Doi: 10.5578/tt.5926
Tuberk Toraks 2014;62(2):154-159
Akci?er hastal?klar?nda pn?mokok hastal?klar? riski ve eri?kin a??lamas?n?n ?nemi
Abdullah SAYINER1, Arzu M?R?C?2, Aykut ??LL?3, Esra UZASLAN4, Murat AKOVA5, Mustafa Hikmet ?ZHAN1,
O?uz KILIN?6
1 Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?zmir, T?rkiye
1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey
2 ?anakkale 18 Mart ?niversitesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?anakkale, T?rkiye
2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Canakkale 18 March University, Canakkale, Turkey
3 Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Antalya, T?rkiye
3 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Akdeniz University, Antalya, Turkey
4 Uluda? ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Bursa, T?rkiye?
4 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Uludag University, Bursa, Turkey
5 Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?, Ankara, T?rkiye
5 Unit of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey
6 Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?zmir, T?rkiye??
6 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dokuz Eylul University, Izmir, Turkey
1. Uzla?? Raporunun Amac? ve S?re? ?zeti
1.1. Giri?
Streptococcus pneumoniae'n?n neden oldu?u pn?mokok hastal?klar? t?m d?nyada her y?l 1.600.000 ki?inin ?l?m?ne yol a?maktad?r (1,2). ?nvaziv hastal?k insidans? 18-34 ya? aras? ki?ilerde 100.000'de 3.8 iken, 65 ya? ve ?zeri yeti?kinlerde 36.4't?r (3). Pn?mokok hastal?klar?n?n s?kl??? ve mortalitesi 50 ya??ndan itibaren h?zla artmaktad?r (4,5). Ya??n yan? s?ra, belirli risk fakt?rleri de [kronik obstr?ktif akci?er hastal??? (KOAH) ast?m, sigara vb.] pn?mokok hastal??? ge?irme olas?l???n? art?rmaktad?r (6,7).
Belirli komorbiditesi olan ki?ilerde pn?mokok hastal?klar?n?n daha s?k g?r?lebilece?i ve daha ?l?mc?l seyredebilece?i g?sterilmi?tir. ?nvaziv pn?mokok hastal???n?n insidans?n?n sa?l?kl? eri?kinlerde 100.000 ki?ide 8.8 iken, diyabetli yeti?kinlerde 51.4, kronik akci?er hastal??? olan ki?ilerde 62.9, kronik kalp hastal??? olan ki?ilerde 93.7 ve alkol kullan?m? olan ki?ilerde 100.4 d?zeyinde oldu?u bildirilmi?tir (8).
KOAH olan hastalarda pn?mokok infeksiyonu insidans verisi azd?r fakat bu hastalar pn?mokok infeksiyonlar? i?in risk alt?nda olarak de?erlendirilirler. Pn?monisi olan hastalar aras?nda, KOAH en fazla bildirilen komorbiditedir. Pn?monisi olan KOAH'l? hastalarda hastaneye yat??lar, hava yolu obstr?ksiyonunun ?iddetiyle artmaktad?r (9).
Alevlenmeler [Toplumda Geli?en Pn?moniden (TGP) daha az ciddi bir hastal?k olarak g?r?lmekle birlikte] KOAH'l? hastalarda morbidite ve mortalitenin en ?nemli nedenidir (9). ?zellikle 65 ya? ?zeri KOAH'l?lar TGP a??s?ndan risk alt?ndad?r (10). Baz? ?al??malarda, e?lik eden KOAH'?n TGP mortalitesini art?rd??? bildirilmi?tir (11,12,13).
Kronik bron?itte alevlenmelerin yakla??k %50'si bakteriyel infeksiyonlarla olu?ur. Pn?mokoklar bakteriyel alevlenmelerin yakla??k 3'te 1'inden sorumludur. Solunum yolunda s?rekli bakteriyel kolonizasyonu olan KOAH'l? hastalarda artm?? alevlenme riski vard?r (9).
TGP olgular?n?n ?o?unda etkenleri izole etmek m?mk?n olmamaktad?r. Bu m?mk?n olsa da zaman almaktad?r. ?lkemizde TGP olgular?n? kapsayan ?al??malara genel olarak bak?ld???nda, etyolojik ajan saptama oranlar?n?n %21-%62.8 aras?nda de?i?ti?i g?r?lmektedir (14).
