Yazd?r

CPAP kullan?m?nda ya?anan uyum problemleri ve ??z?m yollar?

Nejat ALTINTA?1, Hikmet FIRAT2

1 UPMC Montefiore Hastanesi, Solunum Allerji ve Yo?un Bak?m B?l?m?, Pittsburgh, Amerika Birle?ik Devletleri,

2 Ankara D??kap? Y?ld?r?m Beyaz?t E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, G???s Hastal?klar? Klini?i, Ankara.

?ZET

CPAP kullan?m?nda ya?anan uyum problemleri ve ??z?m yollar?

CPAP tedavisi obstr?ktif uyku apne sendromu tedavisinde ve obstr?ktif uyku apne sendromuna ba?l? komplikasyonlar? ?nlemede ?ok ?nemli bir yer tutar ve hastalar taraf?ndan kullan?lmad??? takdirde uyku apne te?hisinin de hi?bir anlam? kalmaz. Bu yaz?da CPAP kullanan hastalar?n uyum konusunda kar??la?t?klar? sorunlar ve ??z?mler konusunda mesleki hayatlar?nda bu t?r hastalarla s?k kar??la?an hekimleri bilgilendirmek ama?lanm??t?r. Bu ama?la, uyumda ya?an?lan sorunlar; tedavi metodu, hastalar?n demografik ?zellikleri, hastal???n ciddiyeti, klostrofobi, hasta, aile, hekim, sa?l?k ?al??anlar? alt ana ba?l?klar? alt?nda sunulmu?tur.

Anahtar Kelimeler: CPAP, CPAP uyum problemleri.

SUMMARY

Adherence problems during CPAP usage and solutions

Nejat ALTINTA?1, Hikmet FIRAT2

1 Department of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, UPMC Montefiore Hospital, Pittsburgh,

United States of America,

2 Clinic of Chest Diseases, Ankara Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, Ankara, Turkey.

CPAP treatment has a great importance in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome and preventing complications due to obstructive sleep apnea syndrome however if it is not used by the patients, there is no point to diagnose obstructive sleep apnea syndrome. In this review, we wanted to inform the physicians who meet with this kind of patients often in their daily practice about the compliance problems in patients who use CPAP and solution ways. That is why we presented compliance problems in subtitles such as treatment modalities, demographic properties of patients, severity of disease, clostrophobia, patient, physician, healthcare profesional.

Key Words: CPAP, CPAP compliance.

Tuberk Toraks 2013; 61(1): 63-70 • doi: 10.5578/tt.3577

Geli? Tarihi/Received: 20/03/2012 - Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 27/03/2012

Obstr?ktif uyku apne sendromu (OUAS) uyku esnas?nda ?st solunum yolu (?SY)'nun k?smi veya tam olarak t?kanmas?na ba?l?, solunumun tekrarlay?c? nitelikte kesilmesiyle karakterize hayat? tehdit eden bir durumdur (1).

Uykudaki s?k arousal ve uyku yap?s?ndaki b?l?nmeler, hastalarda k?sa vadede uyku yoksunlu?una, g?nd?z uykululu?una ve buna ba?l? i? g?c? kayb?na, trafik ve i? kazalar?na sebep olurken, uzun vadede psikolojik rahats?zl?klar, hayat kalitesinde azalma, bili?sel yetilerde azalma, akut kardiyovask?ler olaylar (inme, miyokardiyal infarkt?s ve gece ani ?l?mler), kronik kardiyovask?ler olaylar (hipertansiyon, koroner arter hastal???) gibi ciddi sa?l?k sorunlar?na sebep olur (2,3,4,5,6). Bu nedenle OUAS'nin tedavi edilmesi bir halk sa?l??? problemidir.

OUAS'li hastalarda uyku s?ras?nda, ?SY'yi a??k tutan kaslar?n tonusu azal?r, geli?en intraluminal negatif bas?n? nedeniyle ?SY duvarlar? i?eri do?ru ?ekilerek hava yolu obstr?ksiyonu olu?ur (7).

OUAS'nin halen en etkin tedavi y?ntemi olarak kabul edilen "continuous positive airway pressure (CPAP)" tedavisi ilk kez 1981 y?l?nda Sullivan ve arkada?lar? taraf?ndan OUAS'li hastalara uygulanm??t?r (8). CPAP; s?k??t?r?lm?? haldeki oda havas?n? istenilen bas?n?ta hastaya pompalayan bir ?e?it k?r?k sistemidir (9). Bu cihaz, bir hortum ve hortumun ucundaki maske arac?l???yla hastan?n ?SY'sine s?rekli pozitif bas?n?l? hava veren bir ?e?it noninvaziv mekanik ventilat?rd?r. Bu bas?n? 2-20 cmH2O aras?nda olacak ?ekilde ayarlanabilir (10). CPAP ile uyku boyunca ?SY'nin a??kl??? sa?lan?r ve obstr?ktif solunumsal olaylar?n olu?umu engellenir. CPAP tedavisi alt?nda OUAS'lilerde yap?lan polisomnografide uyku boyunca obstr?ktif apne-hipopnelerin ve horlaman?n yok oldu?u veya azald???, artm?? solunum ?abas? ve kalp at?mlar?n?n normale d?nd???, oksijen sat?rasyonunun normal d?zeyde kald??? g?sterilmi?tir (11). Ayr?ca, CPAP kullan?m?yla OUAS hastalar?nda; seks?el performans ve endotel fonksiyonunda d?zelme, kan bas?nc?nda d??me, hastan?n ve yatak partnerinin hayat kalitesinde artma oldu?u g?sterilmi?tir (12,13,14,15).

Hastal???n tedavisinde bu kadar ba?ar?l? oldu?u g?sterilen CPAP'?n, hasta uyumu ve kullan?m problemleri nedeniyle d?zensiz veya hi? kullan?lmamas?, OUAS tedavisinde ?nemli bir engeldir. CPAP i?in her gece ?nerilen kullan?m s?resi ki?iden ki?iye de?i?se de, CPAP uyumunu ara?t?rmac?lar hastan?n cihaz? kullanmaya ba?lad??? g?nden kontrole gelene kadar ge?en s?redeki gecelerin %70'i ve gecede ortalama d?rt saat kullan?m? olarak tan?mlam??lard?r (16). CPAP uyumu ile ilgili yap?lan ara?t?rmalarda baz? tan?mlama farkl?l?klar? nedeniyle uyum %28'den %83'e kadar de?i?en oranlarda bulunmu?tur (17). Bu derlemede CPAP'a hasta uyumunu etkileyen ?e?itli fakt?rler ve bunlar?n ??z?m yollar? g?zden ge?irildi, sekiz ana ba?l?k alt?nda incelendi.

