Yazd?r

KL?N?K ?ALI?MA
RESEARC ARTICLE

Doi: 10.5578/tt.5987
Tuberk Toraks 2014;62(1):45-50

Geli? Tarihi/Received: 20.06.2013 • Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 24.09.2013

K???k H?creli D??? Akci?er Kanserlerinde Tc99m ile Sentinel Lenf Nodunun Saptanmas?

Arife ZEYBEK1,2, Alpay SARPER1, Abdullah ERDO?AN1, Levent DERTS?Z1, Abid DEM?RCAN1


1 Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Cerrahisi Anabilim Dal?, Antalya, T?rkiye

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Akdeniz University, Antalya, Turkey

2 Mu?la S?tk? Ko?man ?niversitesi, G???s Cerrahisi Anabilim Dal?, Mu?la, T?rkiye

2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Mugla Sitki Kocman University, Mugla, Turkey

(Bu ?al??ma Akdeniz ?niversitesi T?p Fak?ltesinde yap?lm??t?r).

?ZET

K???k H?creli D??? Akci?er Kanserlerinde Tc99m ile Sentinel Lenf Nodunun Saptanmas?

Giri?: Bu prospektif ?al??mayla sentinel lenf nodlar? ve mediastinal lenf nod haritas? belirlenerek operabl k???k h?creli d??? akci?er karsinomalar?nda ger?ek nod evrelemesi yap?lmas? ama?land?.

Materyal ve Metod: Operabl k???k h?creli d??? bron? karsinomu nedeniyle akci?er rezeksiyonu uygulanan 12 hasta ara?t?rmaya dahil edildi. ?ntraoperatif perit?m?ral dokuya Tc99m enjekte edilerek ortalama 96 dakika sonra portabl gama sayac?yla perit?m?ral doku ve lenf nodlar?n?n radyoaktivitesi ?l??ld?. Hastalar preoperatif bronkoskopiyle endobron?iyal lezyon a??s?ndan de?erlendirildi. T?m hastalar preoperatif evreleme amac?yla solid organ metastaz?na y?nelik tarand?.

Bulgular: En s?k sentinel lenf nodlar? %45 oran?nda interlobar lenf nod istasyonlar?nda saptand?. Loblara spesifik lenf nod istasyonlar? ve skip metastaz saptanan lenf nodlar? belirlendi. Sentinel lenf nodu; hastalar?n %77?sinde N1 d?zeyinde, %66 oran?nda N2 d?zeyindeydi. Hastalar?n %66?s?nda iki ayr? istasyonda, %33'?nde tek istasyondayd?. Sentinel lenf nodu saptanan 9 hastan?n 1 (%11)'inde rutin histopatolojik incelemeyle metastaz raporland?.

Sonu?: Sentinel lenf nodunun saptanmas?, mikrometastaz a??s?ndan daha ayr?nt?l? patolojik inceleme yap?lmas?na olanak sa?lar. K???k h?creli d??? akci?er kanserli olgularda ger?ek nod evrelemenin yap?lmas?n? ve sonu?ta postoperatif uygun destek tedavisinin d?zenlenmesini sa?lar.

Anahtar kelimeler: K???k h?creli d??? akci?er kanseri, sentinel lenf nodu, mediastinal lenf nod diseksiyonu

SUMMARY

Determination of Sentinel Lymph Node by Tc99m in Small-Cell Lung Cancer

Introduction: In the prospective study was aimed to be the actual node staging identified sentinel and mediastinel lymph nodes and mapping in patient with operable non-small cell lung carcinomas.

Materials and Methods: Twelve patients underwent pulmonary resections due to non-small cell bronchial carcinoma in the study were included . Intraoperatively, by injecting Tc99m to peritumoral tissues, average 96 minutes later, radioactivity levels of the tumoral tissue and lymph nodes were measured. All patients were evaluated by bronchoscopy for endobronchial lesions. The patients were scanned for the metastasis of solid organs in order to pre-operative staging.

Results: The interlobar lymph node stations as a sentinel lymph nodes were detected in 45% of the patient. Lobes of specific, lymph node stations and skip metastasis detected lymph nodes were identified. Sentinel lymph node was in 77% of patients at the level N1 and in 66%of patients at the level N2. It were at two different stations in 66% of patients and at single-station in 33% of patient . In 1 (11%) of 9 patients identified sentinel lymph node, the metastasis has been reported by the routine histopathological examination.