Otuz y?ll?k bir d?nemde yay?nlanm?? 122 ?al??man?n kapsand??? bir meta-analizde pn?mokoklar?n TGP'lerin %66's?ndan sorumlu oldu?u g?sterilmi?tir (15). ?nfluenza ve pn?mokok a??s? ile imm?nizasyon (sigaray? b?rakma, inhale uzun etkili bronkodilat?rler veya inhale kortikosteroid tedavileri ile beraber) KOAH'l? hastalarda alevlenmeleri azaltmak i?in etkili olabilecek stratejilerden birka??d?r (9). A??lar pn?moni s?kl???n? ve/veya a??rl???n? da azaltabilir.
Yeti?kin pn?mokok a??lamas?, ?nemli sa?l?k otoriteleri [T.C. Sa?l?k Bakanl???, T?rk ?? Hastal?klar? Uzmanl?k Derne?i, T?rk Toraks Derne?i, Amerika Hastal?k Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)], Amerikan Toraks Derne?i) taraf?ndan ?nerilmektedir (16,17,18,19,20):
Belirli komorbiditesi olan yeti?kinlerde de pn?mokok a??lamas? ?nerilmektedir:
"GOLD" (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2013, 65 ya? ve ?st? hastalar ile kalp hastal??? gibi ciddi komorbiditesi olan veya ileri derecede hava yolu obstr?ksiyonu olan daha gen? KOAH hastalar?na ve Amerikan Ba????klama Dan??ma Komitesi (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) ise 19-64 ya? aral???nda ast?m hastalar?na pn?mokok a??lamas?n? ?nermektedir (21,22).
A??lar hastal?klar?, sakatl?klar? ve ?l?mleri engellemenin en etkili yoludur (23).
A?? ?al??malar? iki a?amadan olu?ur:
Pre-klinik ?al??malar hayvanlar ?zerinde yap?l?r ve ?unlar? i?erir: ?lgili antijenin bulunmas?, a?? konseptinin yarat?lmas?, hayvanlarda ve test t?plerinde a?? etkinli?inin tespiti, iyi ?retim tekniklerine g?re a??n?n ?retimi.
Klinik ?al??malar a??n?n insan ?zerinde test edildi?i ?al??malard?r. Uzun y?llar s?ren d?rt basamaktan olu?ur (Faz I- Faz IV).
A?? ?al??malar?nda ?ncelikli olarak a??n?n etkinli?ini ve imm?nojenisitesini de?erlendirmek ?zere Faz I ?al??malar? yap?l?r. A??, ?al??maya kat?lanlar aras?nda g?venli ve imm?nojenik bulundu?u takdirde Faz II klinik ?al??malar?na ba?lan?r. Faz II a?? ?al??malar? ise a?? g?venlili?ini, yan etkilerini ve imm?nojenisitesini de?erlendirir. Faz III a?? ?al??malar?nda hastal?k durumunda a??n?n etkinli?i, g?venlili?i ve imm?nojenisitesi de?erlendirilir (24,25). Faz IV'te ise pazarlama sonras? ?al??malar, g?venlilik, s?rveyans ve etkinli?i ara?t?r?l?r (24).
13 VALANLI KONJUGE PN?MOKOK A?ISI (KPA)
S. pneumoniae 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F ve 23F serotiplerini kapsamaktad?r ve 50 ya? ve ?zeri yeti?kinlerde pn?mokok pn?monisi ve invaziv pn?mokok hastal?klar?na kar?? aktif ba????klama i?in endikedir (25).
?mm?nolojik olarak KPA sonras? olu?an antikorun kalitesi veya afinitesi polisakkarit pn?mokok a??s? (PPA)'na g?re ?ok daha y?ksektir (3).
KPA daha uzun ?m?rl? ve daha g??l? imm?nglobulin G tipi antikor yan?t? sa?lar ve ba????kl?k haf?zas? olu?turur (26,27).
Yeti?kin KPA13'?n onay? KPA13 ile PPA23'?n antikor cevab?n?n kar??la?t?r?ld??? imm?nojenisite ?al??malar?na dayanmaktad?r (3).
Pediatrik klinik verilere dayanarak, a??n?n g?venlilik verilerinin yeti?kinlerde olumlu olabilece?i sonucuna var?lsa da, yeti?kinlerde KPA'n?n klinik sonu?lar?na ili?kin veriler yeni yay?nlanmaktad?r.
A??lamay? izleyen 14 g?n i?inde g?r?len ?o?unlukla hafif ve orta ?iddette advers olaylar olmakla birlikte, KPA13 ile a??lananlarda %0.2-%1.4 oran?nda, PPA23 ile a??lananlarda %0.4-%1.7 oran?nda ciddi advers olaylar g?r?lebilir (28).
