Yazd?r

Ventilat?rle ili?kili pn?moni tan?s?nda endotrakeal aspirat?n de?eri

Alev G?RG?N1, Pervin KORKMAZ EKREN1, Feza BACAKO?LU1, ?zen KA?MAZ BA?O?LU1,
Nigar D?R?CAN2, ??hret AYDEM?R3, Deniz NART4, Abdullah SAYINER1


1 Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?zmir,

2 SB ?zmir Dr. Suat Seren G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi,

G???s Hastal?klar? Klini?i, ?zmir,

3 Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal?, ?zmir,

4 Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Patoloji Anabilim Dal?, ?zmir.

?ZET

Ventilat?rle ili?kili pn?moni tan?s?nda endotrakeal aspirat?n de?eri

Giri?: Ventilat?rle ili?kili pn?moni (V?P), yo?un bak?m ?nitesi (YB?)'nde invaziv mekanik ventilasyon (?MV) uygulanan olgularda en ?nemli mortalite nedenlerinden birisidir. Klinik ve radyolojik bulgular tan?da ?o?unlukla yetersiz kald???ndan, mikrobiyolojik incelemelere gereksinim duyulmaktad?r.

Materyal ve Metod: ?al??mam?za; solunum yetmezli?i nedeniyle ?MV uygulanan ve izlemde Klinik Pulmoner ?nfeksiyon Skoru (CPIS) ≥ 6 bulunarak V?P nedeniyle eksitus oldu?u d???n?len 24 olgu al?nm??t?r. Bu olgular?n 6's?, postmortem biyopsi yap?lamad??? i?in ?al??ma d??? b?rak?lm??t?r. Pre-mortem CPIS ≥ 6 olup, post-mortem akci?er biyopsisi? k?lt?r?nde ?reme saptanan ve/veya post-mortem akci?er biyopsisi patoloji sonucu ?pn?moni? ile uyumlu bulunan olgulara V?P tan?s? konulmu?tur. Post-mortem akci?er biyopsisi yap?lan 18 olguda; pre-mortem 48 saat i?inde al?nan endotrakeal aspirat kantitatif k?lt?r sonu?lar?, post-mortem biyopsi ?rneklerinin mikrobiyolojik ve histopatolojik sonu?lar?yla kar??la?t?r?lm?? ve endotrakeal aspirat?n V?P tan?s?ndaki yeri retrospektif olarak de?erlendirilmi?tir.

Bulgular: ?al??maya al?nan 18 olgunun (12 erkek, ya? ortalamas? 67.0 ? 13.0) 11 (%61.1)'i V?P tan?s? alm??t?r. V?P tan?s? konulan 11 olgunun 9 (%81.8)'unda endotrakeal aspirat kantitatif k?lt?r?nde ?reme olmu?tur. Endotrakeal aspirat k?lt?r pozitifli?inin V?P tan?s? koymadaki duyarl?l?k, ?zg?ll?k, pozitif ve negatif prediktif de?erleri s?ras?yla %81.8, %14.3, %60.0 ve %33.3 bulunmu?tur.

Sonu?: Endotrakeal aspirat kantitatif k?lt?r?n?n, yo?un bak?mda invaziv ventilasyon uygulanan ve CPIS ≥ 6 bulunan olgularda V?P tan?s? koymak i?in kullan?labilecek, pratik ve g?venilir bir y?ntem oldu?u g?sterilmi?tir.

Anahtar Kelimeler: Ventilat?rle ili?kili pn?moni, klinik pulmoner infeksiyon skoru, endotrakeal aspirat, post-mortem akci?er biyopsisi.

SUMMARY

The role of endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator associated pneumonia

Alev G?RG?N1, Pervin KORKMAZ EKREN1, Feza BACAKO?LU1, ?zen KA?MAZ BA?O?LU1,
Nigar D?R?CAN2, ??hret AYDEM?R3, Deniz NART4, Abdullah SAYINER1


1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey,

2 Clinic of Chest Diseases, Dr. Suat Seren Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital,

Izmir, Turkey,

3 Department of Clinic Microbiology, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey,

4 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey.

