Yazd?r

Primer akci?er karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda
otofloresan bronkoskopi ile prekanser?z lezyonlar?n ara?t?r?lmas?

Burcu ARPINAR Y???TBA?1, Sibel YURT1, Ay?e Filiz ARPA?A? KO?AR1, Nevin I?IK1,
Evren CANEL KARAKA?2, Hatice KUTBAY ?Z?EL?K3, Nur ?RER4

1 Yedikule G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, G???s Hastal?klar? Klini?i,

?stanbul,

2 ?stanbul L?tfiye Nuri Burat Devlet Hastanesi, G???s Hastal?klar? Klini?i, ?stanbul,

3 Bezmi Alem Valide Sultan Vak?f Gureba E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, G???s Hastal?klar? Klini?i, ?stanbul,

4 Yedikule G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Patoloji Klini?i, ?stanbul.

?ZET

Primer akci?er karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda otofloresan bronkoskopi ile prekanser?z lezyonlar?n ara?t?r?lmas?

Giri?: ?al??mam?zda primer akci?er karsinomu nedeniyle opere edilecek hastalarda senkron t?m?r ve prekanser?z lezyonlar?n s?kl??? ile bunlar?n tespitinde otofloresan bronkoskopinin yeri ve beyaz ???k bronkoskopi ile kar??la?t?r?lmas? ara?t?r?lm??t?r.

Materyal ve Metod: Primer akci?er kanseri nedeniyle operasyon planlanan 49 hastaya preoperatif beyaz ???k bronkoskopi (BIB) ve otofloresan bronkoskopi (OFB) yap?ld?. BIB bulgular?, birinci grup normal, ikinci grup eritem veya ?dem, ???nc? grup nod?ler lezyonlar veya mukozal d?zensizlik olmak ?zere s?n?fland?r?ld?. OFB bulgular? ise birinci grup normal, ikinci grup hafif kahverengi refle de?i?ikli?i, ???nc? grup koyu kahverengi-k?rm?z? refle de?i?ikli?i olarak s?n?fland?r?ld?. BIB ve OFB'de g?r?len birinci gruptan biyopsi al?nmazken ikinci ve ???nc? gruptaki lezyonlardan biyopsi al?nd?. Yap?lan bronkoskopik inceleme sonucu 12 (%24.5) hastada hem BIB hem de OFB'de patolojik lezyon g?r?lmedi?inden biyopsi al?nmad?. Hastalar?n 32 (%65.3)'sinde patolojik lezyon izlenmesi ?zerine lezyonlardan multipl biyopsiler al?nd?.

Bulgular: Toplam 26 (%53) hastada benign sitoloji saptan?rken, 1 (%2) hastada displazi, 6 (%12) hastada metaplazi, 1 (%2) hastada in situ karsinom, 1 (%2) hastada karsinom saptand?. BIB'nin ve OFB'nin metaplazi premalign lezyon kabul edildi?inde s?ras?yla duyarl?l?klar? %77.8-%100, ?zg?ll?kleri %37.5-%30, pozitif prediktif de?erleri %21.9-%24.3, negatif prediktif de?erleri %88.2-%100 olarak belirlendi. Hasta say?s?n?n s?n?rl? olmas? dolay?s?yla oranlar?n farkl?l?k g?stermedi?i d???n?ld?. OFB'nin BIB'a g?re r?latif sensivitesi 1.28 olarak hesaplanm??t?r.

Sonu?: ?al??ma sonucunda BIB ve OFB aras?nda prekanser?z lezyonlar?n ve senkron t?m?rlerin tespitinde istatistiksel olarak anlaml? bir fark olmad???, bununla birlikte OFB'nin preneoplazik lezyonlar?n saptanmas?nda BIB'a tamamlay?c? bir y?ntem olarak kullan?lmas?n?n daha faydal? olaca?? g?r???ne var?lm??t?r. OFB'a BIB'a g?re premalign lezyonlar?n tespitinde daha duyarl? oldu?u d???n?lmektedir. Ancak olgu say?s?n?n az olmas?, kontrol grubunun olmamas?, ?ift-k?r ?al??ma olmamas? da g?z ?n?ne al?nmal?d?r.

Anahtar Kelimeler: Otofloresan bronkoskopi, prekanser?z lezyonlar, senkron t?m?r.

