Yazd?r

Nod?llerle seyreden skleroderma akci?er tutulumu

T?lay KIVAN?1, Zuhal EK?C?1, Sema YILMAZ2, F?sun ?NER EY?BO?LU1

1 Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara,

2 Meram E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, Romatoloji Klini?i, Konya.

?ZET

Nod?llerle seyreden skleroderma akci?er tutulumu

Skleroderma deri ve ?e?itli organlarda inflamatuvar, vask?ler ve fibrotik de?i?ikliklerle karakterize bir ba? dokusu hastal???d?r. Hastalar?n %70-85'inde akci?er tutulumu geli?ti?i ?ng?r?lmektedir. Radyolojik olarak akci?er tutulumu genelde dif?z ve bilateral bazal yerle?imli retik?lonod?ler infiltrasyon olarak ortaya ??kar. K?rk be? ya??nda kad?n hasta ?ks?r?k yak?nmas?yla ba?vurdu?u ba?ka bir merkezde ?ekilen toraks bilgisayarl? tomografide her iki akci?erde yayg?n, ?ok say?da, d?zensiz ?ekilli en b?y??? 2 cm boyutunda parankimal nod?ller saptanmas? nedeniyle hastanemize ba?vurdu. Hastan?n fizik muayenesinde parmak, y?z ve boyun derisinde sertle?me, sklerodaktili ve t?rnak yata??nda doku kayb? tespit edildi. Klinik ve laboratuvar olarak hastada malignite y?n?nden herhangi bir bulgu saptanmad?. Yap?lan kan tetkiklerinde karaci?er fonksiyon testleri y?ksek, antin?kleer antikor, antimitokondriyal antikor ve antisentromer antikoru pozitif olarak saptand?. Dif?zyon testi d???k olan hastada, yap?lan bronkoalveoler lavaj incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil g?zlendi. Bilgisayarl? tomografi e?li?inde yap?lan akci?er biyopsi nonspesifik interstisyel pn?moni, karaci?er biyopsisi portal inflamasyon ve fibrozis olarak raporland?. Bu bulgularla skleroderma tan?s? alan hastaya siklofosfamid ve kortikosteroid tedavisi ba?land?. Tedavinin birinci ay?nda ?ekilen toraks bilgisayarl? tomografide nod?ler lezyonlar?n kayboldu?u g?zlendi. Al???lm???n d???ndaki radyolojik g?r?n?m?yle multipl akci?er nod?llerinin etyolojisinde, skleroderman?n da ay?r?c? tan?da d???n?lmesi gerekti?ini irdelemek amac?yla olgumuz literat?r bilgileri e?li?inde tart??maya sunuldu.

Anahtar Kelimeler: Skleroderma, akci?er tutulumu, pulmoner nod?l.

SUMMARY

Pulmonary involvement of scleroderma presenting with nodules

T?lay KIVAN?1, Zuhal EK?C?1, Sema YILMAZ2, F?sun ?NER EY?BO?LU1

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey,

2 Clinic of Rheumatology, Meram Training and Research Hospital, Konya, Turkey.

Scleroderma is a generalized connective tissue disease characterised by inflammatory, vascular and fibrotic changes of skin and a variety of internal organs. Pulmonary disease is estimated to occur in 70% to 85% of patients with scleroderma. Lung involvement is usually seen as diffuse and bilateral basilar reticulonodular infiltrates. A 45 year old woman was admitted to the hospital because of coughing for a period one month and detected multiple, diffuse, irregular pulmonary nodules reported in chest computerised tomography. The thickening of the skin of the fingers, face and neck, sclerodactyly and the loss of substance from the finger pad were found in physical examination. No clinical or laboratory findings suggesting malignancy was found. Elevated liver function tests, antinuclear antibody, antimitochondrial antibody and anticentromer antibody were detected in blood analyse. In the bronchoalveolar lavage of the patient whose DLCO was decreased, 61% lymphocyte, 13% eosinophil was seen. The computerised tomography guided lung biopsy was reported as nonspecific interstitial pneumonia, liver biopsy was reported as portal inflammation and fibrosis. With these findings the patient was diagnosed as scleroderma and treated with cyclophosphamid and corticosteroid. At the end of the first month of the treatment nodular lesions were disappeared in the chest computerised tomography. With the unusual radiologic manifestation, scleroderma should be also considered in the etiology of multipl pulmonary nodules.

Key Words: Scleroderma, pulmonary involvement, pulmonary nodule.

Geli? Tarihi/Received: 07/09/2012 - Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 08/11/2012

G?R??

Skleroderma deri ve ?e?itli organlarda inflamatuvar, vask?ler ve fibrotik de?i?ikliklerle karakterize bir ba? dokusu hastal???d?r (1). Kad?nlarda erkeklere g?re 4-9 kat daha s?k g?r?lmektedir. Hastal?k en s?k d?rd?nc? dekaddan sonra g?r?l?r (2). Hastalar?n %70-85'inde akci?er tutulumu geli?mekte olup, mortaliteden sorumlu en ?nemli nedendir (3,4). En ?nemli yak?nma olgular?n yar?s?nda g?zlenen egzersiz dispnesidir. Daha az s?kl?kta kronik ?ks?r?k g?r?l?r (5). Radyolojik olarak akci?er tutulumu genelde alt zonlarda dif?z retik?lonod?ler lezyonlar, interstisyel fibrozis, subplevral b?lgelerde kistik de?i?iklikler ve bal pete?i olarak ortaya ??kar (6). Bu makalede skleroderma akci?er tutulumu olan bir olgu al???lm???n d???ndaki radyolojik g?r?n?m? nedeniyle sunulmaktad?r.