Conclusion: To detection sentinel lymph node, micrometastasis also allows for a more detailed pathological examination. It provides making true node staging in patients and postoperative therapy helps to organize appropriate support with non-small cell lung cancer.

Key words: Non-small cell lung cancer, sentinel lymph node, mediastinal lymph node dissection

G?R??

Sentinel lenf nodu; primer akci?er t?m?r?n?n ilk olarak lenfatik sisteme drene oldu?u alan veya nod olarak tan?mlan?r.

Sentinel lenf nod (SLN) tekni?iyle;

Primer t?m?r?n anatomik lokalizasyonuna g?re lenfatik drenaj sistemi tayin edilir.

Sentinel lenf nodunun saptanmas? patolo?un bu nodlara odaklanarak mikrometastazlar?/metastazlar? saptama olas?l???n? art?r?r (1,2,3,4,5).

Sentinel lenf nodunun intraoperatif olarak saptanmas? cerrahi k?rabilitenin artmas?na izin verir.(1,2,5,6,7,8,9,10).

Gereksiz sistematik mediastinal lenf nod diseksiyonuna ba?l? morbiditeyi d???r?r.

Skip metastazlar?n saptanmas?na olanak sa?lar.

Sentinel lenf nodu saptanmas?n?n di?er bir potansiyel faydas? k???k h?creli d??? akci?er karsinomunun subgruplar?n?n biyolojik davran???n? ve ayn? evrede farkl? lokalizasyonlardaki t?m?rlerin lenfatik drenaj?n?n anla??lmas?na olanak sa?lar.

Sentinel lenf nodu tekni?i daha ?nce meme kanseri ve melanomalarda ?al???lm??t?r (1,2,6,7,8,11,12).

Lokalize akci?er kanserli patolojik N0 olgularda literat?r verilerine g?re komplet rezeksiyondan sonra postoperatif 24 ay i?inde hastalar?n %40??nda relaps bildirilmektedir. Bu oran, N dengesinin tam olarak do?ru de?erlendirilemedi?ini g?sterir (1,13).

K???k h?creli d??? akci?er kanserli 12 hastay? dahil etti?imiz, sentinel lenf nodunun saptanmas? ?al??mas? ile ger?ek nod evrelemesinin yap?lmas? ve mediastinal lenf nod haritas?n?n ??kar?lmas? ama?land?.

MATERYAL ve METOD

Operabl k???k h?creli d??? bron? karsinomu nedeniyle akci?er rezeksiyonu planlanan 16 hastayla ?al??maya ba?land?. K?ratif cerrahi rezeksiyon uygulanan hastalardan 12'si bu ara?t?rmaya dahil edildi.

Santral akci?er kitlesi olan hastalar preoperatif endobron?iyal lezyonun varl??? ve cerrahi yakla??m?n belirlenmesi a??s?ndan bronkoskopik olarak de?erlendirildi. Solid organ metastaz?na y?nelik radyolojik taramayla hastalar?n preoperatif klinik evrelemesi yap?ld?.

Radyoaktif madde olarak 80 nm ?ap?nda insan albumin kolloid partik?lleri Tc99m ile i?aretlenmi? 5 ml: 5 mCi vial 20 dakika enk?be edildikten sonra mililitrede 1 mCi i?erecek ?ekilde 1 mL radyoaktif madde n?kleer t?p anabilim dal?nda haz?rland?.

T?m olgulara tek akci?er ventilasyonu ile operasyona ba?land?. Anestezi ind?ksiyonu s?ras?nda profilaktik olarak 15 mg/kg?dan ampisilin + sulbaktam IV yap?ld?. ?ntraoperatif d?nemde t?m?ral kitle de?erlendirildikten sonra perit?m?ral b?lgeye akci?er ventileyken d?rt e?it kadranda radyoaktif madde verildi. ?al??mada kullan?lan radyoizotop enjeksiyonuna ba?l? allerjik yan etkiler vb. komplikasyonlar ya?anmad?.

Radyoaktif madde verildikten sonra portabl gama kamera probu ile (Navigator GPS) ortalama 96 dakika (15-155) sonra radyoaktivite in vivo ve ex vivo kaydedildi. Patolojik preparatlar formalinle fiske edilip, parafine g?m?l? dokuda 5 mikronluk kesitler al?narak hemotoksilen eozinle boyand? ve ???k mikroskobu ile de?erlendirildi. N?roendokrin diferansiyasyon i?in NSE, kromogranin, sinaptofizin ve yass? h?creli karsinom i?in CK-7, YMA keratin vb. imm?nhistokimyasal y?ntemlerle boyand?.