SUMMARY

The clinical value of autofluorescence bronchoscopy for precancerous lesions in operable primary lung cancer patients

Burcu ARPINAR Y???TBA?1, Sibel YURT1, Ay?e Filiz ARPA?A? KO?AR1, Nevin I?IK1,
Evren CANEL KARAKA?2, Hatice KUTBAY ?Z?EL?K3, Nur ?RER4

1 Clinic of Chest Diseases, Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital,

Istanbul, Turkey,

2 Clinic of Chest Diseases, Istanbul Lutfiye Nuri Burat State Hospital, Istanbul, Turkey,

3 Clinic of Chest Diseases, Bezmi Alem Valide Sultan Vakif Gureba Training and Research Hospital,

Istanbul, Turkey,

4 Clinic of Pathology, Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital,

Istanbul, Turkey.

Introduction: The aim of the present study is to show the role of autofluorescence bronchoscopy (AFB) compare with white light bronchoscopy (WLB) in detecting synchronous cancer and precancerous lesions in cases with operable primary lung cancer.

Materials and Methods: Fourty-nine patients were included in the study. WLB findings were grouped as group 1 normal, group 2 erithema or edema, group 3 nodular lesions or mucosal abnormality. AFB findings were grouped as group 1 normal, group 2 light brownish abnormal areas, group 3 brownish abnormal areas. Biopsies were obtained from group 2 and 3 patients. In 12 (24.5%) of the patients no areas were suspected and no biopsies were taken.

Results: Twenty-six (53%) of 49 patients did not show abnormal biopsy results in any of the specimens. One (2%) patient had metaplasia, 1 (2%) patient had dysplasia, 1 (2%) patient had in situ carcinoma. The diagnostic accuracy rates for the detection of synchronous cancer and precancerous lesions using WLB and AFB were as follows respectively: sensitivity 77.8% vs. 100%; specificity 37.5% vs. 3%; positive predictive value 21.9% vs. 24.3%; negative predictive value 88.2% vs. 100%. The relative sensitivity of AFB to WLB is 1.28.

Conclusion: This study demonstrated that, AFB is an effective method in detecting synchronous cancer and precancerous lesions because of its low specificity it is more likely to be complementary to WLB.

Key Words: Autofluorescence bronchoscopy, precancerous lesions, synchronous cancer.

Tuberk Toraks 2013; 61(2): 122-130 • doi: 10.5578/tt.4355

Geli? Tarihi/Received: 10/01/2013 - Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 13/05/2013

G?R??

Akci?er kanseri, XX. y?zy?l?n ilk yar?s?nda artmaya ba?lam?? ve g?n?m?zde en ?nemli sa?l?k sorunlar?ndan biri olarak kar??m?za ??km??t?r. Son y?llarda erkeklerde en s?k g?r?len, her iki cinsiyette de en s?k ?l?me neden olan kanser tipini olu?turur. Akci?er kanseri geli?iminde risk fakt?rleri; sigara, mesleksel etkenler (asbest maruziyeti, radon maruziyeti), radyasyon, ge?irilmi? akci?er hastal?klar? ve hava kirlili?idir. Erken evre (Evre 0-IA) tan? konulmu? hastalar?n be? y?ll?k sa?kal?m oranlar? %80 civar?ndad?r. Bu oran Evre II'den Evre IV'e ilerlerken %60'tan %5'e kadar d??er. Bu nedenle k?ratif tedavi erken evrelerde etkili olmaktad?r. Uzak metastaz ve lenf nodu tutulumu olmaks?z?n komplet rezeksiyon yap?lan cerrahi tedaviler en iyi tedavi se?ene?ini olu?turmaktad?r. Ancak k?ratif rezeksiyon sonras?nda bile hastalar uzak metastaz, lokal rek?rrens ve ikincil primer t?m?r geli?imi a??s?ndan risk alt?ndad?r. Alan kanserizasyonu nedeniyle bu hastalar senkron t?m?rlerin geli?imine a??kt?r (1,2,3).

Akci?er kanserinin tan?s?nda rutin kullan?lan efektif bir tarama testi yoktur. Lezyonlar?n erken d?nemde tan? ve tedavisinde ve ayn? zamanda saptanabilecek ikincil primer t?m?r?n tan? ve tedavisinde yeni y?ntemler geli?tirilmektedir. Orta derecede displazilerin %11 kadar? a??r displaziye ilerler. A??r displazilerin ise %19-46's? invaziv karsinomaya kadar ilerler. Karsinoma in situ (K?S)'nun invaziv karsinoma ilerleme oran? tam olarak kesin de?ildir (4). K?S de dahil olmak ?zere t?m preinvaziv lezyonlar regrese olabilir (5). Bu nedenle bu lezyonlar?n erken d?nemde tan?s? ve uygulanacak en uygun tedavi hasta a??s?ndan hayat kurtar?c? olacakt?r.