CPAP UYUMUNDA ETK?L? FAKT?RLER

1. Tedavi Metodu

CPAP kullan?m?na uyumsuzluk, direkt olarak tedavinin kendisiyle ili?kili olabilir. CPAP tedavisi, hastan?n hayat?na zorunlu olarak dahil olan ve bir?ok hasta i?in tolere edilmesi zor ya?am bi?imi de?i?ikliklerine ve hatta baz? hastalar?n utanmas?na sebep olan bir tedavi ?eklidir. Cihaza ?nemli ?l??de ba?l? kalmak di?er kronik hastal?klardaki basit ila? tedavilerine g?re hastalar? daha fazla s?k?nt?ya sokmaktad?r. Bu problemin ??z?m? bizzat cihaz?n kendisiyle ilgili (?rn. cihaz dizayn?, modlar? ve maskeler), hastalar?n ya?am stillerindeki de?i?iklikler, ilgili e?itim programlar? planlanmas?, geribildirim al?nmas?, tedavi ba?lang?c?nda yap?lan e?itimler ve takip programlar?n?n CPAP tedavisine uyumu art?rabilece?i ?ng?r?lmektedir.

a. CPAP modlar?: Bas?n? intolerans? ve y?ksek bas?nca kar?? eksprium yapmadaki zorluk CPAP tedavisinin s?k bildirilen yan etkilerindendir. Bu sorunla ilgili olarak g?n?m?ze kadar ?e?itli CPAP modlar? geli?tirilmi?tir.

Bilevel (?ift seviyeli)-PAP (BPAP): Hastaya ekspirasyonda, inspirasyona g?re daha d???k bas?n? vererek solunum i? y?k?n? azalt?p, hastan?n konforunu art?rmay? hedefler (18).

Otomatik-CPAP (APAP): Gece boyunca hastaya de?i?en de?erlerde gerekti?i miktarda bas?n? vererek hastan?n solunumsal patolojilerini ortadan kald?rarak ve gece boyunca hastaya verilen ortalama bas?nc? azaltarak hastan?n konforunun artmas? hedeflenmi?tir (18).

Esnek bas?n?l?-CPAP: ?e?itli firmalar de?i?ik modlar geli?tirmi?tir. C-Flex ve A-flex Philips Respironics taraf?ndan, EPR ise Resmed taraf?ndan geli?tirilen iyi bilinen modlard?r. Ekspiryum ba??nda bas?nc? d???k tutup, ekspiryumu ortas?nda ve inspirasyonda bas?nc? kademeli olarak art?rarak ekspiryumu rahatlat?r ve m?mk?n oldu?unca hastan?n do?al solunum frekans?n? yakalamay? hedefler (19).

Otomatik BPAP: Minimum ekspiratuar pozitif hava yolu bas?nc? (EPAP), maksimum inspiratuar hava yolu bas?nc? ve aralar?ndaki maksimum bas?n? klinisyen taraf?ndan ayarlan?r, daha sonra makine kendisi hava yolunu a??k tutacak ?ekilde bas?n?lar? ayarlar (18).

Adaptif servo ventilat?r (ASV): Solunumu birebir takip ederek hastaya gerekli oranda ve gerekli frekansta hava verir. Kompleks uyku apne, santral apne ve Cheyne-Stokes solunumu gibi durumlarda kullan?l?r (20).

CPAP modlar?n?n hasta uyumu ?zerine yap?lan ?al??malar?n ?o?unlu?unda herhangi bir etkisi olmad??? g?sterilmi? olmakla beraber, Harvard grubunun yapt??? bir ?al??mada standart CPAP'a g?re esnek bas?n? ?zellikli (C-Flex)-CPAP'?n hasta uyumunu art?rd??? g?sterilmi?tir (19,21,23,24). Bu ?al??man?n randomize kontroll? ve k?r olmamas? sonu?lar konusunda ??phe uyand?rm??t?r. Marshall ve arkada?lar? taraf?ndan iyi tasarlanm?? bir ?al??mada a??r OUAS'lilerin C-flex CPAP'a, klasik CPAP'a g?re daha iyi uyum sa?lad?klar? g?sterilmi? olmakla beraber bu ?al??man?n da s?resinin d?rt hafta gibi k?sa bir s?re olmas? g?venilirli?ini zay?flatm??t?r (25). Ayn? grubun iki y?l sonraki uzun d?nemli ?al??mas?nda ise C-Flex ?zelli?inin hastan?n uyumunda herhangi bir art??a sebep olmad???, fakat hastalar?n uykululuk, uyan?kl?k, subjektif uykululuk, uyku ve hayat kalitelerinde artma oldu?u g?sterilmi?tir (26).

Damjanovic ve arkada?lar? di?er bir mod olan otomatik-CPAP ile yapt?klar? ?al??mada CPAP'?n otomatik ?zelli?inin olmas?n?n hasta uyumuna herhangi bir katk? sa?lamad???n? g?stermi?tir (27). ?yi dizayn edilmi? ve 24 randomize kontroll? ?al??ma ve 1007 hastan?n dahil edildi?i bir meta-analizde otomatik-CPAP kullan?m?n?n uyum ?zerine etkisi olmad???, fakat ?zel bir grupta (10 cmHg'dan fazla bas?nca ihtiyac? olanlar veya uyumu k?t? olanlar) yarar?n?n g?r?ld??? g?sterilmi?tir (28).