BULGULAR

K???k h?creli d??? akci?er karsinomu nedeniyle k?ratif rezeksiyon uygulanan 12 hastaya ait klinik ve patolojik ?al??ma verileri Tablo 1'de verilmi?tir.


Tablo 1

On iki hastadan 9 (%81)'unda sentinel lenf nodu saptand?. Sentinel lenf nodlar?, en s?k %45 oran?nda interlobar lenf nod istasyonlar? seviyesinde idi. Loblara spesifik lenf nod drenaj haritas? ??kar?ld?:

Sa? ?st lobta lokalize karsinomalarda; sentinel lenf nodlar? s?kl?kla %66 oran?nda 4 nolu, %33 oran?nda 11 nolu lenf nod seviyesinde saptanm??t?r.

Sa? alt lobta lokalize karsinomalarda ise %66 oran?nda 11 nolu, %33 oran?nda 10 nolu, %33 oran?nda 7 nolu lenf nodlar? seviyesindeydi.

Sol alt lobta lokalize karsinomalarda %50 oran?nda 12, %50 oran?nda 11, %50 oran?nda 10, %50 oran?nda 5 nolu lenf nod seviyesindeydi.

Sol ?st lobda lokalize karsinomlarda da %66 oran?nda 11 ve %66 oran?nda 9 nolu lenf nodu sentinel lenf nodu olarak saptand?.

On iki hastan?n 5'inde mediastinal lenf nodlar?na %45 oran?nda drenaj saptanm??t?r. Bu olgular?n %40?? N1 lenf nodlar?n? by-pass yaparak direkt olarak mediastinal lenf nodlar?na "skip metastaz" olarak tan?mlanan drenaj yap?s?na, %60'?nda da hem N1 hem N2 lenf nodlar?na drene oldu?u belirlenmi?tir.

Sentinel lenf nodu saptanan 9 hastan?n 1 (%11)'inde? sentinel lenf nodunda rutin histopatolojik Hemotoksilen-Eozin boyas?yla metastaz raporland?.

Sentinel lenf nodlar?n?n hastalar?n %77?sinde N1 d?zeyinde, %66 oran?nda N2 d?zeyinde oldu?u g?r?ld?. Bu hastalar?n %66?s?nda iki ayr? istasyonda, %33'?nde tek istasyonda sentinel lenf nodlar? saptand?.

TARTI?MA

K???k h?creli d??? akci?er karsinomal? hastalar?n tedavi yakla??m?nda evreleme, ?zellikle nodal dengenin do?ru ve etkili de?erlendirilmesi ?nemlidir. Stage I /II akci?er kanserli hastalar?n %30?unda g?n?m?zde komplet cerrahi rezeksiyon k?r sa?lamak i?in en iyi tedavi se?imidir (13). Bariz bir lenf nod metastaz? olmaks?z?n akci?er kanseri nedeniyle komplet rezeksiyon uygulanan hastalarda histopatolojik olarak nod negatif olmas?na ra?men %40??n?n cerrahi sonras? relaps ile ba?vurdu?u bildirilmektedir (1). Bu durum operasyon zaman?nda lenf nodlar? veya rezeksiyon alan?ndan uzakta mikrometastazlar?n saptanamamas?yla a??klanm??t?r. Klinik gizli yay?l?m, yetersiz nodal ?rnekleme ve diseksiyon, mikrometastazlar?n saptanmas?n?n histolojik sensitivitesinin yetersizli?iyle ili?kilendirilmi?tir (1,13).