Akci?er kanserinin erken evrede tan?nmas? amac?yla kullan?lan PA akci?er grafisinin k???k lezyonlar? saptayamamas?, BT'nin santral hava yollar?nda duyarl? olmamas?, PET kullan?m? i?in hen?z rutin uygulamaya girecek kadar ?al??ma olmamas? ve santral hava yollar?nda premalign de?i?iklikleri saptayamamas?, balgam sitolojisinin sadece y?ksek riskli hastalarda de?erli oldu?u ancak kanser spesifik mortaliteye hi?bir yarar? olmad???n?n belirlenmesi ve konvansiyonel bronkoskopinin de santral hava yollar?ndaki premalign de?i?iklikleri ?o?u zaman saptayamamas? nedeniyle yeni y?ntemler aray???na girilmi?tir. Bu ama?la erken preinvaziv akci?er kanserinin lokalizasyonunu belirlemeye y?nelik otofloresan bronkoskopi (OFB) kullan?ma girmi?tir. OFB, dokular?n kendilerine ait floresan ?zelliklerini kullanarak malign ?zellikteki dokuyu normal bron? mukozas?ndan ay?rt ederek biyopsi alma imkan? verir. Otofloresan endoskopik tekni?in potansiyel klinik avantajlar?, y?ksek sinyal duyarl?l???, k???k ?apl? fiberoptik problarla bron?iyal a?ac?n ?e?itli b?l?mlerine eri?ebilmeyi, rastgele doku biyopsilerinin yap?lmas?n? azaltmay? ve klinisyen taraf?ndan kullan?m?n kolayl???n? i?erir (6). Floresan bronkoskopi son 25 y?lda geli?tirilmi?tir. Halen teknik ilerlemeler ve klinik de?erlendirme devam etmektedir.

Bron?iyal y?zey ???kland?r?ld???nda bu ???k geri da??labilir, absorbe olabilir ya da doku otoflorensan?na neden olabilir. Hung ve Palcic, 442 nm dalga boyunda lazer ???k kayna??ndan mavi ???k kullanm??lar, malign ve normal mukoza aras? farkl?l?klar? g?stermi?ler ve duyarla?t?r?lm?? kameralar kullanarak ayn? anda video kameraya yans?tm??lard?r. Bron?iyal epitelyal floresans k?rm?z? (> 630 nm) ve ye?il (520 nm) olarak ?l??lm??t?r. Normal bron?iyal mukoza ye?il renkli, premalign ve malign lezyonlar kahverengi, k?rm?z?-kahve renkli olarak izlenmi?tir (7,8,9).

?al??mam?zda primer akci?er karsinomu nedeniyle tetkik edilen ve operasyona uygun oldu?u d???n?len hastalarda cerrahi ?ncesi senkron t?m?r ve premalign lezyonlar?n s?kl???n? saptamak ve bunlar?n tespitinde OFB'nin yeri ve beyaz ???k bronkoskopi (BIB) ile kar??la?t?r?lmas? ara?t?r?lm??t?r.

MATERYAL ve METOD

2004-2006 y?llar? aras?nda Yedikule G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 6. G???s Hastal?klar? Klini?inde tetkik edilerek primer akci?er karsinomu tan?s? konulan ve yap?lan tetkikleriyle operabl oldu?u d???n?lerek operasyon karar? verilen 49 hasta ?al??maya al?nd?. Karsinoid t?m?rler, plevra maligniteleri ve benign t?m?rler ?al??ma d??? b?rak?ld?.

Hastalar?n hepsine ?al??ma ve bronkoskopi hakk?nda bilgi verildi. Yaz?l? izinleri al?nd?. ??lem ?ncesi hastalar?n anamnezleri al?nd?, herhangi bir ila? reaksiyonu, bronkoskopiye engel te?kil edebilecek yanda? hastal?klar sorguland?. Hastalar kanama diyatezi a??s?ndan de?erlendirildi. OFB i?lemi STORZ (D-LIGHT Sistem, Almanya) marka d?? kanal ?ap? 2.2 mm olan fiberoptik bronkoskopi kullan?larak yap?ld?. Ayn? seansta ayn? bronkoskop kullan?larak hem beyaz ???k hem de otofloresan mod ile inceleme yap?ld?. ??lem en az 20-25 kez OFB yapm?? ve bronkoskopi konusunda deneyimli ayn? bronkoskopist taraf?ndan hastanemiz bronkoloji ?nitesinde yap?ld?. Oral yoldan girildi ve t?m i?lem biri bronkoskopist olmak ?zere, en az iki g???s hastal?klar? doktoru taraf?ndan birlikte de?erlendirildi. G?r?nt?ler videobronkoskopi ekran?nda izlendi. Trakea, ana bron?lar, segment bron?lar? subsegment d?zeyine kadar ?nce BIB ile daha sonra OFB ile ayn? i?lem s?ras?nda incelendi. Patolojik olarak saptanan lezyonlar not edildi;

BIB inceleme sonu?lar? ?? alt gruba ayr?ld?: birinci grup normal bronkoskopik bulgular, ikinci grup eritem, ?dem veya gran?lasyon, ???nc? grup nod?ler, polipoid veya mukozal d?zensizlik.

