Yazdır

Primer akciğer karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda
otofloresan bronkoskopi ile prekanseröz lezyonların araştırılması

Burcu ARPINAR YİĞİTBAŞ1, Sibel YURT1, Ayşe Filiz ARPAÇAĞ KOŞAR1, Nevin IŞIK1,
Evren CANEL KARAKAŞ2, Hatice KUTBAY ÖZÇELİK3, Nur ÜRER4


1 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği,

İstanbul,

2 İstanbul Lütfiye Nuri Burat Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul,

3 Bezmi Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul,

4 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, İstanbul.

ÖZET

Primer akciğer karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda otofloresan bronkoskopi ile prekanseröz lezyonların araştırılması

Giriş: Çalışmamızda primer akciğer karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda senkron tümör ve prekanseröz lezyonların sıklığı ile bunların tespitinde otofloresan bronkoskopinin yeri ve beyaz ışık bronkoskopi ile karşılaştırılması araştırılmıştır.

Materyal ve Metod: Primer akciğer kanseri nedeniyle operasyon planlanan 49 hastaya preoperatif beyaz ışık bronkoskopi (BIB) ve otofloresan bronkoskopi (OFB) yapıldı. BIB bulguları, birinci grup normal, ikinci grup eritem veya ödem, üçüncü grup nodüler lezyonlar veya mukozal düzensizlik olmak üzere sınıflandırıldı. OFB bulguları ise birinci grup normal, ikinci grup hafif kahverengi refle değişikliği, üçüncü grup koyu kahverengi-kırmızı refle değişikliği olarak sınıflandırıldı. BIB ve OFB'de görülen birinci gruptan biyopsi alınmazken ikinci ve üçüncü gruptaki lezyonlardan biyopsi alındı. Yapılan bronkoskopik inceleme sonucu 12 (%24.5) hastada hem BIB hem de OFB'de patolojik lezyon görülmediğinden biyopsi alınmadı. Hastaların 32 (%65.3)'sinde patolojik lezyon izlenmesi üzerine lezyonlardan multipl biyopsiler alındı.

Bulgular: Toplam 26 (%53) hastada benign sitoloji saptanırken, 1 (%2) hastada displazi, 6 (%12) hastada metaplazi, 1 (%2) hastada in situ karsinom, 1 (%2) hastada karsinom saptandı. BIB'nin ve OFB'nin metaplazi premalign lezyon kabul edildiğinde sırasıyla duyarlılıkları %77.8-%100, özgüllükleri %37.5-%30, pozitif prediktif değerleri %21.9-%24.3, negatif prediktif değerleri %88.2-%100 olarak belirlendi. Hasta sayısının sınırlı olması dolayısıyla oranların farklılık göstermediği düşünüldü. OFB'nin BIB'a göre rölatif sensivitesi 1.28 olarak hesaplanmıştır.

Sonuç: Çalışma sonucunda BIB ve OFB arasında prekanseröz lezyonların ve senkron tümörlerin tespitinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı, bununla birlikte OFB'nin preneoplazik lezyonların saptanmasında BIB'a tamamlayıcı bir yöntem olarak kullanılmasının daha faydalı olacağı görüşüne varılmıştır. OFB'a BIB'a göre premalign lezyonların tespitinde daha duyarlı olduğu düşünülmektedir. Ancak olgu sayısının az olması, kontrol grubunun olmaması, çift-kör çalışma olmaması da göz önüne alınmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Otofloresan bronkoskopi, prekanseröz lezyonlar, senkron tümör.

SUMMARY

The clinical value of autofluorescence bronchoscopy for precancerous lesions in operable primary lung cancer patients

Burcu ARPINAR YİĞİTBAŞ1, Sibel YURT1, Ayşe Filiz ARPAÇAĞ KOŞAR1, Nevin IŞIK1,
Evren CANEL KARAKAŞ2, Hatice KUTBAY ÖZÇELİK3, Nur ÜRER4


1 Clinic of Chest Diseases, Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital,

Istanbul, Turkey,

2 Clinic of Chest Diseases, Istanbul Lutfiye Nuri Burat State Hospital, Istanbul, Turkey,

3 Clinic of Chest Diseases, Bezmi Alem Valide Sultan Vakif Gureba Training and Research Hospital,

Istanbul, Turkey,

4 Clinic of Pathology, Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital,

Istanbul, Turkey.