Bu ?al??mada k???k h?creli d??? akci?er kanseri nedeniyle rezeksiyon uygulanan 12 hastan?n 9'unda sentinel lenf nodu saptand?. Sentinel lenf nodu saptama h?z? %81'dir. Sentinel lenf nodu saptanamayan hastalar?m?z?n birinde FEV1/FVC oran?: %50 olup, t?m?r ?ap? 3.5 cm; di?er iki hastada da ortalama FEV1/FVC; %69 olup t?m?r ?ap? ortalama 5 cm ?ap?nda idi. Literat?rde de FEV1/FVC oran? %74'?n alt?nda ve t?m?r ?ap? 5 cm'in ?zerinde olan olgularda sentinel lenf nodunun saptanmas?n?n zor oldu?u bildirilmi?tir (4,6). Bunun nedeni olarak Nomori ve arkada?lar?n?n da belirtti?i gibi kronik obstr?ktif akci?er hastal?klar?nda fonksiyonel akci?er dokusunun ve alveol?n kaybolmas?yla lenfatik yap?lar?n bozuldu?u ve lenfatik ak?m?n normal akci?er parenkimine g?re azald??? ve sonu? olarak sentinel lenf nodunun saptanma h?z?n? azaltt??? raporlanm??t?r (5,6).

Ayr?ca, t?m?r ?ap?n?n b?y?k olmas? ve b?y?k geni? ?apl? lenf nodlar? lenfatik obstr?ksiyona ve lenfatik ak?m?n yap?s?n? bozulmas?na neden olarak sentinel lenf nod saptanma oran?n? etkiledi?i bildirilmi?tir (4).

Liptay ve arkada?lar? intraoperatif akci?er kanserli olgularda partik?l boyutu 40 nm olan Tc99m s?lf?r kolloidin enjeksiyondan sonra lenf nodlar?na ?ok h?zl? ula?t??? ve bu nedenle ger?ek sentinel lenf nodlar?n? by-pass ederek, yanl?? negatif sonu?lar? art?rarak neden olan bu radyoaktif madde ile SLN saptanma h?z?n? %82 olarak yay?nlam??lard?r (9,13). Nomori ve arkada?lar? partik?l boyutu 1000 nm olan Tc99m tin kolloidin enjeksiyondan sonra lenf sistemine tamamen drene olmas?n?n uzun s?re ald???n? ve bundan dolay? yanl?? negatiflik oran?n?n d???k oldu?unu ve Tc99m tin kolloid kullanarak sentinel lenf nod saptanma h?z?n? %87 olarak yay?nlam??lard?r (6). ?al??mam?zda partik?l boyutu 80 nm olan insan albumini ile i?aretlenmi? teknesyum perteknetat Tc99m -albumin nanokolloidi intraoperatif perit?m?ral dokuya enjekte edilerek sentinel lenf nodlar? %81 oran?nda saptand?.

Partik?l boyutu k???k olan radyaoaktif maddelerin akci?er dokusuna enjeksiyonu sonras? s?k olarak trakeabronkuslara ka?ak olup in vivo say?m? yanl?? etkiledi?i; aksi halde b?y?k partik?ll? radyoaktif maddelerin kullan?lmas?yla s?z?nt?n?n ?ok az oldu?u rapor edilmi?tir (5,6).

Hala akci?er kanserli olgularda sentinel lenf nodunun saptanmas? i?in optimal radyoizotop partik?l boyutu tam a??kl?k kazanmam??t?r.

Ayr?ca kullan?lan radyoaktif maddenin dozunun art?r?lmas?yla sentinel lenf nodu saptanma h?z?n?n art?r?labilece?i bildirilmektedir (6). ?al??mam?zda standart olarak 1 mCi 1 mL radyoaktif madde kullan?ld?.

Bu prospektif ara?t?rmada mediastinal sentinel lenf nodlar?n?n saptanma oran? %45 olup, Liptay ve arkada?lar? mediastinal sentinel lenf nodlar?n? %22, Nomori ve arkada?lar? %35 oran?nda saptam??lard?r (1,5,6,9,13). ?al??mam?zda skip drenaj oran?n?n y?ksek olmas?n?n nedeni olgu say?m?z?n az olmas? ve %74'?nde t?m?r lokalizasyonun ?st lob yerle?imli olmas?yla a??klanabilir.