OFB bulgular? da ?? alt gruba ayr?ld?: birinci grup normal ye?il refle veren anatomik g?r?n?m? bozulmam?? mukoza, ikinci grup hafif kahverengi, s?n?rlar? ?ok iyi se?ilemeyen, kolayl?kla g?zden ka?abilen refle de?i?ikli?i, ???nc? grup koyu kahverengi, k?rm?z? refle veren lezyon.

Her iki inceleme sonunda grup 2 ve 3 olan b?lgelerden en az 4-5 adet biyopsi ?rne?i al?nd?. Formalin i?inde fikse edildi. Biyopsi materyallerini inceleyen patologlar hastalar?n anamnezleri konusunda bilgilendirildi. BIB ve OFB'de patoloji saptanmayan, grup 1 olgular ger?ek negatif olgular olarak kabul edilerek biyopsi al?nmad?.

??lemler s?ras?nda ve i?lem sonras?nda komplikasyon geli?medi. Biyopsiler al?nd?ktan sonra kanama kontrol? yap?larak i?lem sonland?r?ld?. Hastalar i?lem sonras? komplikasyonlar a??s?ndan bir g?n s?reyle izlendi.

?statistiksel De?erlendirme

?al??mada elde edilen bulgular de?erlendirilirken, istatistiksel analizler i?in SPSS for Windows 10.0 program? kullan?ld?. ?al??ma verileri de?erlendirilirken tan?mlay?c? istatistiksel y?ntemlerin (ortalama, standart sapma, frekans) yan? s?ra niceliksel verilerin kar??la?t?r?lmas?nda Mann-Whitney U testi kullan?ld?. Niteliksel verilerin kar??la?t?r?lmas?nda ise ki-kare testi ve tan? tarama testleri (duyarl?l?k, ?zg?ll?k vb.) kullan?ld?. Sonu?lar %95 g?ven aral???nda, anlaml?l?k p< 0.05 d?zeyinde de?erlendirildi.

BULGULAR

?al??maya 2 (%4.7)'si kad?n, 47 (%95.9)'si erkek olmak ?zere toplam 49 hasta dahil edilmi?tir. Hastalar?n ya?lar? 39-75 y?l aras?nda de?i?mekte olup, olgular?n ortalama ya?? 56.20 ? 9.64 y?ld?r. Sigara kullan?mlar? paket/y?l olarak hesaplanm?? olup, 15-180 paket/y?l aras?nda de?i?mektedir. Ortalama sigara kullan?m? 61.93 ? 38 paket/y?ld?r. ?al??maya al?nan olgular?n, OFB'de al?nan biyopsi sonucuyla belirlenen t?m?r histolojilerine g?re da??l?mlar?; %34.7'si skuam?z h?creli karsinom; %8.2'si adenokarsinom, %57.1'i ise k???k h?creli d??? karsinom ?eklinde idi. Hastalar?n 18 (%36.7)'inde primer akci?er karsinomu sa? ?st lobda, 5 (%10.2)'inde sa? orta lobda, 4 (%8.2)'?nde ise sa? alt lobdayd?. Sol ?st lobda yerle?imli t?m?r yine 18 (%36.7) hastada mevcutken, sol alt lob yerle?imli t?m?r 4 (%8.2) hastada mevcuttu. Evre IA olan 4 (%8.2) olgu, Evre IB olan 29 (%59.2) olgu, Evre IIB olan 15 (%30.6) olgu, Evre IIIA olan 1 (%2) olgu bulunmaktayd?. Hastalara primer akci?er karsinomu tan?lar? 35 (%71.4) hastada bronkoskopik y?ntemlerle, 14 (%28.6) hastada transtorasik i?ne aspirasyonu (TT?A) ile konuldu (Tablo 1).

BIB'da 17 (%34.7) hastada patoloji saptanmad?; 32 (%65.3) hastada patoloji saptand?. Otuz iki hastadan 21'i grup 2, 11'i grup 3 olarak s?n?fland?r?ld? ve biyopsiler al?nd?. OFB ile incelendi?inde 12 (%24.5) hastada patoloji saptanmad?; 37 (%75.5) hastada patolojik refle izlendi. Patolojik refle izlenen lezyonlar?n 16's? grup 2, 21'i grup 3 olarak s?n?fland?r?ld? ve biyopsiler al?nd?. Al?nan biyopsi sonu?lar?na g?re 40 (%81.6) hastada benign, 9 (%18.4) hastada premalign veya malign ?zellikteydi (Tablo 2).