KPA'n?n KOAH ve ast?m alevlenmelerini s?n?rlamas? ve ?nlemesi klinik beklentiler aras?nda olmakla birlikte, hen?z bu risk gruplar?ndaki ?al??malar olgunla?ma a?amas?ndad?r.
Hollanda'da 58 merkezli, yakla??k 85.000 ki?inin al?nd??? "Eri?kinlerde Toplumda Geli?en Pn?moni Ba????klama ?al??mas?"nda (CAPiTA) KPA 13'?n, ?al??man?n birincil amac? do?rultusunda, 65 ya? ve? ?zeri eri?kinlerde a?? tipinin toplumda geli?en pn?monileri ?nledi?i g?sterilmi?tir. Bu ?al??ma, eri?kinlerde a?? tipi pn?mokokal toplumda geli?en pn?monide ve daha da ?nemlisi bakteremik olmayan/invaziv olmayan a?? tipi pn?mokokal toplumda geli?en pn?monide kayda de?er bir d???? oldu?unu a??k?a g?stermesi a??s?ndan ?nemlidir.
CAPiTA, ayr?ca ikincil ?al??ma ama?lar?na da ula?m??t?r: Yani bakteremik olmayan/invaziv olmayan a?? tipi pn?mokokal toplumda geli?en pn?moni ve a?? tipi invaziv pn?mokokal hastal?klarda belirgin d????ler g?r?lm??t?r. KPA 13 ile a??lanm?? hastalarda, plasebo uygulanan hastalara k?yasla %45.56 oran?nda daha az a?? tipi toplumda geli?en pn?moni ilk epizoduna rastlanm??t?r (p= 0.0006).
KPA 13 grubu, plasebo grubuna g?re %45 daha az bakteremik olmayan/invaziv olmayan a?? tipi toplumda geli?en pn?moni ilk epizodu (p= 0.0067) ve %75 daha az a??- tipi invaziv pn?mokokal hastal?k ilk epizodu (p= 0.0005) ge?irmi?tir (29,30).
KAYNAKLAR
1.2. Ama?
Uzla?? Raporu ?al??ma Grubumuz, yukar?daki ba?lam ?er?evesinde g?nl?k klinik uygulamalar?m?za yol g?sterici olma amac?yla "akci?er hastal?klar?nda pn?mokok hastal?klar? riski ve eri?kin a??lamas?n?n ?nemi" konusunu g?zden ge?irmeyi ve ili?kili kan?t ve tart??malar?n yayg?n bi?imde bilinmesini art?rmay? ama?lamaktad?r.
1.3. S?re? ve Y?ntem
Uzla?? Raporunun Toplant?s? ?ncesinde, komorbiditesi olan hastalarda eri?kin pn?mokok a??lamas?na ait klinik ?al??malar de?erlendirildi.
Bu ?al??malara ba?l? kalarak KOAH, ast?m ve bron?ektazili hastalarda pn?mokok hastal?klar? riskini ve KPA ve PPA'n?n imm?nojenisitelerini de?erlendiren taslak metinler olu?turuldu. Bu taslak c?mleler ve ili?kili kaynaklar, internet ?zerinden toplant? kat?l?mc?lar?n?n uzaktan eri?imine ve de?erlendirmesine a??ld?.
Toplant? s?ras?nda, her bir hekim tablet bilgisayar kullanarak bu ama?la geli?tirilmi? bir yaz?l?m ?zerinden kan?tlar ve taslak metinler ?zerinde ?nce bireysel g?r?? ve de?erlendirmelerini kaydetti. Puanlamalar ve de?i?iklik ?nerileri kaydedildi. Yaz?l?mda her bir kan?t c?mlesi hem kan?ta uygunluk hem de a??kl?k ve anla??l?rl?k a??s?ndan teker teker g?zden ge?irilerek tart???ld?, gerekli olanlar yeniden birlikte kaleme al?nd?. Kan?t?n yeterli bulunmad??? "bron?ektazi hastalar?nda pn?mokok infeksiyonu riski" ile ilgili taslak c?mlenin yeni kan?t bulunmas? halinde "Uzla?? Raporu" kapsam?na al?naca?? karar? al?nd?. Oybirli?i sa?lanan c?mleler ile eklenmesi gerekti?i d???n?len "sigara ve pn?moni riski", "Uzla?? Raporu" kapsam?na al?nd?.