Yukar?daki ?al??malar?n aksine otomatik-CPAP'?n hastaya gece boyunca gerekli miktarda bas?n? verdi?i i?in klasik CPAP'a g?re ortalama daha az bas?n? verdi?i, dolay?s?yla daha az maske ka?a??na ve yan etkiye sahip oldu?u t?m bunlar?n sonucunda da hasta uyumunu art?rd???n? g?steren ?al??malar da vard?r (29,30,31).

b. Maske: Maske ile ilgili sorunlar da tedaviye uyumu etkileyebilir. Maskenin kendisine ait yan etkiler s?k g?r?l?r (32). Bu yan etkiler;

a. Maskeden veya a??zdan hava ka?a??,

b. Maske ile temas eden yerlerde; irritasyon, a?r?, cilt tahri?i, nazal ve farengeal membranlar?n kurumas? ve irritasyonu,

c. Nazal konjesyon ve rinore,

d. Hava ka?a?? sonucu olu?an g?z irritasyonu,

e. Bat?n distansiyonu,

f. Tekrarlayan kulak ve sin?s infeksiyonlar?,

g. Klostrofobidir.

Hastalar?n %50'sinin bu t?r ?ikayetleri vard?r. Maske ve maskenin yerle?tirilmesi konusunda hastaya e?itim verilmesi daha az hava ka?a??na sebep olurken hasta uyumunu art?r?r (33,34).

E?itim verilse dahi hastalar?n ?o?u nazal maskeye ba?l? yan etkilerden bahsedebilir. Bu ama?la ?e?itli maske tipleri geli?tirilmi?tir. Bunlardan birisi nazal yast?k??kl? (pillow) maskedir. Maske ve maske kordonlar? y?zde daha az yer kaplamas? nedeniyle hastan?n klostrofobisine yard?m etme d???ncesiyle daha k???k ve toplu olarak ?retilmi?tir. Fakat yap?lan ?al??malarda yan etkiyi azaltmada, hava ka?a??n? engellemede veya klostrofobiyi ?nlemede dolay?s?yla uyumu art?rmada ek bir katk?s?n?n olmad??? g?sterilmi?tir (35). Masie ve arkada?lar? yapt?klar? ?al??mada, nazal yast?k??kl? maskenin daha d???k yan etki insidans?na sebep olmakla beraber, klasik nazal maskeye k?yasla uyumda bir art?? sa?lamad???n? g?stermi?lerdir (32).

Ora-nazal ve nazal maskeyi kar??la?t?ran ?al??mada uyum a??s?ndan farkl?l?k g?r?lmezken, ora-nazal maske kullanan hastalarda, a??zda kuruma, artm?? salya ve a?r?l? dudak ve yanak ?ikayetlerinin daha fazla oldu?u g?r?lm??t?r (36). Hastan?n ?ncelikli olarak nazal maskeyi kullanmas?, kullanamama durumunda ise oro-nazal maskeye ge?ilmesi ?nerilmi?tir (36).

c. Is?t?c?l? nemlendiriciler: CPAP kullananlarda nazal konjesyon, rinore, hap??rma %49 oran? gibi y?ksek s?kl?kta bulunmu?tur (37,38). Bu semptomlar pozitif bas?n?la gelen havadaki nemi k?smi olarak azalmas?yla hava yollar?ndaki direncin artmas?na ba?l? olabilir (39). Bu y?zden so?uk olmaktan ziyade ?s?t?lm?? ve nemlendirilmi? havan?n verilmesi solunum esnas?nda su kayb?n? engelleyebilir, bu durum hastan?n konforunu art?rabilir (40).

Baz? ara?t?rmalarda ise nemlendirici olmadan verilen tedavilerle kar??la?t?r?ld???nda hasta uyumunda, uyku ve hayat kalitesinde herhangi bir de?i?iklik olmad??? bildirilmi?tir (41,42). Amerikan Uyku T?bb? Akademisi (AASM) ise son yay?nlad??? raporda ?s?t?c?l? nemlendirici kullan?m?n?n uyumu art?rmas? nedeniyle g?nl?k kullan?m?n? ?nermektedir (43).

2. Hastalar?n Demografik ?zellikleri

Irk?n ve sosyoekonomik durumun uyum ?zerinde etkisi oldu?unu g?sterir ?al??malar vard?r. Yeni Zelanda'da y?r?t?len bir ?al??mada, Avrupa k?kenlilerin ve sosyo-ekonomik d?zeyi iyi ki?ilerin di?er gruplara g?re cihaz kullan?m?na daha iyi uyum sa?lad???, di?er iki ?al??mada ise Afrika k?kenli Amerikal?lar?n beyazlara g?re cihaz uyumlar?n?n daha k?t? oldu?u bildirilmi?tir (44,45,46).

G?nd?z uykululu?u, ya?, beden kitle indeksinin y?ksek olmas?n?n hasta uyumu ile aras?nda pozitif bir korelasyon, aksine g?nd?z parsiyel oksijen bas?nc?, FEV1 ve hasta uyumu aras?nda negatif bir korelasyon varl??? g?sterilmi?tir (24,47,48).

Budhiraja ve arkada?lar? cinsiyetin CPAP uyumu ?zerine etkisi olmad???n?, Villar ve arkada?lar? ise yapt?klar? ?al??mada kad?n cinsiyet olman?n hasta uyumunu art?rd???n? g?stermi?lerdir (49,50).

A??r? kilo ve alkol kullan?m?n?n da CPAP uyumunda etkili oldu?u bilinmektedir. ?zellikle kilo veren OUAS hastalar?nda uygun tedavi bas?nc?n?n azald???, tersi durumunda ise bas?n? art?rmak gerekti?i bildirilmi?tir. Alkol kullan?m?n?n ise ?SY kas aktivitesine olumsuz etkisi nedeniyle uygulanan CPAP bas?nc?n?n tedavi d?zeyinden d???k kalaca??, bu y?zden hastalar?n alkol al?m?n? yatmadan en az d?rt saat ?ncesinde kesmeleri ?nerilmektedir (9).