BIB ve/veya OFB'de patoloji izlenen ve grup 2 ile grup 3 olarak nitelenen lezyonlardan al?nan biyopsi sonu?lar?na g?re 26 (%53) hastada benign sitoloji saptan?rken, 1 (%2) hastada displazi, 6 (%12) hastada metaplazi, 1 (%2) hastada in situ karsinom, 1 (%2) hastada karsinom saptand?. On d?rt (%28) hastada BIB ve OFB'de normal izlenmesi nedeniyle biyopsi al?nmad?.

BIB'da normal saptanan 17 hastan?n OFB ile bak?ld???nda 12'sinin normal, ???n?n hafif kahverengi refle verdi?i, ikisinin koyu kahverengi, k?rm?z? refle verdi?i saptand?. Hafif kahverengi refle veren alanlardan al?nan biyopsi sonucu iki metaplazi, bir benign sitoloji olarak raporlan?rken; koyu kahverengi, k?rm?z? refle veren alanlardan al?nan biyopsilerin sonucu benign sitoloji olarak saptand?.

BIB'da eritem, ?dem ve gran?lasyon saptanan grup 2 lezyonlar 21 hastada saptanm?? olup, bu hastalar?n hi?birinde OFB normal saptanmad?; 11 hastada hafif kahverengi refle, 10 hastada koyu kahverengi, k?rm?z? refle saptand?. Hafif kahverengi refle veren alanlardan al?nan biyopsi sonucu yedi benign sitoloji, ?? metaplazi saptan?rken bir hastada bronkoskopik travma d???n?ld???nden biyopsi al?nmad?. Koyu kahverengi, k?rm?z? refle veren alanlardan al?nan biyopsi sonucu sekiz benign sitoloji, bir karsinom saptand?; bir hastada daha ?nce al?nan biopsi yeri olmas? dolay?s?yla biyopsi al?nmad?.

BIB'da nod?ler, polipoid lezyon veya mukozal d?zensizlik saptanan grup 3 lezyonlar 11 hastada izlenmi? olup, hi?birinde OFB normal saptanmad?. ?ki hastada hafif kahverengi refle, dokuz hastada koyu kahverengi, k?rm?z? refle izlendi. Hafif kahverengi refle veren alanlardan al?nan biyopsi sonucu benign sitoloji saptan?rken, koyu kahverengi, k?rm?z? refle veren alanlardan al?nan biyopsi sonucu alt? benign sitoloji, bir in situ karsinom, bir displazi ve bir metaplazi saptanm??t?r (?ekil 1).

BIB'?n metaplazi premalign lezyon kabul edildi?inde duyarl?l??? %77.8, ?zg?ll??? %37.5, pozitif prediktif de?eri (PPD) %21.9, negatif prediktif de?eri (NPD) %88.2, do?ruluk oran? %44.8 olarak saptand?. Metaplazi premalign lezyon kabul edilmedi?inde duyarl?l??? %100, ?zg?ll??? %36.9, PPD %9.4, NPD %100, do?ruluk oran? %40.8 olarak belirlendi. OFB'nin metaplazi premalign lezyon kabul edildi?inde duyarl?l??? %100, ?zg?ll??? %30, PPD %24.3, NPD %100, do?ruluk oran? %42.9 olarak saptand?. Metaplazi premalign lezyon kabul edilmedi?inde duyarl?l??? %100, ?zg?ll??? %26.1, PPD %8.1, NPD %100, do?ruluk oran? %30.6 olarak belirlendi. Hasta say?s?n?n s?n?rl? olmas? dolay?s?yla oranlar?n farkl?l?k g?stermedi?i d???n?ld?. Do?ruluk oranlar? BIB'da OFB'ye g?re ?ok az y?ksek saptanm??t?r (44.8'e 42.9). OFB'nin BIB'a g?re r?latif duyarl?l??? 1.28 olarak hesaplanm??t?r. Bu de?erlere g?re OFB'nin duyarl?l???n?n BIB'a g?re daha y?ksek oldu?u (100'e kar?? 77.8), ancak BIB'?n ?zg?ll???n?n daha y?ksek oldu?u saptanm??t?r (37.5'e kar?? 30) (Tablo 3).