Introduction: The aim of the present study is to show the role of autofluorescence bronchoscopy (AFB) compare with white light bronchoscopy (WLB) in detecting synchronous cancer and precancerous lesions in cases with operable primary lung cancer.

Materials and Methods: Fourty-nine patients were included in the study. WLB findings were grouped as group 1 normal, group 2 erithema or edema, group 3 nodular lesions or mucosal abnormality. AFB findings were grouped as group 1 normal, group 2 light brownish abnormal areas, group 3 brownish abnormal areas. Biopsies were obtained from group 2 and 3 patients. In 12 (24.5%) of the patients no areas were suspected and no biopsies were taken.

Results: Twenty-six (53%) of 49 patients did not show abnormal biopsy results in any of the specimens. One (2%) patient had metaplasia, 1 (2%) patient had dysplasia, 1 (2%) patient had in situ carcinoma. The diagnostic accuracy rates for the detection of synchronous cancer and precancerous lesions using WLB and AFB were as follows respectively: sensitivity 77.8% vs. 100%; specificity 37.5% vs. 3%; positive predictive value 21.9% vs. 24.3%; negative predictive value 88.2% vs. 100%. The relative sensitivity of AFB to WLB is 1.28.

Conclusion: This study demonstrated that, AFB is an effective method in detecting synchronous cancer and precancerous lesions because of its low specificity it is more likely to be complementary to WLB.

Key Words: Autofluorescence bronchoscopy, precancerous lesions, synchronous cancer.

Tuberk Toraks 2013; 61(2): 122-130 • doi: 10.5578/tt.4355

Geliş Tarihi/Received: 10/01/2013 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 13/05/2013

GİRİŞ

Akciğer kanseri, XX. yüzyılın ilk yarısında artmaya başlamış ve günümüzde en önemli sağlık sorunlarından biri olarak karşımıza çıkmıştır. Son yıllarda erkeklerde en sık görülen, her iki cinsiyette de en sık ölüme neden olan kanser tipini oluşturur. Akciğer kanseri gelişiminde risk faktörleri; sigara, mesleksel etkenler (asbest maruziyeti, radon maruziyeti), radyasyon, geçirilmiş akciğer hastalıkları ve hava kirliliğidir. Erken evre (Evre 0-IA) tanı konulmuş hastaların beş yıllık sağkalım oranları %80 civarındadır. Bu oran Evre II'den Evre IV'e ilerlerken %60'tan %5'e kadar düşer. Bu nedenle küratif tedavi erken evrelerde etkili olmaktadır. Uzak metastaz ve lenf nodu tutulumu olmaksızın komplet rezeksiyon yapılan cerrahi tedaviler en iyi tedavi seçeneğini oluşturmaktadır. Ancak küratif rezeksiyon sonrasında bile hastalar uzak metastaz, lokal rekürrens ve ikincil primer tümör gelişimi açısından risk altındadır. Alan kanserizasyonu nedeniyle bu hastalar senkron tümörlerin gelişimine açıktır (1,2,3).

Akciğer kanserinin tanısında rutin kullanılan efektif bir tarama testi yoktur. Lezyonların erken dönemde tanı ve tedavisinde ve aynı zamanda saptanabilecek ikincil primer tümörün tanı ve tedavisinde yeni yöntemler geliştirilmektedir. Orta derecede displazilerin %11 kadarı ağır displaziye ilerler. Ağır displazilerin ise %19-46'sı invaziv karsinomaya kadar ilerler. Karsinoma in situ (KİS)'nun invaziv karsinoma ilerleme oranı tam olarak kesin değildir (4). KİS de dahil olmak üzere tüm preinvaziv lezyonlar regrese olabilir (5). Bu nedenle bu lezyonların erken dönemde tanısı ve uygulanacak en uygun tedavi hasta açısından hayat kurtarıcı olacaktır.