Nomori ve Kazuro Sugi ?al??malar?nda sentinel lenf nodlar?n? (no: 12) lober istasyonda saptamalar?na ra?men bizim ?al??mam?zda da Liptay ve arkada?lar?n?n sonu?lar?na benzer sentinel lenf nodu s?kl?kla interlobar (no: 11) d?zeydedir (4,6). Kazuro Sugi ve Nomori ?al??malar?nda Tc99m tin kolloid kullanm?? olup, cerrahiden bir g?n ?nce tomografi e?li?inde perit?moral dokuya enjekte etmi?lerdir. Liptay ise ?al??mas?n? intraoperatif yapm?? olup, partik?l boyutu 40 nm olan radyoaktif madde se?mi?tir (1,9,13). ?al??mam?zda da 80 nm partik?l boyutlu radyoaktif maddeyle sentinel lenf nodlar? s?kl?kla 11 nolu istasyonda saptand?. Sentinel lenf nodlar?n? s?kl?kla interlobar (no: 11) d?zeyde saptamam?z visseral plevral lenfatik kanallar yoluyla bir k?s?m lenfatik ak?m?n lobar ve segmental nodlara de?il interlobar lenf nodlar?na do?ru oldu?u ile a??klan?r, di?er yandan da akci?er parenkimi i?erisinde lenfatik ak?m?n bir k?sm?n?n direkt olarak lobar ve segmental lenf nodlar?n? by-pass ederek interlobar lenfatiklere drene olmas?yla a??klanabilir.

Mediastinal lenf nodlar?na skip drenaj ?al??mam?zda %45 oran?nda saptan?p loblara spesifik olarak sa? ?st lobdan s?kl?kla paratrakeal lenf nodlar?na, sol ?st lobdan inferiyor pulmoner lenf nodlar?na, sol alt lobdan aortikopulmoner pencerede 5 nolu lenf noduna, sa? alt lobdan subkarinal mediastinal lenf nodlar?na drenaj saptanm??t?r. Literat?r verilerine g?re; sol ?st lobdan s?kl?kla 5 nolu mediastinal lenf nodlar?na drenaj bildirilmi? olmas?na ra?men bizim ?al??mam?zda sol ?st lob lezyonlar?nda sentinel lenf nodu s?kl?kla 9 nolu mediastinal lenf nodu olarak saptand?. Literat?rde lobar segmentlerin subplevral pleksuslar yoluyla direkt lenfatik kanallar ile bronkopulmoner lenf nodlar?n? by-pass yaparak ?e?itli mediastinal lenf nodlar?na drenaj? raporlanm??t?r. Bu direkt kanallar sol ?st lob lezyonlar?nda %38.6 sol alt lob lezyonlar?n?n %21 de bildirilmektedir (3,4,9,10,11,12,14,15). Bizim ?al??mam?zda sol alt lob ve ?st lob lezyonlar?nda s?kl?kla mediastinal d?zeyde saptanan sentinel lenf nodlar?n?n literat?r verilerine g?re farkl?l??? a??klanabilir. Daha ?nceki yay?nlarla di?er her bir lobtan mediastinal lenf nodlar?na metastaz?n da??l?m? benzerdir.

?zbicki ve arkada?lar? taraf?ndan N0 hastalar?n %27'sinde N1 hastalar?n?n %45'inde mediastinal lenf nod istasyonlar?nda frozen da mikrometastaz raporlanm??t?r (16). Bu ?al??mada sentinel lenf nodlar?n?n %11'inde histopatolojik olarak metastaz raporland?. Mikrometastazl? periferik yerle?imli adenokarsinomal? olgularda beklenen be? y?ll?k ya?am beklentisinin %62, mikrometastaz? olmayan grupta %86 olmas? nodal mikrometastazl? olgularda adjuvan tedavinin ?nemini g?stermektedir (11).

?zbicki ve arkada?lar?, klinik N0 ve N1 olgularda radikal sistematik lenf nod diseksiyonunun s?n?rl? interlobar, hiler, peribron?ial lenf nod diseksiyonuyla kar??la?t?r?lmas?yla pN0 olgularda serbest hastal?ks?z ya?am ve daha fazla ya?am beklentisine etkisinin olmad???n?, s?n?rl? diseksiyonun radikal diseksiyona g?re daha az morbiditeye neden oldu?unu savunmu?lard?r (16).

N2 metastaz? tek bir istasyonda olan ?zellikle sol ?st lob yerle?imli aortapulmoner pencerede 5 nolu lenf nod metastaz? olan olgularda ?e?itli ?al??malarda ya?am beklentisinin daha iyi oldu?unu raporlayan ?al??malar yay?nlanm??t?r (1).

Son zamanlarda SLN tekni?i olarak nonradiaktif madde kullan?lmaya ba?lanm??,g?r?nmez ????a yak?n quantum tanesinin intraparenkimal enjeksiyonuyla 5. dakikada floresans alt?nda lenfatik sistemin ve sentinel lenf nodlar?n?n y?ksek sensitivitede artt??? bildirilmektedir (2).