Introduction: Ventilator associated pneumonia (VAP) is one of the most important causes of mortality in patients treated with invasive mechanical ventilation (IMV) in intensive care unit (ICU). Microbiological examinations are required as clinical and radiological findings are usually insufficient in the diagnosis.

Materials and Methods: Twenty four patients who were receiving IMV because of respiratory failure, had a Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) of ≥ 6 in the follow-up and died with the suspicion of VAP were enrolled in our study. Six patients were excluded as post-mortem biopsy could not be performed. The patients who had pre-mortem CPIS ≥ 6, in whom a causative organism was identified from the culture of post-mortem lung biopsy and/or histopathological examination of lung biopsy was compatible with pneumonia were diagnosed as VAP. In the 18 patients in whom a post-mortem lung biopsy was performed, quantitative culture results of endotracheal aspirate performed 48 hours prior to death were compared with microbiological and histopathological results of post-mortem lung biopsy specimens, and the role of endotracheal aspirate in the diagnosis of VAP was evaluated retrospectively.

Results: Out of 18 patients (12 men, mean age 67.0 ? 13.0 years) included in the study, 11 (61.1%) were diagnosed as VAP. The quantitative culture of endotracheal aspirate was positive in 9 (81.8%) out of 11 patients diagnosed as VAP. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of endotracheal aspirate culture for identifying VAP were found to be 81.8%, 14.3%, 60.0% and 33.3%, respectively.

Conclusion: Our study shown that quantitative culture of endotracheal aspirate is a practical and reliable method that can be used for the diagnosis of VAP in patients receiving IMV in ICU and having CPIS ≥ 6.

Key Words: Ventilator associated pneumonia, clinical pulmonary infection score, endotracheal aspirate, post-mortem lung biopsy.

Tuberk Toraks 2013; 61(4): 288-294 • doi:10.5578/tt.6610

Geli? Tarihi/Received: 24/02/2013 • Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 17/11/2013

G?R??

Ventilat?rle ili?kili pn?moni (V?P), yo?un bak?m ?nitesi (YB?)'nde invaziv mekanik ventilasyon (?MV) uygulanan olgularda en ?nemli mortalite nedenlerinden biridir. V?P g?r?lme s?kl??? %8-28 aras?nda bildirilmi?tir. V?P erken tan?, YB?'de kal?? s?resini ve uygunsuz antibiyotik kullan?m?n? azaltmaktad?r. Klinik olarak V?P tan?s? d?rt kritere g?re konulmaktad?r:

1. Radyolojik olarak yeni ya da ilerleyici infiltrasyon,

2. Ate? y?ksekli?i (≥ 38?C),

3. L?kositoz (≥ 12.000/mm3) ve

4. Trakeobron?iyal sekresyonlar?n vol?m ve/veya p?r?lans?nda art?? (1).

Ancak klinik ve radyolojik bulgular?n duyarl?l?k ve ?zg?ll?klerinin d???k olmas? nedeniyle, V?P tan?s? i?in mutlaka alt solunum yolu ?rneklemesi yap?lmas? ?nerilmektedir (2). Alt solunum yolu ?rneklemesi; endotrakeal aspirat (ETA), bronkoskopik veya nonbronkoskopik bronkoalveoler lavaj (BAL) ve korumal? f?r?alama ?eklinde yap?labilmektedir. Bronkoskopik y?ntemlerin duyarl?l?k ve ?zg?ll?k oranlar? y?ksektir. Ayr?ca, bronkoskopik BAL veya korumal? f?r?alama; klinik olarak infeksiyon bulgular?ndan daha objektif bilgi vermesi, etkenin kantitatif k?lt?rlerde ?retilmesi ve antibiyotik tedavisinin planlanmas?na olanak sa?lamas? nedeniyle tercih edilmektedir (3,4). Ancak bu y?ntemlerin uygulanmas?ndaki k?s?tl?l?klar, yayg?n olarak kullan?lmas?n? engellemektedir. Bronkoskopi yapacak uzmanlar?n her sa?l?k kurulu?unda olmamas?, maliyetlerinin y?ksek olmas?, ?rnekleme sonras? hipoksemi ve kanama gibi komplikasyonlar?n geli?ebilmesi nedeniyle; son y?llarda invaziv olmayan, alternatif tan? y?ntemleri ara?t?r?lmaya ba?lanm??t?r. Bu ama?la noninvaziv h?zl? ve erken tan?y? sa?layan, gereksiz antibiyotik kullan?m?n? engelleyen, tedaviye yan?ts?z olgular? belirleyebilen, ge?erli, g?venilir ve tekrar edilebilir bir klinik belirte? olan Klinik Pulmoner ?nfeksiyon Skoru (CPIS) geli?tirilmi?tir. Bu skorlamada; v?cut ?s?s?, l?kosit say?s?, trakeal sekresyonlar?n hacmi ve karakteri, arteryel oksijenasyon, akci?er grafisi, trakeal aspirat Gram boyama ve k?lt?r sonu?lar?na g?re 0-12 aras?nda de?i?en bir puanlama sistemi ile de?erlendirme yap?l?r. Ancak nonspefisik olmas? CPIS'?n tek ba??na kullan?m?n? engellemektedir (5). V?P tan?s?nda; CPIS ile birlikte k?rlemesine al?nan endotrakeal ?rnekler, bronkoskopik materyallerin sonu?lar? ile kar??la?t?r?lm??, ?zellikle CPIS ≥ 6 bulunmas?n?n, V?P varl???n? ve yoklu?unu belirlemede %93 duyarl?l?k ve %100 ?zg?ll?k ile olduk?a g?venilir bir y?ntem oldu?u ayn? ?al??mada vurgulanm??t?r (6). Klinik olarak V?P olma olas?l??? y?ksek olan ancak bronkoskopik incelemelerin m?mk?n olmad??? olgularda, noninvaziv, pratik ve g?venilir bir y?ntem olarak ETA k?lt?r sonu?lar?n?n tercih edilebilece?i ?ng?r?lmektedir. Ancak herhangi bir inceleme y?nteminin V?P tan?s?ndaki de?erinin belirlenebilmesi i?in, alt?n standart olarak infekte akci?er dokusundan ?rnek al?nmas? gerekmektedir.

YB?'de, eksitus olan hastalar?n kesin ?l?m nedenlerinin belirlenebilmesi i?in s?kl?kla post-mortem biyopsiler al?nmakta ve ?al??malar?m?zda alt?n standart y?ntem olarak kullan?lmaktad?r. ?al??mam?zda; ETA k?lt?r sonu?lar?n?n V?P tan?s?ndaki de?erinin belirlenmesi ama?lanm?? ve pre-mortem al?nan ETA ?rneklerinin kantitatif k?lt?r sonu?lar?yla, post-mortem biyopsi ?rneklerinin bakteriyolojik ve patolojik inceleme sonu?lar? kar??la?t?r?lm??t?r.