?al??mam?za al?nan 49 hastan?n 34 (%69.3)'? primer akci?er karsinomu nedeniyle opere oldu. Be? (%10.2) hasta? operasyon ?ncesi yap?lan mediastinoskopi sonucu N2 saptanarak onkolojiye sevk edildi. ?? (%6.1) hasta? operasyon s?ras?nda irrezektabl kabul edilerek operasyon sonland?r?ld?. D?rt (%8.1) hasta cerrahi servisinde kardiyak veya fonksiyonel nedenlerle inoperabl kabul edilerek operasyona al?nmad?. ?? (%6.1) hasta operasyonu reddetmeleri nedeniyle opere olmad?.

Malign ve premalign lezyonlar?n takibinde invaziv karsinom saptanan 1 (%2) hasta rezeksiyona haz?rlan?rken kardiyak nedenlerle eksitus oldu. K?S saptanan 1 (%2) hastada ilk operasyon sonras? bronkoplevral fist?l geli?ti, servis takibindeyken n?rolojik problemler nedeniyle sevk edildi?i yo?un bak?m ?nitesinde eksitus oldu. Displazi saptanan 1 (%2) hasta mediastinoskopi sonras? N2 saptanarak opere olmad? ve onkolojiye sevk edildi. Kemoterapi ve radyoterapi sonras? kalp yetmezli?i nedeniyle eksitus oldu. Metaplazi saptanan 6 (%12) hastadan d?rd?nde metaplazi saptanan b?lge operasyon s?n?rlar? i?inde oldu?undan operasyonla eksize edildi. Bir hastaya operasyon sonras? yap?lan kontrol OFB'de lezyonun gerilemekle birlikte sebat etti?i g?r?lerek al?nan biyopside, metaplazinin devam etti?i saptand?. Bir hasta operasyon sonras? ?nerilen OFB'yi kabul etmedi.

TARTI?MA

Akci?er kanseri tan?s? konmu? bir hastada alan kanserizasyonu nedeniyle multipl kanser geli?me riskinin oldu?u bilinmektedir. OFB'nin geli?tirilmesinden bu yana ge?en y?llar boyunca OFB'nin premalign lezyonlar ile senkron t?m?r?n tespitindeki yerini ara?t?rmak amac?yla ?al??malar yap?lm??t?r (Tablo 4,5) (4,10,11,12,13,14,15,16,17,18). ?al??malar?n de?erlendirilmesinde her ?al??man?n ayr? protokol? oldu?u izlense de yay?nlanan ?o?u ?al??man?n sonu?lar? birbirine benzer ve birbirini destekler niteliktedir. Ancak ?al??maya al?nan hasta say?lar?n?n birbirinden farkl? oldu?u ve sonu?lar? etkileyebilece?i de g?z ?n?ne al?nmal?d?r. Bizim ?al??mam?z da literat?rdeki ?al??malarla benzer sonu?lar g?stermektedir.

BIB ve OFB'yi premalign lezyon tespitinde kar??la?t?ran ?al??malarda OFB'nin duyarl?l??? BIB'dan daha y?ksek saptanm?? olup, OFB'nin ?zg?ll??? ise bizim ?al??mam?z da dahil olmak ?zere baz? ?al??malarda daha d???k saptanm??t?r. OFB'nin NPD ve PPD de?erleri ise bizim ?al??mam?za da benzer ?ekilde BIB'dan daha y?ksek saptanm??t?r (Tablo 6) (10,11,12,13,14,15,16,17,18).

?al??mam?zda BIB'da normal saptan?p, OFB'de de normal saptanan 12 hasta mevcuttur. Bu hastalardan kontrol biyopsileri al?nmad???ndan patolojik olarak verifikasyonu yap?lmam??t?r. BIB ve OFB'de patoloji saptanmayan b?lgeler biyopsisiz ger?ek negatif kabul edilmi?tir. Bir ?al??mada rastgele al?nan biyopsilerin ekonomik maliyeti art?rd??? ve BIB + OFB'nin bu biyopsiler al?nmadan daha efektif olabilece?i bildirilmi?tir (15).

?al??mam?zda BIB'da izlenen patolojik alanlardan hi?birinde OFB normal olarak saptanmam??t?r (NPD %100). Ancak ger?ek yalanc? negatif lezyonlar?n say?s? bilinmemektedir. Bunun nedenlerinden biri t?m?rlerin farkl? histolojik tiplerde farkl? ba?lang?? ve b?y?me paterni g?stermesidir. Adenokarsinom veya k???k h?creli akci?er karsinomu subepitelyal tabakada b?y?d???nden ve floresan ?????n subepitelyal tabakaya penetre olamamas? y?z?nden bu tabakadaki malign de?i?iklikler OFB ile saptanamaz ve negatif olarak izlenir. OFB'nin kullan?m?nda kar??la??lan bir g??l?k ise ??renme s?reci ve g?z?n floresan ????a ve g?r?n?m?ne al??ma s?recidir. ??renme s?reci i?inde daha fazla biyopsi al?nmakta ve daha az preinvaziv lezyon saptanmaktad?r.