Akciğer kanserinin erken evrede tanınması amacıyla kullanılan PA akciğer grafisinin küçük lezyonları saptayamaması, BT'nin santral hava yollarında duyarlı olmaması, PET kullanımı için henüz rutin uygulamaya girecek kadar çalışma olmaması ve santral hava yollarında premalign değişiklikleri saptayamaması, balgam sitolojisinin sadece yüksek riskli hastalarda değerli olduğu ancak kanser spesifik mortaliteye hiçbir yararı olmadığının belirlenmesi ve konvansiyonel bronkoskopinin de santral hava yollarındaki premalign değişiklikleri çoğu zaman saptayamaması nedeniyle yeni yöntemler arayışına girilmiştir. Bu amaçla erken preinvaziv akciğer kanserinin lokalizasyonunu belirlemeye yönelik otofloresan bronkoskopi (OFB) kullanıma girmiştir. OFB, dokuların kendilerine ait floresan özelliklerini kullanarak malign özellikteki dokuyu normal bronş mukozasından ayırt ederek biyopsi alma imkanı verir. Otofloresan endoskopik tekniğin potansiyel klinik avantajları, yüksek sinyal duyarlılığı, küçük çaplı fiberoptik problarla bronşiyal ağacın çeşitli bölümlerine erişebilmeyi, rastgele doku biyopsilerinin yapılmasını azaltmayı ve klinisyen tarafından kullanımın kolaylığını içerir (6). Floresan bronkoskopi son 25 yılda geliştirilmiştir. Halen teknik ilerlemeler ve klinik değerlendirme devam etmektedir.

Bronşiyal yüzey ışıklandırıldığında bu ışık geri dağılabilir, absorbe olabilir ya da doku otoflorensanına neden olabilir. Hung ve Palcic, 442 nm dalga boyunda lazer ışık kaynağından mavi ışık kullanmışlar, malign ve normal mukoza arası farklılıkları göstermişler ve duyarlaştırılmış kameralar kullanarak aynı anda video kameraya yansıtmışlardır. Bronşiyal epitelyal floresans kırmızı (> 630 nm) ve yeşil (520 nm) olarak ölçülmüştür. Normal bronşiyal mukoza yeşil renkli, premalign ve malign lezyonlar kahverengi, kırmızı-kahve renkli olarak izlenmiştir (7,8,9).

Çalışmamızda primer akciğer karsinomu nedeniyle tetkik edilen ve operasyona uygun olduğu düşünülen hastalarda cerrahi öncesi senkron tümör ve premalign lezyonların sıklığını saptamak ve bunların tespitinde OFB'nin yeri ve beyaz ışık bronkoskopi (BIB) ile karşılaştırılması araştırılmıştır.

MATERYAL ve METOD

2004-2006 yılları arasında Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 6. Göğüs Hastalıkları Kliniğinde tetkik edilerek primer akciğer karsinomu tanısı konulan ve yapılan tetkikleriyle operabl olduğu düşünülerek operasyon kararı verilen 49 hasta çalışmaya alındı. Karsinoid tümörler, plevra maligniteleri ve benign tümörler çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların hepsine çalışma ve bronkoskopi hakkında bilgi verildi. Yazılı izinleri alındı. İşlem öncesi hastaların anamnezleri alındı, herhangi bir ilaç reaksiyonu, bronkoskopiye engel teşkil edebilecek yandaş hastalıklar sorgulandı. Hastalar kanama diyatezi açısından değerlendirildi. OFB işlemi STORZ (D-LIGHT Sistem, Almanya) marka dış kanal çapı 2.2 mm olan fiberoptik bronkoskopi kullanılarak yapıldı. Aynı seansta aynı bronkoskop kullanılarak hem beyaz ışık hem de otofloresan mod ile inceleme yapıldı. İşlem en az 20-25 kez OFB yapmış ve bronkoskopi konusunda deneyimli aynı bronkoskopist tarafından hastanemiz bronkoloji ünitesinde yapıldı. Oral yoldan girildi ve tüm işlem biri bronkoskopist olmak üzere, en az iki göğüs hastalıkları doktoru tarafından birlikte değerlendirildi. Görüntüler videobronkoskopi ekranında izlendi. Trakea, ana bronşlar, segment bronşları subsegment düzeyine kadar önce BIB ile daha sonra OFB ile aynı işlem sırasında incelendi. Patolojik olarak saptanan lezyonlar not edildi;

BIB inceleme sonuçları üç alt gruba ayrıldı: birinci grup normal bronkoskopik bulgular, ikinci grup eritem, ödem veya granülasyon, üçüncü grup nodüler, polipoid veya mukozal düzensizlik.