MATERYAL ve METOD

?al??maya; Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi G???s Hastal?klar? YB?'ye solunum yetmezli?i nedeniyle yat?r?lan, ?MV uygulanan, izlemde CPIS ≥ 6 bulunan ve V?P nedeniyle eksitus oldu?u d???n?len 24 olgu al?nm??, ancak post-mortem biyopsi yap?lamayan 6 olgu ?al??ma d??? b?rak?lm??t?r. T?m i?lemler, hasta yak?nlar?ndan onam formu al?narak ger?ekle?tirilmi?; sonu?lar retrospektif olarak de?erlendirilmi? ve yerel etik kurul onay? al?nm??t?r. ?al??maya al?nan olgular?n, YB?'ye kabulleri s?ras?nda; demografik ?zellikleri, e?lik eden hastal?klar?, ba?vuru ?ncesinde antibiyotik kullan?mlar?, klinik tan?lar?, infeksiyon geli?imini kolayla?t?r?c? fakt?rlerin varl??? (sistemik kortikosteroid ve antibiyotik tedavileri, bronkoskopik giri?imler, santral kateter uygulamas?, re-ent?basyon ve trakeostomi) kaydedilmi?tir. V?P ?n tan?s? olan olgularda ate? y?ksekli?i, trakeal sekresyonlarda art?? ve p?r?lans, radyolojik infiltrasyonlarda art??, kan l?kosit d?zeyindeki y?kselme ve oksijenasyon d?zeyleri; CPIS i?in de?erlendirilmi?tir. Bakteriyel identifikasyon i?in t?m olgulardan korumal? y?ntemle ETA ?rnekleri (MucoSafe?, Unoplast-Maersk Medical, Denmark) al?nm??t?r. ?rneklere T?bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal? Bakteriyoloji Laboratuvar?'nda kantitatif ekim yap?lm??t?r. ?reyen bakterilerin identifikasyonunda konvansiyonel biyokimyasal y?ntemler ve otomatize tan? sistemleri (VITEK 2, BioMerieux, Fransa) kullan?lm??t?r. Endotrakeal aspirat i?in kantitatif k?lt?rde 105 kob/mL ve ?zerindeki ?reme, ?pozitif? kabul edilmi? ve uygun antibiyotik tedavisi ba?lanm??t?r (7,8). Ate? y?ksekli?i olan olgularda ayr?ca, kan, idrar ve plevral s?v? ?rnekleri al?narak bakteriyolojik k?lt?rleri yap?lm??t?r. Post-mortem akci?er biyopsileri eksitus sonras? en ge? 15 dakika i?inde radyolojik olarak patolojinin izlendi?i akci?er alanlar?ndan Vim-Silverman i?nesiyle perk?tan girilerek ve aseptik ?artlar korunarak al?nm??t?r. Elde olunan 5-8 adet doku ?rne?i, bakteriyolojik inceleme i?in zenginle?tirilmi? tiyoglikolatl? besiyeri (THIO) ve histopatolojik inceleme i?in formol i?eren ?i?elere konulmu?tur (9). THIO ile transferi sa?lanan doku ?rneklerinin bakteriyoloji laboratuvar?nda ezilerek aerop ve anaerop k?lt?rleri yap?lm??t?r. Alveoler polimorfon?kleer l?kositleri i?eren mikst yang?sal h?cre infiltrasyonu ve/veya fibrinin yan? s?ra fokal veya dif?z alveoler hemoraji saptanmas? durumunda ise bulgular; histopatolojik olarak ?pn?moni? ile uyumlu bulunmu?tur (10). Pre-mortem d?nemde CPIS ≥ 6 olan ve post-mortem akci?er biyopsisi k?lt?r?nde ?reme saptanan ve/veya post-mortem akci?er biyopsisi patoloji sonucu ?pn?moni? ile uyumlu bulunan olgulara V?P tan?s? konulmu?tur. Klinik olarak V?P d???n?len ve CPIS ≥ 6 bulunan olgularda; pre-mortem 48 saat i?inde al?nan ETA kantitatif k?lt?r sonu?lar?n?n tan? de?eri, alt?n standart olarak kabul edilen post-mortem akci?er biyopsi materyalinin mikrobiyolojik ve patolojik inceleme sonu?lar?yla kar??la?t?r?lm??t?r.

?statistiksel Analiz

?al??man?n istatistiksel analizlerinde kategorik de?i?kenler i?in ki-kare ve Fisher's exact test; parametrik ?l??mler i?in student t-test kullan?lm??; ayr?ca duyarl?l?k, ?zg?ll?k, pozitif ve negatif prediktif de?erler hesaplanm??t?r. ?statistiksel anlaml?l?k i?in p de?erinin < 0.05 olmas? kabul edilmi?tir.

BULGULAR

?al??maya; ya? ortalamas? 67.0 ? 13.0 olan, 12'si erkek toplam 18 olgu al?nm??t?r. Olgular?n demografik ?zellikleri Tablo 1'de, V?P geli?imi i?in risk fakt?rleri ise Tablo 2'de g?sterilmi?tir. Ba?vuruda ortalama PaO2/FiO2 de?eri 202.3 ? 99.7, izlemde ortalama ?MV s?resi 9.1 ? 11.6 g?n olarak bulunmu?tur.