3. Hastal???n Ciddiyeti

OUAS a??rl?k derecesi ve CPAP hasta uyumu aras?ndaki ili?kinin de?erlendirildi?i, birbirine ters d??en ?al??malar vard?r. Engleman ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada ve bu ?al??man?n tekrar? niteli?indeki baz? ?al??malarda apne/hipopne indeksi ile de?erlendirilen hastal???n a??rl??? ile hasta uyumu aras?nda bir korelasyon saptanmazken, Wild ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada apne a??rl???n?n tedaviye uyumu b?y?k oranda art?rd??? g?sterilmi?tir (46,47,51,52). Benzer ?ekilde hastal???n a??rl???n?n objektif ?l??tlerle (solunumsal olay indeksi, g?nd?z ve nokt?rnal hipoksemi) saptand??? Kriger ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada da uyum ile hastal???n ?iddeti aras?nda korelasyon oldu?u g?sterilmi?tir (48). Yetkin ve arkada?lar? da yapt??? ?al??mada sadece a??r hastalar?n CPAP'? d?zenli kulland???, hafif ve orta a??rl?ktaki hastalar?n CPAP uyumunun iyi olmad??? g?sterilmi?tir (53). Kohler ve arkada?lar?n?n yak?n zamanlarda yapt??? ?al??mada ise CPAP uyumunu art?ran tek ve en ?nemli ba??ms?z de?i?kenin oksijen desat?rasyon indeksi (ODI) oldu?unu, di?er parametrelerin uyum ?zerinde etkisi olmad??? g?sterilmi?tir (16).

?al??malar?n aksine bir?ok klinisyen aras?ndaki yayg?n olan g?r?? apne/hipopne indeksi y?ksek olan hastalar?n CPAP tedavisine uyumunun daha iyi oldu?u y?n?ndedir (54).

4. Klostrofobi

Klostrofobi, kapal? yerde olu?an korku ve endi?edir. ?ki sebebi vard?r; birincisi hastalar?n bo?ulaca??n? d???nmesi ikincisi ise k?s?tlanma s?k?nt?s?d?r (55). Baz? hastalar?n neden b?yle hissetti?i belli de?ildir. Maskenin s?k?ca oturtulmas? hastalarda kapal? yer korkusu uyand?r?yor olabilir. Baz? ?al??malarda klostrofobinin CPAP uyumunu ters y?nde etkiledi?i g?sterilmi?tir. Modifiye korku ve ka??nma (fear and avoidance test) testinde 25 ve ?zerinde puan alan hastalar?n CPAP uyumunun daha k?t? oldu?u ortalama CPAP kullan?mlar?n?n iki saatin alt?nda oldu?u g?sterilmi?tir (34). Prospektif y?r?t?len bir ?al??mada ise CPAP'? be? saatten fazla kullananlarda uyumun artt??? ve klostrofobi e?ilimlerinin azald??? g?sterilmi?tir (56). Klostrofobinin azalt?lmas? i?in hastalara bu y?nde e?itim verilmesi ?nerilmektedir (56).

OUAS hastalar?nda en s?k bildirilen klostrofobiyi art?ran s?k?nt? nazal bo?ulma hissidir (57). Bu hastalardaki nazal pasaja y?nelik cerrahi m?dahaleler ve allerjik rinitli hastalarda steroid tedavisi CPAP bas?n?lar?n? ve nazal rahats?zl??? azalt?r, ancak klostrofobi ?zerine etkileri konusunda yap?lm?? bir ?al??ma yoktur (58,59).

5. Hasta

Uyum problemlerinde bizzat hastaya ait fakt?rlere y?nelik ara?t?rmalar yeterli de?ildir. Bununla beraber hastan?n klini?i, ki?ili?i ve kognitif fonksiyonlar? CPAP kullan?m?na g?n?ll? olma konusunda etkilidir (60). Hasta davran???n?n (?rn. kooperasyon, g?n?ll?l?k) ve inanc?n?n (?rn. hastal?k durumu, tedaviye g?veni vb.) tedaviye uyum ?zerine ?nemli etkisi vard?r (61).

Ki?ilik ?zellikleri ve stres de uyum ?zerinde etkilidir. ?rne?in; depresif ve hipokondriyak ki?ilerde uyumun daha k?t? oldu?u saptanm??t?r (62). Duygusal tepki skoru, ya?, apne ile ilgili uyumu de?erlendiren bir ?al??mada sadece psikolojik fakt?rlerin uyum ?zerinde ?nemli etkisi oldu?u g?sterilmi?tir (63). CPAP tedavisine uyum ?zerinde ki?ili?in yan? s?ra ve hastan?n i?inde bulundu?u durumun da etkisi vard?r. ?rne?in; sosyoekonomik durum ?nemli bir fakt?rd?r. Simon ve arkada?lar?n?n yapt??? bir ?al??mada sosyoekonomik d?zeyi d???k olan hastalar?n tedaviyi kabul etme ve devam etme oranlar?n?n d???k oldu?u g?sterilmi?tir (64).

Benzer retrospektif ?al??malarda da fakir yerle?im alanlar?nda ya?ayan insanlar?n tedavi uyumunun daha k?t? oldu?u saptanm??t?r. Bu sonu?lar?n arkas?ndaki sebepler ise k?lt?rel (y?ksek sigara kullan?m oran?, alkol kullan?m?, k?t? beslenme) ve ekonomik (CPAP tedavisini kar??layamama) fakt?rlerdir (65).

Englaman ve arkada?lar? Epworth uyku ?l?e?i ile de?erlendirilen g?nd?z uyku skoru y?ksek hastalar?n, CPAP kullan?m? sonras? uykululuklar?nda ?nemli ?l??de azalma oldu?unu ve ayn? zamanda bu hastalar?n uyumunun y?ksek oldu?unu bildirmi?lerdir (66).

6. Aile

Aile bireyleri hastan?n ya?am? i?inde yer alan, hastan?n gidi?at?n? ve CPAP ihtiyac?n? tespit edebilen ki?ilerdir. Aile bireylerinin, hastan?n tedaviye uyumu hakk?nda emin olabilmeleri i?in e?itim programlar?na kat?lmalar?n?n yararl? oldu?u ?ne s?r?lmekle beraber, ailenin te?vik ve deste?i konusunda akademik olarak kan?tlanm?? veriler yoktur (9). Cihaz?n kullan?m? konusunda aile bireyleri taraf?ndan hastaya yap?lan uyar?lar tenkit edilme olarak alg?lan?p, CPAP kullan?m?ndan hastay? uzakla?t?rabilir.