OFB bulguları da üç alt gruba ayrıldı: birinci grup normal yeşil refle veren anatomik görünümü bozulmamış mukoza, ikinci grup hafif kahverengi, sınırları çok iyi seçilemeyen, kolaylıkla gözden kaçabilen refle değişikliği, üçüncü grup koyu kahverengi, kırmızı refle veren lezyon.

Her iki inceleme sonunda grup 2 ve 3 olan bölgelerden en az 4-5 adet biyopsi örneği alındı. Formalin içinde fikse edildi. Biyopsi materyallerini inceleyen patologlar hastaların anamnezleri konusunda bilgilendirildi. BIB ve OFB'de patoloji saptanmayan, grup 1 olgular gerçek negatif olgular olarak kabul edilerek biyopsi alınmadı.

İşlemler sırasında ve işlem sonrasında komplikasyon gelişmedi. Biyopsiler alındıktan sonra kanama kontrolü yapılarak işlem sonlandırıldı. Hastalar işlem sonrası komplikasyonlar açısından bir gün süreyle izlendi.

İstatistiksel Değerlendirme

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi ve tanı tarama testleri (duyarlılık, özgüllük vb.) kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya 2 (%4.7)'si kadın, 47 (%95.9)'si erkek olmak üzere toplam 49 hasta dahil edilmiştir. Hastaların yaşları 39-75 yıl arasında değişmekte olup, olguların ortalama yaşı 56.20 ± 9.64 yıldır. Sigara kullanımları paket/yıl olarak hesaplanmış olup, 15-180 paket/yıl arasında değişmektedir. Ortalama sigara kullanımı 61.93 ± 38 paket/yıldır. Çalışmaya alınan olguların, OFB'de alınan biyopsi sonucuyla belirlenen tümör histolojilerine göre dağılımları; %34.7'si skuamöz hücreli karsinom; %8.2'si adenokarsinom, %57.1'i ise küçük hücreli dışı karsinom şeklinde idi. Hastaların 18 (%36.7)'inde primer akciğer karsinomu sağ üst lobda, 5 (%10.2)'inde sağ orta lobda, 4 (%8.2)'ünde ise sağ alt lobdaydı. Sol üst lobda yerleşimli tümör yine 18 (%36.7) hastada mevcutken, sol alt lob yerleşimli tümör 4 (%8.2) hastada mevcuttu. Evre IA olan 4 (%8.2) olgu, Evre IB olan 29 (%59.2) olgu, Evre IIB olan 15 (%30.6) olgu, Evre IIIA olan 1 (%2) olgu bulunmaktaydı. Hastalara primer akciğer karsinomu tanıları 35 (%71.4) hastada bronkoskopik yöntemlerle, 14 (%28.6) hastada transtorasik iğne aspirasyonu (TTİA) ile konuldu (Tablo 1).

BIB'da 17 (%34.7) hastada patoloji saptanmadı; 32 (%65.3) hastada patoloji saptandı. Otuz iki hastadan 21'i grup 2, 11'i grup 3 olarak sınıflandırıldı ve biyopsiler alındı. OFB ile incelendiğinde 12 (%24.5) hastada patoloji saptanmadı; 37 (%75.5) hastada patolojik refle izlendi. Patolojik refle izlenen lezyonların 16'sı grup 2, 21'i grup 3 olarak sınıflandırıldı ve biyopsiler alındı. Alınan biyopsi sonuçlarına göre 40 (%81.6) hastada benign, 9 (%18.4) hastada premalign veya malign özellikteydi (Tablo 2).

BIB ve/veya OFB'de patoloji izlenen ve grup 2 ile grup 3 olarak nitelenen lezyonlardan alınan biyopsi sonuçlarına göre 26 (%53) hastada benign sitoloji saptanırken, 1 (%2) hastada displazi, 6 (%12) hastada metaplazi, 1 (%2) hastada in situ karsinom, 1 (%2) hastada karsinom saptandı. On dört (%28) hastada BIB ve OFB'de normal izlenmesi nedeniyle biyopsi alınmadı.