Tablo 1

Tablo 2

?al??maya al?nan 18 olgudan; 10 (%55.6)'unda post-mortem akci?er biyopsisi k?lt?r?nde ?reme saptan?rken, 5 (%27.8)'inde post-mortem akci?er biyopsisi histopatoloji sonucu pn?moniyle uyumlu olarak rapor edilmi?, 4 (%22.2)'?ne ise post-mortem biyopsi materyalinin hem mikrobiyolojik hem de histopatolojik de?erlendirmesiyle pn?moni tan?s? konulmu?tur. Sonu? olarak ?al??ma grubunu olu?turan 18 olgunun 11 (%61.1)'i, yukar?da tan?mlanan kriterlere g?re V?P tan?s? alm??t?r. V?P tan?s? konulan 11 olgunun 9 (%81.8)'unda ETA k?lt?r?nde ?reme saptanm??t?r. ?al??maya al?nan olgular?n; yat?? tan?lar?, CPIS, ETA k?lt?r ile post-mortem biyopsi k?lt?r ve histopatolojik inceleme sonu?lar? ve V?P varl??? Tablo 3'te g?sterilmi?tir.


Tablo 3

Post-mortem akci?er biyopsisinin mikrobiyolojik ve histopatolojik incelemesiyle V?P tan?s?n?n konulmas?nda; olgular?n demografik ?zellikleri, ?nceden antibiyotik ve kortikosteroid kullan?mlar? ile izlemdeki klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular?n?n herhangi bir etkisi saptanmam??t?r. Endotrakeal aspirat k?lt?r pozitifli?inin V?P tan?s? koymadaki duyarl?l??? %81.8, ?zg?ll??? %14.3, pozitif prediktif de?eri %60.0 ve negatif prediktif de?eri %33.3 bulunmu?tur.

TARTI?MA

Post-mortem ?al??mam?zda; solunum yetmezli?i nedeniyle yo?un bak?mda ?MV uygulanan, izlemde CPIS ≥ 6 bulunarak V?P geli?ti?i d???n?len olgular?n tan?s?nda, ETA'n?n kantitatif k?lt?r incelemesinin g?venle kullan?labilece?i g?sterilmi?tir.

Yo?un bak?mda ?MV uygulanan olgularda; ate? y?ksekli?i, l?kositoz ve radyolojik olarak konsolidasyon bulgular? V?P tan?s? koymak i?in yeterli de?ildir. Ate? y?ksekli?i ve l?kositoz infeksiyon d??? nedenlere ya da di?er sistemik infeksiyonlara; p?r?lan sekresyonlar trakeobron?ite; akci?er grafisindeki infiltrasyonlar ise pulmoner ?dem, hemoraji ve kont?zyon gibi durumlara ba?l? olabilir (11,12). Tejerina ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda; klinik, radyolojik bulgular ve CPIS ≥ 6 olmas? kriterlerine dayan?larak konulan V?P tan?s?n?n, otopsideki pn?moni bulgular? referans olarak al?nd???nda duyarl?l??? %45.8, ?zg?ll??? %60.4 olarak saptanm??; mikrobiyolojik tan? y?ntemlerinin de eklenmesi gere?i vurgulanm??t?r (13). Son y?llarda referans al?nacak alt?n standart y?ntem konusunda fikir birli?i olu?maya ba?lam??t?r. Fabregas ve arkada?lar? akci?er biyopsi materyalinin tek ba??na histopatolojik incelemesinin, pn?moninin evol?syon evrelerinden herhangi birini g?sterebilmesi ve klinik semptomlardan sorumlu aktif inflamasyonu yans?tabilmesi nedeniyle klinik olarak pn?moniyi g?steren en ?nemli referans y?ntem oldu?unu belirtmi?lerdir (14).

V?P'de mikrobiyolojik tan? uygun antibiyotiklerin se?imine olanak sa?larken, gereksiz kullan?m?n? da engellemektedir (15). Klinik pulmoner infeksiyon skoru de?erlendirildikten sonra mikrobiyolojik tan? i?in s?kl?kla bronkoskopik BAL ve korumal? f?r?alama kullan?lmaktad?r. Ancak, ?zellikle YB?'de uygulanan bronkoskopinin deneyim gerektirmesi, maliyetinin y?ksek olmas?, i?leme ba?l? komplikasyonlar?n varl??? ve uygulanmas?ndaki k?s?tl?l?klar g?z ?n?nde bulunduruldu?unda; V?P tan?s?nda invaziv olmayan ?rnekleme y?ntemleri ?zellikle de ETA g?ndeme gelmi?tir. Endotrakeal aspirasyon, t?m d?nyada hava yolu ?rneklemesinde en yayg?n kullan?lan noninvaziv mikrobiyolojik tan? y?ntemidir. V?P'de tan? y?ntemleri konusunda ?lkemizde yap?lan bir derlemede; ETA'n?n duyarl?l???n?n %38-100, ?zg?ll???n?n %14-100 aras?nda de?i?ti?i bildirilmi?tir (16).