SONU?

Sentinel lenf nodunun saptanmas?nda teknik olarak radyoaktif maddelerin kullan?lmas? etkili ve effektiftir. Operabl k???k h?creli d??? akci?er karsinomlar?nda ger?ek N dengesinin de?erlendirilmesi amac?yla intraoperatif insan albumini ile i?aretlenmi? Tc99m ile sentinel lenf nodlar? y?ksek oranda saptanabilir. Sentinel lenf nodunun saptanmas?yla klinik gizli yay?l?m ve ger?ek evreleme daha do?ru de?erlendirilir.

Daha y?ksek oranda ve do?rulukta bu teknikle sentinel lenf nodunun saptanmas? i?in; ?al??ma ?ncesi kullan?lacak radyoaktif maddenin lenfosintigrafi ile lenfatik sisteme drenaj s?resi belirlenmi?, homojen ve geni? hasta serilerine ihtiya? vard?r.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Liptay MJ. Commentary on sentinel lymph node identification with technetium-99m tin kolloid in non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:3.
  2. Soltesz EG, Kim S, Laurence RG, DeGrand AM, Parungo CP, Dor DM, et al. Intraoperative sentinel lymph node mapping of the lung using near-infrared flourescent Quantum Dots. Ann Thorac Surg 2005;79:269-77.
  3. Marchevsky AM, Qiao JH, Krajisnik S, Mirocha JM, McKenna RJ. The prognostic significance of intranodal isolated tumor cells and mikrometastases in patients with non-small cell carsinoma of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:551-7.
  4. Sugi K, Kaneda Y, Sudoh M, Sakano H, Hamano K. Effect of radyoizotope sentinel node mapping in patients with cT1N0M0 lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:568-73.
  5. Nomori H, Kohno M, Izum? Y, Ohtsuka T, Asakura K, Nakayama T. Sentinel nodes in lung cancer: review of our 10-year experience. Surg Today 2011;41:889-95.
  6. Nomori H, Horio H, Naruke T, Orikasa H, Yamazaki K, Suemasu K. Use of technetium-99m tin kolloid for sentinel lymph node identification in non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:486-92.
  7. Nakagawa T, Minamiya Y, Katayose Y, Saito H, Taguchi K, Imano H, et al. Anovel method for sentinel lymph node mapping using magnetite in patients with non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:563-7.
  8. Asamura H, Suzuki K, Kondo H, Tsuchiya R. Where is the boundary between N1 and N2 stations in lung cancer? Ann Thorac Surg 2000;70:1839-46.
  9. Liptay MJ, Grondin SC, Fry WA, Pozdol C, Carson D, Knop C, et al. Intraoperative sentinel lymph node mapping in non-small cell lung cancer improves detection of micrometastases. J Clin Oncol 2002;20(8):1984-8.
  10. Y?ksel M, Kalayc? NG. Akci?er kanserinin evrelendirilmesi. G???s Cerrahisi 2001;161-203.
  11. Lardinozis D, Brack T, Gaspert A, Spahr T, Schneiter D, Steinert HC, et al. Bronchoscopik radioisotope injection for sentinel lymph-node mapping in potentially resectable non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2003:23;824-7.
  12. Schmidt FE, Woltering EA, Webb WR, Garcia OM, Cohen JE, Rozans MH. Sentinel nodal assessment in patients with carsinoma of the lung. Ann Thorac Surg 2002;74:870-5.
  13. Liptay MJ, Masters GA, Winchester DJ, Edelman BL., Garrido BJ, Hirschtritt TR, et al. Intraoperative radyoizotope sentinel lenf nod mapping in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000;70:384-90.
  14. Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76(6):832-9.
  15. Yoshino I, Yokoyama H, Yano T, Ueda T, Takai E, Mizutani K, et al. Skip metastasis to the mediastinal lymph nodes in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1996;62(4):1021-5.
  16. Izbicki JR, Passlick B, Hosch SB, Kubuschock B, Schneider C, Busch C, et al. Mode of spread in the early phase of lymphatic metastasis in non-small cell lung cancer: significance of nodal micrometastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:623-30.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence)

Dr. Arife ZEYBEK

Mu?la S?tk? Ko?man ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Cerrahisi Anabilim Dal?,

MU?LA - TURKEY

e-mail: aytenzeybek@gmail.com

Yazd?r