Hastan?n yatak arkada??n?n olmas?n?n tedaviye uyum ?zerinde etkili oldu?u g?sterilmi?tir (67). Hastan?n yatak arkada?? CPAP uyumunu ?u a??lardan etkileyebilir;

1. CPAP tedavisiyle beraber hasta ki?inin, dolay?s?yla da yatak arkada??n?n ya?am kalitesindeki art??, CPAP tedavisine uyumu art?r?r (68).

2. CPAP cihaz?n?n al?nmas? ve kullan?m? karar?nda yatak arkada??n?n deste?i ?nemlidir (69).

3. Evlilik ili?kileri ve evlilikle ilgili ?at??malar cihaz?n gece kullan?m ortalamas? ?zerine etkilidir (70).

4. ?zellikle yatak arkada??ndan utanma en az ?al???lan konulardand?r ve yatak arkada??n?n yan?nda cihaz? kullanmak istemeyen hastalar cihaza en az uyumlu olanlard?r (71).

5. Uyumsuzlu?un en yayg?n sebebi ise hastan?n yatak arkada??n?n tedavi ile ilgili ?ikayet?i olmas?d?r. Bu nedenle hastan?n yatak arkada??n?n hassasiyetleri iyi tespit edilip rahats?z eden fakt?rlerin d?zeltilmesi tedaviye uyumun sa?lanmas? a??s?ndan ?nemlidir (72).

Bu bulgular g?stermektedir ki hastan?n tedaviye uyumunda aile bireyleri, ?zellikle de ki?inin yatak arkada?? ?nemli olup, ara?t?rmac?lar ve hekimler taraf?ndan tedaviye uyumu art?rmada dikkate al?nmal?d?r.

7. Hekim

Hekimlerin hastalara yakla??m?, hasta ?zerindeki etkileri, uyumun takip edilmesi, hastan?n tatmin edilmesi ve hasta g?z?nde sa?lad??? itibar a??s?ndan ?nemli farkl?l?klar vard?r.

Bir?ok hastan?n g?z?nde hekimler halen y?ksek stat?ye sahip ve g?venilirdir (73). Dolay?s?yla hekimlerin hastalar?n tedaviye devamlar?ndaki etkileri kuvvetlidir. Bu y?zden hekimler hastalar ?zerinde etki kurarken CPAP kullan?m?n?n avantajlar?n? ?nemle vurgulamal?, dezavantajlar?n? daha hafif g?stermelidir. Hasta ile ilgili risk fakt?rleri ve "olas? k?t? senaryo" net olarak belirtilmeli ve hastaya anlayabilece?i bir ?ekilde test sonu?lar?, gece apnelerinin derinli?i, g?nd?z uykululuk derecesi, kardiyak ve n?rokognitif fonksiyonlar? a??klanmal?d?r (9). G?nd?z uyuklamas? nedeniyle hastan?n ara? kullanmas?n?n toplum sa?l??? a??s?ndan riskli oldu?u ve gerekirse ehliyetine el konulabilece?i a??klanmal?d?r. Ehliyetlerine el konulma riski hastalarda endi?e olu?turup daha erken d?nemde tedaviye uyumu art?rabilmektedir. Hekimlerin ?zellikle s?zel olarak yapt??? uyar?lar ve hastalarla konu?mas? ile hasta uyumu aras?nda ?nemli bir ili?ki vard?r (74).

Hastalar?n tedavinin gelece?i ve uyumlar? ile ilgili hassasiyetleri vard?r. Hekim tedavi plan? haz?rlarken plana hastay? da dahil etmeli, tedavinin devam?ndaki uyum konusunda hasta ile konu?mal?d?r. Hastalar her ne kadar hekimin otoritesi ve kararlar?na uymay? kabul etseler de hayatlar?n? etkileyen karar ve planlar?n payla??lmas?n? da isterler. Hekimler hastalar?n bu isteklerini ho?g?r?yle kar??lamal? ve tedaviye uyumda ?nemini g?z ?n?ne almal?d?r. ??nk? ya?am bi?imi de?i?ikli?inin hastalar?n kendileri dahil edilmeden planland??? durumlarda, bu ya?am bi?imi de?i?ikli?ine iyi uyum sa?lamad?klar? g?sterilmi?tir (73).

Hekimlerin CPAP kullan?m?na uyumu takip etmek i?in d?zenli olarak hastalar? kontrol etmeleri gereklidir. Uyumun azald??? durumlarda hasta motivasyonu sa?lanmal?, takip vizitleri uyumun artmas?n? sa?layacak stratejik zamanlarda olmal?d?r. Bu ama?la baz? hekimler bu kontrollerini birinci ayda, devam?nda ?? ay sonra yapmaktad?r (75).

Hekimler uyumu art?rmaya ?al???rken kendileri uyumsuzlu?un nedeni olabilirler. Uyumsuzlu?un en ?nemli sebebi de ileti?im bozuklu?udur. Hekim iyi bir ileti?imle hastan?n uyumunu bozan etkenleri iyi tespit etmelidir. Hekimin g?revi sadece semptomlar? tedavi etmek de?il ileri d?nemde olabilecek problemleri de ?ng?rebilmektir. Hekim CPAP tedavisini detayl? bir bi?imde anlatmal?, gerekirse yaz?l? olarak ifade etmeli ve hastan?n kafas?nda netle?meyen konulara a??kl?k getirmelidir (28).

8. Sa?l?k ?al??anlar?

Sa?l?k ?al??anlar?; teknisyen, hem?ire, psikolog, solunum terapisti ve di?er sa?l?k ?al??anlar?ndan olu?maktad?r. Bu destek (hastan?n hayat arkada?? ve hekimin deste?i ile birlikte) hastan?n CPAP cihaz?n? kullanma ihtimalini art?rmaktad?r. Son yap?lan bir ?al??maya g?re hastalar ba?lang??ta OUAS'yi hayat boyu s?ren diren?li bir hastal?k olarak d???nmekte ve CPAP'?n kullan?m?n?n zor oldu?una inanmaktad?r. Bu nedenle ba?lang??ta bu d???nceyi de?i?tirmeye y?nelik yap?lan m?cadele uzun d?nemde uyumu etkilemektedir (76). Tedavi devam?n? sa?lamak amac?yla; CPAP kullanan hastalara s?rekli destek sa?layan tele-sa?l?k programlar? ile destek verilebilir. Bu konuda y?r?t?len ara?t?rmalarda hastalar da tele-sa?l?k uygulamas?n? kullan??l? bulmu?lar ve hem?irelere rahat soru sorduklar?n? ifade etmi?lerdir. En ?nemlisi, tele sa?l?k uygulamas?n?n cihaz uyumunun al??kanl?k haline getirilmesinde ?nemli oldu?u saptanm??t?r (77). Bu program?n ele?tirilecek yan? pahal? olmas?d?r. Ancak geni? bir perspektiften bak?l?rsa asl?nda maliyet-yarar oran? a??s?ndan y?ksek oldu?u g?r?lebilir. Di?er bir uygulama ise hasta evine ?? gece s?reyle yap?lan hasta ziyaretleridir. Bu uygulama ile de uyumun artt??? g?r?lm??t?r (78).