?al??mam?zda V?P, pre-mortem d?nemde CPIS ≥ 6 olmas? ve post-mortem akci?er biyopsisi k?lt?r?nde ?reme saptanmas? ve/veya post-mortem akci?er biyopsisi patoloji sonucunun ?pn?moni? ile uyumlu bulunmas? olarak tan?mlanm??t?r. Bu olgularda ETA'n?n, V?P tan?s?ndaki duyarl?l??? %81.8 bulunarak tan?y? do?rulama oran?n?n y?ksek oldu?u d???n?lm??t?r. ?zg?ll???n?n g?rece d???k olmas? ikinci planda de?erlendirilmelidir; ??nk? y?ksek mortalite riski ta??yan bu t?r hastalarda duyarl?l???n y?ksek olmas?, pn?moninin atlanmamas?n? ve gerek duyan hastalar?n b?y?k b?l?m?ne antibiyotik tedavisi ba?lanmas?n? sa?lamaktad?r.

Torres ve arkada?lar?; farkl? ?rnekleme y?ntemlerinin (trakeobron?iyal aspirat, korumal? f?r?alama, konvansiyonel ve korumal? BAL) V?P tan?s?ndaki duyarl?l?k ve ?zg?ll?k oranlar?yla etkenleri, post-mortem bilateral k?lavuz e?li?inde ve k?rlemesine yap?lan akci?er biyopsi ?rneklerini referans alarak kar??la?t?rm??lard?r. Histopatolojik sonu?lar referans al?nd???nda duyarl?l???n %16-40 oldu?u, ancak ?zg?ll?k oranlar?n?n her zaman %80'in alt?nda kald???, post-mortem biyopsinin histopatolojik ve mikrobiyolojik inceleme sonu?lar? birlikte referans al?nd???nda ise duyarl?l???n %43-83, ?zg?ll???n %67-91'e ula?t??? bildirilmi?tir. Ancak hangi y?ntem tercih edilirse edilsin, %17-83 oran?nda etken patojen saptanamad???, ayr?ca tek ba??na histopatolojinin referans olarak al?nmas?n?n tan?da yeterli olmad???, akci?er doku biyopsisinin histopatolojik ve kantitatif k?lt?r sonu?lar?n?n birlikte de?erlendirilmesinin, en g?venilir y?ntem oldu?u belirtilmi?tir (17).

Zelias ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda; klinik olarak V?P tan?s? alan 33 hastada, antibiyotik tedavisi ba?lanmadan ETA al?nm?? ve kantitatif k?lt?r incelemesindeki duyarl?l??? %86 bulunmu?tur. Ayr?ca, kantitatif k?lt?rde d???k koloni olu?turma birimi saptanan olgular?n tedavi s?resinin (ortalama 10 g?n), y?ksek koloni olu?turma birimi saptanan olgulara g?re anlaml? olarak daha k?sa (ortalama 19 g?n) oldu?u saptanm??t?r. Bu nedenle ETA'n?n; erken tan?da ve uygun antibiyotik s?resini belirlemede tercih edilmesi gereken bir y?ntem oldu?u vurgulanm??t?r (18). Korumal? f?r?alama, BAL ve korumal? BAL gibi invaziv y?ntemler tercih edildi?inde ise; duyarl?l???n %85'lere ula?t???, ancak maliyette de yakla??k %50 art??a yol a?t??? bildirilmi?tir (14). Bronkoskopik y?ntemlerle al?nan materyallerle ETA'n?n kantitatif k?lt?r sonu?lar? aras?ndaki pozitif korelasyon saptanm??t?r (19). Bu nedenlerle; uygulamas? kolay, g?venilir ve d???k maliyetli bir y?ntem olan ETA'n?n tercih edilmesi gerekti?i, bronkoskopinin tan?sal ama?la rutin olarak uygulanmas?n?n gerekli olmad??? d???n?lmektedir.