BIB'da normal saptanan 17 hastanın OFB ile bakıldığında 12'sinin normal, üçünün hafif kahverengi refle verdiği, ikisinin koyu kahverengi, kırmızı refle verdiği saptandı. Hafif kahverengi refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu iki metaplazi, bir benign sitoloji olarak raporlanırken; koyu kahverengi, kırmızı refle veren alanlardan alınan biyopsilerin sonucu benign sitoloji olarak saptandı.

BIB'da eritem, ödem ve granülasyon saptanan grup 2 lezyonlar 21 hastada saptanmış olup, bu hastaların hiçbirinde OFB normal saptanmadı; 11 hastada hafif kahverengi refle, 10 hastada koyu kahverengi, kırmızı refle saptandı. Hafif kahverengi refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu yedi benign sitoloji, üç metaplazi saptanırken bir hastada bronkoskopik travma düşünüldüğünden biyopsi alınmadı. Koyu kahverengi, kırmızı refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu sekiz benign sitoloji, bir karsinom saptandı; bir hastada daha önce alınan biopsi yeri olması dolayısıyla biyopsi alınmadı.

BIB'da nodüler, polipoid lezyon veya mukozal düzensizlik saptanan grup 3 lezyonlar 11 hastada izlenmiş olup, hiçbirinde OFB normal saptanmadı. İki hastada hafif kahverengi refle, dokuz hastada koyu kahverengi, kırmızı refle izlendi. Hafif kahverengi refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu benign sitoloji saptanırken, koyu kahverengi, kırmızı refle veren alanlardan alınan biyopsi sonucu altı benign sitoloji, bir in situ karsinom, bir displazi ve bir metaplazi saptanmıştır (Şekil 1).

BIB'ın metaplazi premalign lezyon kabul edildiğinde duyarlılığı %77.8, özgüllüğü %37.5, pozitif prediktif değeri (PPD) %21.9, negatif prediktif değeri (NPD) %88.2, doğruluk oranı %44.8 olarak saptandı. Metaplazi premalign lezyon kabul edilmediğinde duyarlılığı %100, özgüllüğü %36.9, PPD %9.4, NPD %100, doğruluk oranı %40.8 olarak belirlendi. OFB'nin metaplazi premalign lezyon kabul edildiğinde duyarlılığı %100, özgüllüğü %30, PPD %24.3, NPD %100, doğruluk oranı %42.9 olarak saptandı. Metaplazi premalign lezyon kabul edilmediğinde duyarlılığı %100, özgüllüğü %26.1, PPD %8.1, NPD %100, doğruluk oranı %30.6 olarak belirlendi. Hasta sayısının sınırlı olması dolayısıyla oranların farklılık göstermediği düşünüldü. Doğruluk oranları BIB'da OFB'ye göre çok az yüksek saptanmıştır (44.8'e 42.9). OFB'nin BIB'a göre rölatif duyarlılığı 1.28 olarak hesaplanmıştır. Bu değerlere göre OFB'nin duyarlılığının BIB'a göre daha yüksek olduğu (100'e karşı 77.8), ancak BIB'ın özgüllüğünün daha yüksek olduğu saptanmıştır (37.5'e karşı 30) (Tablo 3).

Çalışmamıza alınan 49 hastanın 34 (%69.3)'ü primer akciğer karsinomu nedeniyle opere oldu. Beş (%10.2) hasta  operasyon öncesi yapılan mediastinoskopi sonucu N2 saptanarak onkolojiye sevk edildi. Üç (%6.1) hasta  operasyon sırasında irrezektabl kabul edilerek operasyon sonlandırıldı. Dört (%8.1) hasta cerrahi servisinde kardiyak veya fonksiyonel nedenlerle inoperabl kabul edilerek operasyona alınmadı. Üç (%6.1) hasta operasyonu reddetmeleri nedeniyle opere olmadı.