Hastalar?n sa?l?k durumunun, kontrol alt?nda olmad?klar? d???ncesine kap?larak ?fke ve endi?e do?urabilece?i g?z ?n?ne al?nmal?d?r. Bu konuda sa?l?k kurulu?unda psikolo?un ?al??t?r?lmas? ve sa?l?k ?al??anlar? hastalar? e?itim, destek teknikleri ve CPAP kullan?m? ile ilgili tekrarlayan rehberlik programlar? ?nemlidir (79).

Bildi?imiz kadar?yla uyku teknisyenlerinin uyumu art?rmadaki etkilerini g?steren bir ?al??ma olmamakla beraber bu grubun OUAS hastalar?yla ileti?iminin hasta uyumu ve tedavi ?zerinde ?nemli etkileri oldu?u d???n?lmektedir.

SONU?

OUAS toplum ve hastalar a??s?ndan ekonomik ve sosyal a??dan k?lfetli, yayg?n, kronik ve kompleks bir hastal?kt?r. CPAP kullan?m?na uyum ile hem sa?l?k hem de ekonomik a??dan ?nemli faydalar sa?lanmaktad?r. Bu derlemede CPAP kullan?m?na uyumda ki?isel ?zelliklerin yan? s?ra tedavinin bizzat kendisi ile aile, hekim ve sa?l?k ?al??anlar? gibi ?ok de?i?ik fakt?rlerin de etkisi oldu?u vurgulanm??t?r. OUAS hastalar?n?n tedavisinde ?nemli yeri olan CPAP kullan?m?nda hastan?n cihaz? kabullenmesi ve olas? uyum problemlerinin en aza indirilmesi i?in yap?lmas? gerekenler ?u ?ekilde ?zetlenmi?tir;

1. Hasta ve yak?nlar?na hastal???n ciddiyeti, uykusuzlu?un sonu?lar?, CPAP tedavisinin faydalar? konusunda e?itim verilmesi,