V?P etyolojisinde anaerop mikroorganizmalar?n yeri tart??mal?d?r. Ba?l?ca risk fakt?rleri aspirasyon ve kar?n cerrahisi olup, geni? serilerde s?kl??? %2-4 oran?nda bildirilmi?tir (20,21). Post-mortem ?al??mam?zda; akci?er doku ?rneklerinin anaerobik incelemesi de yap?lmas?na kar??n, etken patojen saptanmam??t?r. Bu durum; anaerop etkenlerin zor tan?mlanmas?na ve olgular?m?zda spesifik risk fakt?rlerinin bulunmamas?na ba?l? olabilir.

?al??mam?z?n baz? k?s?tl?l?klar? bulunmaktad?r. V?P'de ideal tan? y?nteminin saptanmas?na y?nelik ?al??malar?n daha fazla olgu say?s?yla planlanmas?na gereksinim vard?r. ?al??mam?zda olgu say?s?n?n azl???, en ?nemli k?s?tl?l?k olarak g?r?nmektedir. Ancak olgu al?m kriterleri ve retrospektif bir de?erlendirme oldu?u dikkate al?nd???nda, daha b?y?k ?al??ma pop?lasyonuna ula??lmas?n?n pek m?mk?n olmad??? anla??lacakt?r. Benzer ?ekilde, BAL ile ETA sonu?lar?n?n kar??la?t?r?lmas? en uygun ve do?ru tan? y?nteminin belirlenmesini sa?layabilirdi; ancak, YB?'de V?P tan?s?nda rutin olarak ETA kullan?lmakta, bronkoskopi daha az say?da, se?ilmi? olgulara yap?lmaktad?r.

Vim-Silverman i?nesiyle perk?tan girilerek al?nan post-mortem biyopsi yerine otopsi yap?lmas?, daha b?y?k ve bilateral biyopsi ?rneklerinin al?nmas?, tan? konulamayan olgularda tan?ya ula??lmas?n? sa?layabilirdi. Ancak, etik kayg?larla, ba?ka nedenlerle gerekmedik?e, otopsi tercih edilmemektedir. ?al??ma grubumuzda yedi olguda histopatolojik olarak ?tan?? elde edilememesine ra?men k?lt?rde ?reme saptanmas?, al?nan materyalinin yetersizli?ine ba?l? olabilir. Benzer ?ekilde, k?lavuz e?li?inde daha b?y?k post-mortem ?rnekler al?nmas?, ETA ve post-mortem biyopsi k?lt?r sonu?lar?n?n mikroorganizma tipi a??s?ndan uyumu art?rabilirdi. Bununla birlikte literat?rde V?P'in polimikrobiyal olabilece?i, ETA ile post-mortem biyopsi k?lt?rlerinde ayn? etken patojenlerin ?remeyebilece?i ve %12 oran?nda da tedavisi zor patojenlere ba?l? olabilece?i de bildirilmi?tir (22). Bu k?s?tl?l?klara kar??l?k; alt?n standart y?ntem olarak post-mortem biyopsinin hem k?lt?r incelemesinin hem de histopatolojik sonu?lar?n?n birlikte de?erlendirilmesi, yaln?zca klinik ?zellikleriyle y?ksek olas?l?kla (CPIS ≥ 6) V?P d???n?len hastalar?n dahil edilmesi, ?al??man?n g??l? y?nleridir.

Sonu? olarak ?al??mam?zda; CPIS ≥ 6 bulunarak V?P olma olas?l???n?n y?ksek oldu?u d???n?len olgularda, ETA kantitatif k?lt?r?n?n, noninvaziv ve uygulanmas? kolay olmas?n?n yan? s?ra y?ksek duyarl?l?k oranlar?na sahip bulunmas? nedeniyle, g?venilir bir tan? y?ntemi olarak da kullan?labilece?i g?sterilmi?tir.