Malign ve premalign lezyonların takibinde invaziv karsinom saptanan 1 (%2) hasta rezeksiyona hazırlanırken kardiyak nedenlerle eksitus oldu. KİS saptanan 1 (%2) hastada ilk operasyon sonrası bronkoplevral fistül gelişti, servis takibindeyken nörolojik problemler nedeniyle sevk edildiği yoğun bakım ünitesinde eksitus oldu. Displazi saptanan 1 (%2) hasta mediastinoskopi sonrası N2 saptanarak opere olmadı ve onkolojiye sevk edildi. Kemoterapi ve radyoterapi sonrası kalp yetmezliği nedeniyle eksitus oldu. Metaplazi saptanan 6 (%12) hastadan dördünde metaplazi saptanan bölge operasyon sınırları içinde olduğundan operasyonla eksize edildi. Bir hastaya operasyon sonrası yapılan kontrol OFB'de lezyonun gerilemekle birlikte sebat ettiği görülerek alınan biyopside, metaplazinin devam ettiği saptandı. Bir hasta operasyon sonrası önerilen OFB'yi kabul etmedi.

TARTIŞMA

Akciğer kanseri tanısı konmuş bir hastada alan kanserizasyonu nedeniyle multipl kanser gelişme riskinin olduğu bilinmektedir. OFB'nin geliştirilmesinden bu yana geçen yıllar boyunca OFB'nin premalign lezyonlar ile senkron tümörün tespitindeki yerini araştırmak amacıyla çalışmalar yapılmıştır (Tablo 4,5) (4,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Çalışmaların değerlendirilmesinde her çalışmanın ayrı protokolü olduğu izlense de yayınlanan çoğu çalışmanın sonuçları birbirine benzer ve birbirini destekler niteliktedir. Ancak çalışmaya alınan hasta sayılarının birbirinden farklı olduğu ve sonuçları etkileyebileceği de göz önüne alınmalıdır. Bizim çalışmamız da literatürdeki çalışmalarla benzer sonuçlar göstermektedir.

BIB ve OFB'yi premalign lezyon tespitinde karşılaştıran çalışmalarda OFB'nin duyarlılığı BIB'dan daha yüksek saptanmış olup, OFB'nin özgüllüğü ise bizim çalışmamız da dahil olmak üzere bazı çalışmalarda daha düşük saptanmıştır. OFB'nin NPD ve PPD değerleri ise bizim çalışmamıza da benzer şekilde BIB'dan daha yüksek saptanmıştır (Tablo 6) (10,11,12,13,14,15,16,17,18).

Çalışmamızda BIB'da normal saptanıp, OFB'de de normal saptanan 12 hasta mevcuttur. Bu hastalardan kontrol biyopsileri alınmadığından patolojik olarak verifikasyonu yapılmamıştır. BIB ve OFB'de patoloji saptanmayan bölgeler biyopsisiz gerçek negatif kabul edilmiştir. Bir çalışmada rastgele alınan biyopsilerin ekonomik maliyeti artırdığı ve BIB + OFB'nin bu biyopsiler alınmadan daha efektif olabileceği bildirilmiştir (15).

Çalışmamızda BIB'da izlenen patolojik alanlardan hiçbirinde OFB normal olarak saptanmamıştır (NPD %100). Ancak gerçek yalancı negatif lezyonların sayısı bilinmemektedir. Bunun nedenlerinden biri tümörlerin farklı histolojik tiplerde farklı başlangıç ve büyüme paterni göstermesidir. Adenokarsinom veya küçük hücreli akciğer karsinomu subepitelyal tabakada büyüdüğünden ve floresan ışığın subepitelyal tabakaya penetre olamaması yüzünden bu tabakadaki malign değişiklikler OFB ile saptanamaz ve negatif olarak izlenir. OFB'nin kullanımında karşılaşılan bir güçlük ise öğrenme süreci ve gözün floresan ışığa ve görünümüne alışma sürecidir. Öğrenme süreci içinde daha fazla biyopsi alınmakta ve daha az preinvaziv lezyon saptanmaktadır.