Eri?kin Pn?mokok A??lamas?na Ait Uzla?? Raporu C?mleleri
2.1. Kronik Obstr?ktif Akci?er Hastal??? (KOAH) olan ki?ilerde pn?mokoksik pn?moni nedeniyle hastaneye yatma riski kontrol grubuna g?re daha y?ksektir. Pn?mokok a??s? ile a??lanan KOAH'l? hastalarda pn?mokok pn?monisi nedeniyle hastaneye yat?? ve pn?moniye ba?l? ?l?m riski azalabilmektedir.
KOAH alevlenmeleri morbidite ve mortalite ile sonu?lanmaktad?r ve sa?l?k maliyetlerinin ?nemli bir nedenidir. Yap?lan retrospektif bir kohort ?al??mada pn?mokok a??s? ?ncesinde pn?moni nedenli hastaneye yat??lar KOAH grubunda sekiz kat fazla iken, a?? ile birlikte bu risk yar? yar?ya d??m??t?r.
KAYNAKLAR
2.2. Ast?m hastalar?nda kontrol grubuna g?re invaziv pn?mokok hastal?k riski yakla??k iki kat daha fazlad?r. Ast?m ile birlikte a??r komorbiditeleri olan hastalarda bu risk d?rt kata kadar ??kabilir.
?nvaziv pn?mokok hastal??? olan 635 ki?i ve 6350 kontrol grubunda yap?lan ?al??mada 10.000 ki?i ba??na invaziv pn?mokok hastal??? epizotlar? say?s? y?ksek riskli ast?ml?larda 4.2, d???k riskli ast?ml?larda 2.3 ve ast?m? olmayan ki?ilerde 1.2'dir.
KAYNAK
2.3. Sigara, invaziv pn?mokok hastal?klar? ve bakteriyemik pn?mokok pn?monisi i?in bir risk fakt?r?d?r.
KAYNAK
2.4. Elli ya? ve ?zerindeki bireylerde konjuge pn?mokok a??s?n?n anlaml? imm?n yan?t olu?turdu?u g?sterilmi?tir.
KAYNAKLAR
2.5. Daha ?nceden polisakkarit pn?mokok a??s? (PPV23, pneumococcal polysaccharide vaccine) ile a??lanmam?? 60-64 ya? aras? yeti?kinlerde, 13 valanl? konjuge pn?mokok a??s? (PCV13, pneumococcal conjugate vaccine) ile PPV23 kar??la?t?r?ld???nda:
PCV13'?n en az PPV23 kadar fonksiyonel antikor yan?t? olu?turdu?u,
PCV13 ile her iki a??daki 12 ortak serotipin sekizinde daha y?ksek fonksiyonel antikor yan?t? sa?land??? g?sterilmi?tir.
KAYNAKLAR
2.5. En az be? y?l ?nce PPV23 ile a??lanm?? 70 ya? ?st? yeti?kinlerde, 13 valanl? PCV13 ile PPV23 kar??la?t?r?ld???nda:
PCV13'?n en az PPV23 kadar fonksiyonel antikor yan?t? olu?turdu?u,
PCV13 ile her iki a??daki 12 ortak serotipin 10'unda daha y?ksek fonksiyonel antikor yan?t? sa?land??? g?sterilmi?tir.
KAYNAKLAR
2.6. Elli ya? ?st? yeti?kinlerde, daha ?nceden a??lama durumuna bak?lmaks?z?n, her iki a?? ard???k uyguland???nda, konjuge pn?mokok a??s?n?n ?nce yap?lmas?n?n daha y?ksek antikor yan?t? sa?lad??? g?sterilmi?tir.
KAYNAKLAR
2.7. KPA 13 ile a??lanm?? hastalarda, plasebo uygulanan hastalara k?yasla %45.56 oran?nda daha az a?? tipi toplumda geli?en pn?moni ilk epizoduna rastlanm??t?r (p= 0.0006).
KPA 13 grubu, plasebo grubuna g?re %45 daha az bakteremik olmayan/invaziv olmayan a?? tipi toplumda geli?en pn?moni ilk epizodu (p= 0.0067) ve %75 daha az a??-tipi invaziv pn?mokokal hastal?k ilk epizodu (p= 0.0005) ge?irmi?tir. D?rt y?ll?k izlemde a??n?n etkinli?inin oldu?u g?sterilmi?tir. KPA 13'?n bu ?al??madaki g?venlilik profili daha ?nce eri?kinlerde y?r?t?len ?al??malarla tutarl? bulunmu?tur.
?IKAR ?ATI?MASI
Bildirilmemi?tir.
KAYNAKLAR
Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence)
Dr. Aykut ??LL?
Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi,
G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,
ANTALYA - TURKEY
e-mail: aykutcilli@hotmail.com