?Ikar ?atI?masI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Bassetti M, Taramaso L, Giacobbe DR, Pelosi P. Management of ventilator-associated pneumonia: epidemiology, diagnosis and antimicrobial therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10: 1405-23.
  2. Pugin J. Clinical signs and scores for the diagnosis of VAP. Anestesiol 2002; 68: 261-5.
  3. Tasbakan MS, Gurgun A, Basoglu OK, Ekren PK, Pullukcu H, Bacakoglu F. Comparison of bronchoalveolar lavage and mini-bronchoalveolar lavage in the diagnosis of pneumonia in immunocompromised patients. Respiration 2011; 81: 229-35.
  4. Bregeon F, Papazian L, Thomas P, Carret V, Garbe L, Saux P, et al. Diagnostic accuracy of protected catheter sampling in ventilator associated bacterial pneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 969-75.
  5. Parks NA, Magnotti LJ, Weinberg JA, Zarzaur BL, Schroeppel TJ, Swanson JM, et al. Use of clinical pulmonary infection score to guide therapy for ventilator-associated pneumonia risks antibiotic overexposure in patients with trauma. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: 52-8.
  6. Schurink CA, Van Nieuwenhoven CA, Jacobs JA, Rozenberg-Arska M, Joore HC, Buskens E, et al. Clinical pulmonary infection score for ventilator associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability. Intensive Care Med 2004; 30: 217-24.
  7. Artuk C, G?l HC, Mert G, Karaka? A, Bedir O, Eyig?n CP.? Comparison of endotracheal aspirate culture and Mini-BAL culture in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Microbiol Bul 2012; 46: 421-31.
  8. Shorr AF, Sherner JH, Jackson WL, Kollef MH. Invasive approaches to the diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Crit Care Med 2005; 33: 46-53.
  9. Winn WC, Allen SD, Janda WM, Koneman E, Procop G, Schreckenberger P, et al. (eds). Bordetella species. In: Koneman's Color Atlas and Diagnostic Microbiology. 6th ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 510-23.
  10. Maris C, Martin B, Creteur J, Remmelink M, Piagnerelli M, Salmon I, et al. Comparison of clinical and post-mortem findings in intensive care unit patients. Virchows Arch 2007; 450: 329-33.
  11. Wiener-Kronish JP. Ventilator-associated pneumonia: problems with diagnosis and therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008; 22: 437-49.
  12. Balthazar AB, Von Nowakonski A, De Capitani EM, Bottini PV, Terzi RG, Araujo S. Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comparative study with a postmortem lung biopsy. Braz J Med Biol Res 2001; 34: 993-1001.
  13. Tejerina E, Esteban A, Fern?ndez-Segoviano P, Frutos-Vivar F, Aramburu J, Ballesteros D, et al. Accuracy of clinical definitions of ventilator-associated pneumonia: comparison with autopsy findings. J Crit Care 2010; 25: 62-8.
  14. F?bregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de La Bellacasa JP, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999; 54: 867-73.
  15. Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator associated pneumonia. Intensive Care Med 2004; 30: 844-52.
  16. Yurtseven N. Diagnostic methods in ventilator-associated pneumonia turkish Journal of Intensive Care Medicine 2007; 5: 47-48.
  17. Torres A, F?bregas N, Ewig S, de la Bellacasa JP, Bauer TT, Ramirez J. Sampling methods for ventilator-associated pneumonia: validation using different histologic and microbiological references. Crit Care Med 2000; 28: 2799-804.
  18. Zelias A, Budak A, Wlodarczyk D, Wodzinski P. Quantitative culture sampling of tracheal aspirates for diagnosis of nosocomial pneumonia in the ITU. Anestezjol Intens Ter 2009; 41: 100-4.
  19. Khilnani GC, Arafath TK, Hadda V, Kapil A, Sood S, Sharma SK. Comparison of bronchoscopic and non-bronchoscopic techniques for diagnosis of ventilator associated pneumonia. Indian J Crit Care Med 2011; 15: 16-23.
  20. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Clavier H, Dombret MC, et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157(4 Pt 1): 1165-72.
  21. Markowicz P, Wolff M, Djeda?ni K, Cohen Y, Chastre J, Delclaux C, et al. Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome. Incidence, prognosis, and risk factors. ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1942-8.
  22. Kollef M. Diagnosis of ventilator associated pneumonia. N Engl J Med 2006; 355: 2691-3.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Pervin Korkmaz Ekren,

Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

Bornova, ?ZM?R - TURKEY

e-mail: pervinkorkmaz@yahoo.com

Yazd?r