Metaplazi patolojik kabul edildiğinde BIB'a göre OFB'nin rölatif duyarlılığı 1.28, metaplazi patolojik kabul edilmediğinde rölatif duyarlılık 1 olarak saptanmıştır. OFB'nin özgüllüğünün düşük olması BIB'da inflamasyon, granülasyon dokusu olan alanlardan alınan biyopsilere bağlanabilir. Ayrıca, düşük özgüllük kronik inflamasyonlu hastalarda otofloresans emisyonun bronşun kronik inflamasyonu nedeniyle kalınlaşmış tabakasıyla bloke olup azalmasına bağlı olabilir. Bu da OFB'de daha fazla anormal alan saptanmasına bağlı olarak daha fazla biyopsi örneği alınmasına bağlanmıştır. Bir diğer neden de çalışmaya alınan hasta sayısının azlığıdır.

Çalışmamızda metaplazi tanısında OFB, BIB'a göre daha üstün görünmekle birlikte, daha ileri olgularda (KİS, displazi gibi) BIB'da da patolojik alanlar görülmüş olup, OFB'nin bu alandaki üstünlüğü saptanmamıştır. Sonuçta OFB'nin tüm premalign lezyonları (metaplaziler de dahil olmak üzere) tespit etmede daha duyarlı olduğu ancak sadece KİS ve invaziv karsinom (okült) tespitinde BIB'a göre daha duyarlı olmadığına karar verilmiştir. Olgu sayısının az olması, patolojik lezyonların sayısının da az olması sebebiyle istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. Bu sonuç Hirsch ve Venmans'ın çalışmalarına da uyar niteliktedir (4,11). Ancak istatistiksel olarak anlamlı saptanmasa da OFB'nin BIB'a göre daha fazla preneoplazik lezyonu saptadığı görülmüş olup Kurie'nin çalışmasındaki değerlerden daha yüksek duyarlılık ve özgüllük değerleri elde edilmiştir (18).

OFB'nin kullanımında bir diğer sorun yüksek yalancı pozitif sonuçlardır. Lam ve arkadaşlarının çalışmasında PPD %23 olarak bildirilmiş olup, Haussinger ve arkadaşlarının çalışmasında %25.1 olarak bildirilmiştir (10,15). Bizim çalışmamızda ise bu değer %24.3 olup bu çalışmalarla uyumlu idi. Yalancı pozitif sonuçlar kronik inflamasyona bağlı olarak mukoza kalınlaşması, kapillarite artışına bağlı olarak otofloresan azalmasına bağlanmaktadır.

Bugüne kadar yapılan çalışmalar genelde LIFE sistemini kullanmaktadır. Bizim çalışmamızda ise STORTZ-D Light sistemi kullanılmıştır. Ancak bu sistemleri kıyaslayan hiçbir çalışma yoktur. Bu nedenle bulgular ve sonuçlar arasında teknik farklılıkların olup olmayacağı bilinmemektedir. Çalışmamızın ilk eksik tarafı, çalışmaya alınan hastaların sayısının azlığıdır. İkincisi ise BIB ve OFB'de normal izlenen alanlardan etik prensipler gereğince biyopsi alınmamış olmasıdır. Kontrol biyopsiler olmadığından, saptanılamayan, rastlantısal olarak bulunabilecek premalign lezyonları bilinmemektedir.

Akciğer kanseri nedeniyle opere edilecek hastaların, cerrahi öncesi dönemde premalign ve malign lezyonlar açısından mutlaka araştırılması gerekir. Çeşitli karsinojenler, alan kanserizasyonu etkisiyle epitelde premalign değişikliklere yol açarak progresif genetik ve histolojik değişikliklere yol açar. Otofloresan bronkoskopi akciğer kanserinin erken evrede tanınmasında yararlı bir yöntemdir ancak özgüllüğün düşük olması sebebiyle OFB, konvansiyonel bronkoskopinin yerini almaktan çok BIB'a tamamlayıcı bir yöntem olarak hastaların değerlendirilmesinde fayda sağlayacaktır. OFB'nin BIB'a göre premalign lezyonların tespitinde daha duyarlı olduğu düşünülmektedir.

Yapılacak daha çok kontrollü, randomize ve daha fazla hastayı kapsayan çalışmalarla OFB'nin avantajları ve dezavantajları daha iyi incelenebilecek ve daha kesin sonuçlara varılabilecektir. OFB'nin giderek artan kullanımıyla birlikte artan tecrübeyle ileride operasyon öncesi kullanılan tanı algoritmalarını değiştirebilir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI

Bildirilmemiştir.