Metaplazi patolojik kabul edildi?inde BIB'a g?re OFB'nin r?latif duyarl?l??? 1.28, metaplazi patolojik kabul edilmedi?inde r?latif duyarl?l?k 1 olarak saptanm??t?r. OFB'nin ?zg?ll???n?n d???k olmas? BIB'da inflamasyon, gran?lasyon dokusu olan alanlardan al?nan biyopsilere ba?lanabilir. Ayr?ca, d???k ?zg?ll?k kronik inflamasyonlu hastalarda otofloresans emisyonun bron?un kronik inflamasyonu nedeniyle kal?nla?m?? tabakas?yla bloke olup azalmas?na ba?l? olabilir. Bu da OFB'de daha fazla anormal alan saptanmas?na ba?l? olarak daha fazla biyopsi ?rne?i al?nmas?na ba?lanm??t?r. Bir di?er neden de ?al??maya al?nan hasta say?s?n?n azl???d?r.

?al??mam?zda metaplazi tan?s?nda OFB, BIB'a g?re daha ?st?n g?r?nmekle birlikte, daha ileri olgularda (K?S, displazi gibi) BIB'da da patolojik alanlar g?r?lm?? olup, OFB'nin bu alandaki ?st?nl??? saptanmam??t?r. Sonu?ta OFB'nin t?m premalign lezyonlar? (metaplaziler de dahil olmak ?zere) tespit etmede daha duyarl? oldu?u ancak sadece K?S ve invaziv karsinom (ok?lt) tespitinde BIB'a g?re daha duyarl? olmad???na karar verilmi?tir. Olgu say?s?n?n az olmas?, patolojik lezyonlar?n say?s?n?n da az olmas? sebebiyle istatistiksel olarak anlaml? saptanmam??t?r. Bu sonu? Hirsch ve Venmans'?n ?al??malar?na da uyar niteliktedir (4,11). Ancak istatistiksel olarak anlaml? saptanmasa da OFB'nin BIB'a g?re daha fazla preneoplazik lezyonu saptad??? g?r?lm?? olup Kurie'nin ?al??mas?ndaki de?erlerden daha y?ksek duyarl?l?k ve ?zg?ll?k de?erleri elde edilmi?tir (18).

OFB'nin kullan?m?nda bir di?er sorun y?ksek yalanc? pozitif sonu?lard?r. Lam ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda PPD %23 olarak bildirilmi? olup, Haussinger ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda %25.1 olarak bildirilmi?tir (10,15). Bizim ?al??mam?zda ise bu de?er %24.3 olup bu ?al??malarla uyumlu idi. Yalanc? pozitif sonu?lar kronik inflamasyona ba?l? olarak mukoza kal?nla?mas?, kapillarite art???na ba?l? olarak otofloresan azalmas?na ba?lanmaktad?r.

Bug?ne kadar yap?lan ?al??malar genelde LIFE sistemini kullanmaktad?r. Bizim ?al??mam?zda ise STORTZ-D Light sistemi kullan?lm??t?r. Ancak bu sistemleri k?yaslayan hi?bir ?al??ma yoktur. Bu nedenle bulgular ve sonu?lar aras?nda teknik farkl?l?klar?n olup olmayaca?? bilinmemektedir. ?al??mam?z?n ilk eksik taraf?, ?al??maya al?nan hastalar?n say?s?n?n azl???d?r. ?kincisi ise BIB ve OFB'de normal izlenen alanlardan etik prensipler gere?ince biyopsi al?nmam?? olmas?d?r. Kontrol biyopsiler olmad???ndan, saptan?lamayan, rastlant?sal olarak bulunabilecek premalign lezyonlar? bilinmemektedir.

Akci?er kanseri nedeniyle opere edilecek hastalar?n, cerrahi ?ncesi d?nemde premalign ve malign lezyonlar a??s?ndan mutlaka ara?t?r?lmas? gerekir. ?e?itli karsinojenler, alan kanserizasyonu etkisiyle epitelde premalign de?i?ikliklere yol a?arak progresif genetik ve histolojik de?i?ikliklere yol a?ar. Otofloresan bronkoskopi akci?er kanserinin erken evrede tan?nmas?nda yararl? bir y?ntemdir ancak ?zg?ll???n d???k olmas? sebebiyle OFB, konvansiyonel bronkoskopinin yerini almaktan ?ok BIB'a tamamlay?c? bir y?ntem olarak hastalar?n de?erlendirilmesinde fayda sa?layacakt?r. OFB'nin BIB'a g?re premalign lezyonlar?n tespitinde daha duyarl? oldu?u d???n?lmektedir.

