaupre A, Gauthier R, Gregoire P, et al. Clinical characteristics at initial presentation and impact of dual therapy on the outcome of bacteremic Streptococcus pneumonia in adults. Can Respir J 2004;11: 589-93.
  31. Wilson BZ1, Anzueto A, Restrepo MI, Pugh MJ, Mortensen EM. Comparison of two guideline-concordant antimicrobial combinations in elderly patients hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2012;40: 2310-4.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. Burcu KARABO?A

A?r? Devlet Hastanesi, G???s Hastal?klar? Klini?i,

A?RI - TURKEY

e-mail: burcuclnk@yahoo.com

Yazd?r