KAYNAKLAR

  1. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA. Roentgenographically occult lung cancer: pathologic findings and frequency of multicentricity during a 10-year period. Mayo Clin Proc 1984; 59: 453-66.
  2. Deppermann KM. Lung cancer screening-Where we are in 2004. Lung Cancer 2004; 45(Suppl 2): S39-S45.
  3. Lippman SM, Hong WK. Second malignant tumors in head and neck squamous cell carcinoma: the overshadowing threat for patient with early stage disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 691-4.
  4. Venmans BJW, van Boxem JM, Smit EF, Postmus PE, Sutedja TG. Outcome of bronchial carcinoma in situ. Chest 2000; 117: 1572-6.
  5. Risse EKJ, Vooijs GP, van't Hof MA. Diagnostis significance of severe dysplasia in sputum cytology. Acta Cytol 1988; 32: 629-34.
  6. McWilliams A, Lam S. The utilization of autoflorescence in flexible bronchoscopy. In: Ko-Pen Wang Atul C. Mehta, J. Francis Turner, Jr (eds). Flexible Bronchoscopy. 2nd ed. Massachusetts: Chapter 13;  Blackwell Publishing, 2004: 138-45.
  7. Hung J, Lam S, LeRiche J, Palcic B. Autofluorescence of normal and malignant bronchial tissue. Lasers Surg Med 1991; 11: 99-105.
  8. Palcic B, Lam S, Hung J, MacAulay C. Detection and localization of early lung cancer by imaging techniques. Chest 1991; 99: 742-3.
  9. Hung J. Detection and localization of precancerous lesions and early lung cancer using tissue autofluorescence (PhD Thesis). University of British Columbia, Department of Physics; 1992.
  10. Lam S, Kennedy T, Unger M, Miller YE, Gelmont D, Rusch V, et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy. Chest 1998; 113: 696-702.
  11. Hirsch FR, Prindiville SA, Miller YE, Franklin WA, Dempsey EC, Murphy JR, et al. Fluorescence versus white light bronchoscopy for detection of preneoplastic lesions: a randomised study. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1385-91.
  12. Sato M, Sakurada A, Sagawa M, Minowa M, Takahashi H, Oyaizu T, et al. Diagnostic results before and after introduction of autofluorescence bronchoscopy in patients suspected of having lung cancer detected by sputum cytology in lung cancer mass screening. Lung Cancer 2001; 32: 247-53.
  13. Kunter E, İlvan A, Apaydın M, Bozkanat E ve ark. Senkron kanser araştırmasında otofloresan bronkoskopinin yeri. Solunum 2003; 5: 59-67.
  14. Chhajed PN, Shibuya K, Hoshino H, Chiyo M, et al. A comparison of video and autofluorescence bronchoscopy in patients at high risk of lung cancer. Eur Respir J 2005; 25: 951-5.
  15. Haussinger K, Becker H, Stanzel F, Kreuzer A, et al. Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: an European randomised controlled multicentre trial. Thorax 2005; 60: 496-503.
  16. Kalkan N. Primer akciğer karsinomu nedeni ile opere olan hastaların takibinde otofloresan bronkoskopinin yeri (Uzmanlık Tezi). Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 7. Göğüs Hastalıkları Kliniği; 2005.
  17. Piérard P, Faber J, Hutsebaut J, Martin B, Plat G, Sculier JP, et al. Syncronous lesions detected by autofluorescence bronchoscopy in patients with high-grade preinvasive lesions and occult invasive squamous cell carcinoma of the proximal airways. Lung Cancer 2004; 46: 341-7.
  18. Kurie JM, Lee JS, Morice RC, Walsh GL, Khuri FR, Broxson A, et al. Autofuorescence bronchoscopy in the detection of squamous metaplasia and dysplasia in current and former smokers. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 991-5.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Burcu ARPINAR YİĞİTBAŞ,

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve

Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

6. Göğüs Hastalıkları Kliniği,

İSTANBUL - TURKEY

e-mail: drburcuayigitbas@yahoo.com

Yazdır