2. Hastan?n kendi tedavi plan?na e?lik etmesinin sa?lanmas?,

3. CPAP kullan?m? konusunda hasta ile iyi bir ileti?im kurulmas?,

4. CPAP telkini konusunda her doktorun kendisini e?itmesi ve ?aba sarf etmesi,

5. CPAP'?n erken ve ?cretsiz temininin sa?lanmas?,

6. Hastan?n kilo verme konusunda ikna edilmesi ve gerekli y?nlendirmelerin yap?lmas?,

7. Altta yatan depresyon gibi psikolojik rahats?zl?klar?n tedavisi,

8. Hastan?n CPAP kullan?m?n?n d?zenli, tele sa?l?k, hasta ziyareti veya merkeze ?a??rma ?eklinde kontrol?,

9. Hastan?n randevular? esnas?nda fazla bekletilmemesi,

10. ?zellikle tedavi uyumsuzlu?u g?sterebilece?i d???n?len hastalara (gen?, evlilik problemleri olan, kullanmay? d???nmeyen) ?zel ?nem verilmesi.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Cintra FD, Poyares D, Guilleminault C, Carvalho AC, Tufik S, de Paola AAV. Cardiovascular comorbidities and obstructive sleep apnea. Arq Bras Cardiol 2006; 86: 399-407.
  2. Fidan F, Unlu M, Sezer M, Kara Z. Relation between traffic accidents and sleep apnea syndrome in truck drivers. Tuberk Toraks 2007; 55: 278-84.
  3. Gander P, Scott G, Mihaere K, Scott H. Societal costs of obstructive sleep apnoea syndrome. N Z Med J 2010; 123: 13-23.
  4. Bruin PFC de, Bagnato MDC. Cognitive impairment in obstructive sleep apnea syndrome. J Bras Pneumol 2010; 36(Suppl 2): 32-7.
  5. Bayram NA, Diker E. Obstructive sleep apnea syndrome and cardiac arrhythmias. Turk Kardiyol Dern Ars 2008; 36: 44-50.
  6. Ramar K, Guilleminault C. Cardiovascular complications of obstructive sleep apnea. Expert Rev Respir Med 2008; 2: 63-74.
  7. Moon IJ, Han DH, Kim JW, Rhee CS, Sung MW, Park JW, et al. Sleep magnetic resonance imaging as a new diagnostic method in obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope 2010; 120: 2546-54.
  8. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. The Lancet 1981; 1: 862-5.
  9. Basner RC. Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2007; 356: 1751-8.
  10. Anttalainen U, Liippo K, Saaresranta T. Diagnosis and initiation of nasal continuous positive airway pressure therapy for OSAS without a preceding sleep study? Sleep Breath 2011; 15: 791-7.
  11. Antonescu-Turcu A, Parthasarathy S. CPAP and bi-level PAP therapy: new and established roles. Respir Care 2010; 55: 1216-29.
  12. Taskin U, Yigit O, Acioglu E, Aricigil M, Toktas G, Guzelhan Y. Erectile dysfunction in severe sleep apnea patients and response to CPAP. Int J Impot Res 2010; 22: 134-9.
  13. Bayram NA, Ciftci B, Keles T, Durmaz T, Turhan S, Bozkurt E, et al. Endothelial function in normotensive men with obstructive sleep apnea before and 6 months after CPAP treatment. Sleep 2009; 32: 1257-63.
  14. Dur?n-Cantolla J, Aizpuru F, Montserrat JM, Ballester E, Ter?n-Santos J, Aguirregomoscorta JI, et al. Continuous positive airway pressure as treatment for systemic hypertension in people with obstructive sleep apnoea: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: c5991.
  15. Siccoli MM, Pepperell JCT, Kohler M, Craig SE, Davies RJO, Stradling JR. Effects of continuous positive airway pressure on quality of life in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea: data from a randomized controlled trial. Sleep 2008; 31: 1551-8.
  16. Kohler M, Smith D, Tippett V, Stradling JR. Predictors of long-term compliance with continuous positive airway pressure. Thorax 2010; 65: 829-32.
  17. Wolkove N, Baltzan M, Kamel H, Dabrusin R, Palayew M. Long-term compliance with continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Can Respir J 2008; 15: 365-9.
  18. Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnea. Chest 2007; 132: 1057-72.
  19. Wenzel M, Kerl J, Dellweg D, Barchfeld T, Wenzel G, K?hler D. Expiratory pressure reduction (C-Flex Method) versus fix CPAP in the therapy for obstructive sleep apnoea. Pneumologie 2007; 61: 692-5.
  20. Javaheri S, Goetting MG, Khayat R, Wylie PE, Goodwin JL, Parthasarathy S. The performance of two automatic servo-ventilation devices in the treatment of central sleep apnea. Sleep 2011; 34: 1693-8.
  21. Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs. constant continuous positive airway pressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006; 130: 1018-24.
  22. Dolan DC, Okonkwo R, Gfullner F, Hansbrough JR, Strobel RJ, Rosenthal L. Longitudinal comparison study of pressure relief (C-Flex) vs. CPAP in OSA patients. Sleep Breath 2009; 13: 73-7.
  23. Leidag M, Hader C, Keller T, Meyer Y, Rasche K. Mask leakage in continuous positive airway pressure and C-Flex. J Physiol Pharmacol 2008; 59(Suppl 6): 401-6.
  24. Aloia MS, Stanchina M, Arnedt JT, Malhotra A, Millman RP. Treatment adherence and outcomes in flexible vs. standard continuous positive airway pressure therapy. Chest 2005; 127: 2085-93.
  25. Marshall NS, Neill AM, Campbell AJ. Randomised trial of compliance with flexible (C-Flex) and standard continuous positive airway pressure for severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2008; 12: 393-6.
  26. Bakker J, Campbell A, Neill A. Randomized controlled trial comparing flexible and continuous positive airway pressure delivery: effects on compliance, objective and subjective sleepiness and vigilance. Sleep 2010; 33: 523-9.
  27. Damjanovic D, Fluck A, Bremer H, M?ller-Quernheim J, Idzko M, Sorichter S. Compliance in sleep apnoea therapy: influence of home care support and pressure mode. Eur Respir J 2009; 33: 804-11.
  28. Haniffa M, Lasserson TJ, Smith I. Interventions to improve compliance with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD003531.
  29. Hukins C. Comparative study of autotitrating and fixed-pressure CPAP in the home: a randomized, single-blind crossover trial. Sleep 2004; 27: 1512-7.
  30. Galetke W, Anduleit N, Richter K, Stieglitz S, Randerath WJ. Comparison of automatic and continuous positive airway pressure in a night-by-night analysis: a randomized, crossover study. Respiration 2008; 75: 163-9.
  31. McArdle N, Singh B, Murphy M, Gain KR, Maguire C, Mutch S, et al. Continuous positive airway pressure titration for obstructive sleep apnoea: automatic versus manual titration. Thorax 2010; 65: 606-11.
  32. Massie CA, Hart RW. Clinical outcomes related to interface type in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome who are using continuous positive airway pressure. Chest 2003; 123: 1112-8.
  33. Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Levy P. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest 1995; 107: 375-81.
  34. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 173-8.
  35. Ryan S, Garvey JF, Swan V, Behan R, McNicholas WT. Nasal pillows as an alternative interface in patients with obstructive sleep apnoea syndrome initiating continuous positive airway pressure therapy. J Sleep Res 2011; 20: 367-73.
  36. Khanna R, Kline LR. A prospective 8 week trial of nasal interfaces vs. a novel oral interface (Oracle) for treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep Med 2003; 4: 333-8.
  37. Ryan S, Doherty LS, Nolan GM, McNicholas WT. Effects of heated humidification and topical steroids on compliance, nasal symptoms, and quality of life in patients with obstructive sleep apnea syndrome using nasal continuous positive airway pressure. J Clin Sleep Med 2009; 5: 422-7.
  38. Rakotonanahary D, Pelletier-Fleury N, Gagnadoux F, Fleury B. Predictive factors for the need for additional humidification during nasal continuous positive airway pressure therapy. Chest 2001; 119: 460-5.