Yap?lacak daha ?ok kontroll?, randomize ve daha fazla hastay? kapsayan ?al??malarla OFB'nin avantajlar? ve dezavantajlar? daha iyi incelenebilecek ve daha kesin sonu?lara var?labilecektir. OFB'nin giderek artan kullan?m?yla birlikte artan tecr?beyle ileride operasyon ?ncesi kullan?lan tan? algoritmalar?n? de?i?tirebilir.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA. Roentgenographically occult lung cancer: pathologic findings and frequency of multicentricity during a 10-year period. Mayo Clin Proc 1984; 59: 453-66.
  2. Deppermann KM. Lung cancer screening-Where we are in 2004. Lung Cancer 2004; 45(Suppl 2): S39-S45.
  3. Lippman SM, Hong WK. Second malignant tumors in head and neck squamous cell carcinoma: the overshadowing threat for patient with early stage disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17: 691-4.
  4. Venmans BJW, van Boxem JM, Smit EF, Postmus PE, Sutedja TG. Outcome of bronchial carcinoma in situ. Chest 2000; 117: 1572-6.
  5. Risse EKJ, Vooijs GP, van't Hof MA. Diagnostis significance of severe dysplasia in sputum cytology. Acta Cytol 1988; 32: 629-34.
  6. McWilliams A, Lam S. The utilization of autoflorescence in flexible bronchoscopy. In: Ko-Pen Wang Atul C. Mehta, J. Francis Turner, Jr (eds). Flexible Bronchoscopy. 2nd ed. Massachusetts: Chapter 13;? Blackwell Publishing, 2004: 138-45.
  7. Hung J, Lam S, LeRiche J, Palcic B. Autofluorescence of normal and malignant bronchial tissue. Lasers Surg Med 1991; 11: 99-105.
  8. Palcic B, Lam S, Hung J, MacAulay C. Detection and localization of early lung cancer by imaging techniques. Chest 1991; 99: 742-3.
  9. Hung J. Detection and localization of precancerous lesions and early lung cancer using tissue autofluorescence (PhD Thesis). University of British Columbia, Department of Physics; 1992.
  10. Lam S, Kennedy T, Unger M, Miller YE, Gelmont D, Rusch V, et al. Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy. Chest 1998; 113: 696-702.
  11. Hirsch FR, Prindiville SA, Miller YE, Franklin WA, Dempsey EC, Murphy JR, et al. Fluorescence versus white light bronchoscopy for detection of preneoplastic lesions: a randomised study. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 1385-91.
  12. Sato M, Sakurada A, Sagawa M, Minowa M, Takahashi H, Oyaizu T, et al. Diagnostic results before and after introduction of autofluorescence bronchoscopy in patients suspected of having lung cancer detected by sputum cytology in lung cancer mass screening. Lung Cancer 2001; 32: 247-53.
  13. Kunter E, ?lvan A, Apayd?n M, Bozkanat E ve ark. Senkron kanser ara?t?rmas?nda otofloresan bronkoskopinin yeri. Solunum 2003; 5: 59-67.
  14. Chhajed PN, Shibuya K, Hoshino H, Chiyo M, et al. A comparison of video and autofluorescence bronchoscopy in patients at high risk of lung cancer. Eur Respir J 2005; 25: 951-5.
  15. Haussinger K, Becker H, Stanzel F, Kreuzer A, et al. Autofluorescence bronchoscopy with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: an European randomised controlled multicentre trial. Thorax 2005; 60: 496-503.
  16. Kalkan N. Primer akci?er karsinomu nedeni ile opere olan hastalar?n takibinde otofloresan bronkoskopinin yeri (Uzmanl?k Tezi). Yedikule G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 7. G???s Hastal?klar? Klini?i; 2005.
  17. Pi?rard P, Faber J, Hutsebaut J, Martin B, Plat G, Sculier JP, et al. Syncronous lesions detected by autofluorescence bronchoscopy in patients with high-grade preinvasive lesions and occult invasive squamous cell carcinoma of the proximal airways. Lung Cancer 2004; 46: 341-7.
  18. Kurie JM, Lee JS, Morice RC, Walsh GL, Khuri FR, Broxson A, et al. Autofuorescence bronchoscopy in the detection of squamous metaplasia and dysplasia in current and former smokers. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 991-5.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Burcu ARPINAR Y???TBA?,

Yedikule G???s Hastal?klar? ve

G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi,

6. G???s Hastal?klar? Klini?i,

?STANBUL - TURKEY

e-mail: drburcuayigitbas@yahoo.com

Yazd?r