  39. Richards GN, Cistulli PA, Ungar RG, Berthon-Jones M, Sullivan CE. Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases nasal airway resistance. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 182-6.
  40. Randerath WJ, Meier J, Genger H, Domanski U, R?hle KH. Efficiency of cold passover and heated humidification under continuous positive airway pressure. Eur Respir J 2002; 20: 183-6.
  41. Massie CA, Hart RW, Peralez K, Richards GN. Effects of humidification on nasal symptoms and compliance in sleep apnea patients using continuous positive airway pressure. Chest 1999; 116: 403-8.
  42. Neill AM, Wai HS, Bannan SPT, Beasley CR, Weatherall M, Campbell AJ. Humidified nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2003; 22: 258-62.
  43. Kushida CA, Chediak A, Berry RB, Brown LK, Gozal D, Iber C, et al. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2008; 4: 157-71.
  44. Campbell A, Neill A, Lory R. Ethnicity and socioeconomic status predict initial continuous positive airway pressure compliance in New Zealand adults with obstructive sleep apnoea. Intern Med J 2012; 42: e95-101. doi:10.1111/j.1445-5994. 2010.02360.x
  45. Scharf SM, Seiden L, DeMore J, Carter-Pokras O. Racial differences in clinical presentation of patients with sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2004; 8: 173-83.
  46. Joo MJ, Herdegen JJ. Sleep apnea in an urban public hospital: assessment of severity and treatment adherence. J Clin Sleep Med 2007; 3: 285-8.
  47. Wild MR, Engleman HM, Douglas NJ, Espie CA. Can psychological factors help us to determine adherence to CPAP? A prospective study. Eur Respir J 2004; 24: 461-5.
  48. Krieger J, Kurtz D, Petiau C, Sforza E, Trautmann D. Long-term compliance with CPAP therapy in obstructive sleep apnea patients and in snorers. Sleep 1996; 19: 136-43.
  49. Budhiraja R, Parthasarathy S, Drake CL, Roth T, Sharief I, Budhiraja P, et al. Early CPAP use identifies subsequent adherence to CPAP therapy. Sleep 2007; 30: 320-4.
  50. Villar I, Izuel M, Carrizo S, Vicente E, Marin JM. Medication adherence and persistence in severe obstructive sleep apnea. Sleep 2009; 32: 623-8.
  51. Engleman HM, Martin SE, Douglas NJ. Compliance with CPAP therapy in patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1994; 49: 263-6.
  52. Gay P, Weaver T, Loube D, Iber C, Positive Airway Pressure Task Force, Standards of Practice Committee, et al. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. Sleep 2006; 29: 381-401.
  53. Yetkin O, Kunter E, Gunen H. CPAP compliance in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath 2008; 12: 365-7.
  54. Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, Ofer D, Richards KC, Weaver TE. A systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions. Sleep Medicine Reviews 2011; 15: 343-56.
  55. Rachman PDS, Taylor PDS. Analyses of claustrophobia. Journal of Anxiety Disorders 1993; 7: 281-91.
  56. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Smith PL, Schwartz AR, Schubert NM, et al. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 887-95.
  57. Chasens ER. Claustrophobia and Adherence to CPAP Treatment. Western Journal of Nursing Research 2005; 27: 307-21.
  58. Zonato AI, Bittencourt LRA, Martinho FL, Greg?rio LC, Tufik S. Upper airway surgery: the effect on nasal continuous positive airway pressure titration on obstructive sleep apnea patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006; 263: 481-6.
  59. Kalpaklio?lu AF, Kavut AB, Ekici M. Allergic and nonallergic rhinitis: the threat for obstructive sleep apnea. Ann Allergy Asthma Immunol 2009; 103: 20-5.
  60. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001; 26: 331-42.
  61. Cartwright R. Sleeping together: a pilot study of the effects of shared sleeping on adherence to CPAP treatment in obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2008; 4: 123-7.
  62. Edinger JD, Radtke RA. Use of in vivo desensitization to treat a patient's claustrophobic response to nasal CPAP. Sleep 1993; 16: 678-80.
  63. Poulet C, Veale D, Arnol N, Levy P, Pepin JL, Tyrrell J. Psychological variables as predictors of adherence to treatment by continuous positive airway pressure. Sleep Med 2009; 10: 993-9.
  64. Simon-Tuval T, Reuveni H, Greenberg-Dotan S, Oksenberg A, Tal A, Tarasiuk A. Low socioeconomic status is a risk factor for CPAP acceptance among adult OSAS patients requiring treatment. Sleep 2009; 32: 545-52.
  65. Platt AB, Field SH, Asch DA, Chen Z, Patel NP, Gupta R, et al. Neighborhood of residence is associated with daily adherence to CPAP therapy. Sleep 2009; 32: 799-806.
  66. Engleman HM, Asgari-Jirhandeh N, McLeod AL, Ramsay CF, Deary IJ, Douglas NJ. Self-reported use of CPAP and benefits of CPAP therapy: a patient survey. Chest 1996; 109: 1470-6.
  67. Richards D, Bartlett DJ, Wong K, Malouff J, Grunstein RR. Increased adherence to CPAP with a group cognitive behavioral treatment intervention: a randomized trial. Sleep 2007; 30: 635-40.
  68. Parish J. Quality of life in bed partners of patients with obstructive sleep apnea or hypopnea after treatment with continuous positive airway pressure. Chest 2003; 124: 942-7.
  69. Brin YS, Reuveni H, Greenberg S, Tal A, Tarasiuk A. Determinants affecting initiation of continuous positive airway pressure treatment. Isr Med Assoc J 2005; 7: 13-8.
  70. Baron KG, Smith TW, Czajkowski LA, Gunn HE, Jones CR. Relationship quality and CPAP adherence in patients with obstructive sleep apnea. Behav Sleep Med 2009; 7: 22-36.
  71. Hoy CJ, Vennelle M, Kingshott RN, Engleman HM, Douglas NJ. Can intensive support improve continuous positive airway pressure use in patients with the sleep apnea/hypopnea syndrome? Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1096-100.
  72. Weaver TE, Maislin G, Dinges DF, Younger J, Cantor C, McCloskey S, et al. Self-efficacy in sleep apnea: instrument development and patient perceptions of obstructive sleep apnea risk, treatment benefit, and volition to use continuous positive airway pressure. Sleep 2003; 26: 727-32.
  73. Lynch DJ, Birk TJ, Weaver MT, Gohara AF, Leighton RF, Repka FJ, et al. Adherence to exercise interventions in the treatment of hypercholesterolemia. J Behav Med 1992; 15: 365-77.
  74. Kulik JA, Carlino P. The effect of verbal commitment and treatment choice on medication compliance in a pediatric setting. J Behav Med 1987; 10: 367-76.
  75. Shapiro GK, Shapiro CM. Factors that influence CPAP adherence: an overview. Sleep Breath 2010; 14: 323-35.
  76. Thompson SC, Nanni C, Schwankovsky L. Patient-oriented interventions to improve communication in a medical office visit. Health Psychol 1990; 9: 390-404.
  77. Smith CE, Dauz ER, Clements F, Puno FN, Cook D, Doolittle G, et al. Telehealth services to improve nonadherence: a placebo-controlled study. Telemed J E Health 2006; 12: 289-96.
  78. Waldhorn RE, Wood K. Attended home titration of nasal continuous positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea. Chest 1993; 104: 1707-10.
  79. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995; 152: 1423-33.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Hikmet FIRAT,

Ankara D??kap? Y?ld?r?m Beyaz?t

E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi,

G???s Hastal?klar? Klini?i,

ANKARA - TURKEY

e-mail: hikfirat@gmail.com

Yazd?r