OLGU SUNUMU

K?rk be? ya??nda kad?n hasta bir ayd?r devam eden ?ks?r?k yak?nmas?yla ba?vurdu?u ba?ka bir merkezde ?ekilen toraks bilgisayarl? tomogrofi (BT)'de her iki akci?erde yayg?n, ?ok say?da, s?n?rlar? d?zensiz, en b?y??? 2 cm boyutunda parankimal nod?ller saptanmas? nedeniyle hastanemize ba?vurdu (Resim 1). Hastan?n fizik muayenesinde el, y?z ve boyun derisinde sertle?meyle birlikte maske y?z g?r?n?m?, sklerodaktili ve t?rnak yata??nda doku kayb? d???nda patolojik bulgu saptanmad? (Resim 2,3). Yap?lan hemogram analizi normaldi. Biyokimyasal analizde sedimentasyon 109 mm/saat, alkalen fosfataz 701 U/L, gamaglutamil transferaz 499 U/L, aspartat aminotransferaz 139 U/L, alanin aminotransferaz 111 U/L, laktat dehidrogenaz 623 U/L idi ve di?er biyokimyasal de?erleri normaldi. T?m?r belirte?leri de normal olan hastada klinik ve radyolojik olarak da malignite y?n?nde herhangi bir bulguya rastlanmad?. Antin?kleer antijen, antimitokondriyal antikor, antisentromer antikor pozitifli?i d???nda t?m kollajen doku mark?rlar? normal olarak saptand?. Ekokardiyografisi normal olarak raporland?. Dif?zyon testi d???k olan hastada, yap?lan bronkoalveoler lavaj (BAL) incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil g?zlendi. BT e?li?inde yap?lan akci?er biyopsisi nonspesifik interstisyel pn?moni, karaci?er biyopsisi portal inflamasyon ve fibrozis olarak raporland?. Hasta bu bulgularla romatoloji uzman?nca da de?erlendirilerek skleroderma tan?s? ald? ve hastaya siklofosfamid (500 mg/ay) ve kortikosteroid (1 mg/kg/g?n) tedavisi ba?land?. Tedavinin birinci ay?nda ?ekilen toraks BT'de nod?ler lezyonlar g?zlenmedi (Resim 4).


Resim 1

Resim 2

Resim 3

Resim 4

TARTI?MA

Skleroderma, ortak ?zellik olarak deride de?i?ken derecede kal?nla?ma ile seyreden farkl? klinik fenotipleri olan bir hastal?kt?r (7). Klinik olarak hastal?k deri tutulumunun yayg?nl???na ba?l? olarak iki temel gruba ayr?lmaktad?r. S?n?rl? sklerodermada y?z ve boyun dahil olmak ?zere diz-dirsek proksimaline uzanmayan b?lgelerde deri tutulumu g?zlenmektedir. Dif?z sklerodermada ise s?kl?kla y?z, boyun ve g?vdeyi i?ermeyecek ?ekilde diz-dirsek proksimaline uzanan b?lgelerde deri tutulumu g?zlenmektedir. Amerikan Romatizma Derne?i skleroderma tan?s? i?in a?a??da belirtilen bir maj?r veye iki min?r kriter varl???n? ?nermektedir (8).

Maj?r kriterler; metakarpofalangeal veya metatarsofalangeal eklem proksimalinde kalan b?lgelerin ve parmaklar?n derisinde simetrik sertle?me, s?k?la?ma ve end?rasyon olmas?.

Min?r kriterler;

1. Sklerodaktili,

2. ?skemi nedeniyle t?rnak yata??nda doku kayb?,

3. Bibaziler pulmoner fibrozis.

En ?nemli yak?nma olgular?n yar?s?nda g?zlenen egzersiz dispnesidir. Daha az s?kl?kla balgams?z ?ks?r?k g?r?l?r (5).

?ks?r?k yak?nmas?yla ba?vuran hastada maj?r kriter olarak el, y?z ve boyun derisinde sertle?me, min?r kriter olarak da sklerodaktili ve t?rnak yata??nda doku kayb? mevcuttu. Klinik olarak olgu s?n?rl? skleroderma ile uyumlu idi.

Sklerodermada iki maj?r pulmoner tutulum g?zlenmektedir: sekonder pulmoner hipertansiyona neden olabilecek interstisyel fibrozis ve idiyopatik pulmoner arteryel hipertansiyonla ortak klinik ve histopatolojik ?zellikleri olan pulmoner vask?ler hastal?k (8).

Akci?er tutulum s?kl???n? g?steren ?ok iyi epidemiyolojik ?al??ma olmamakla birlikte kabaca fibrozis prevalans? %80-90 olarak bildirilmektedir (9). Pulmoner fibrozisin ilerlemesiyle ortaya ??kan solunum yetmezli?i hastal???n en s?k saptanan ?l?m nedenidir (10). Bu nedenle sklerodermal? olgularda akci?er tutulumunun erken saptanmas? ve buna y?nelik tedavinin ba?lanmas? hastal???n morbidite ve mortalitesini azaltacakt?r.

Akci?er tutulumunda en s?k g?zlenen histopatolojik patern nonspesifik interstisyel pn?monidir. Borous ve arkada?lar?n?n yapt??? en geni? cerrahi biyopsi ?al??mas?nda 80 akci?er biyopsisinin %78'i nonspesifik interstisyel pn?moni olarak raporlanm??t?r. Olgudan BT e?li?inde al?nan akci?er biyopsisi de nonspesifik interstisyel pn?moni ile uyumlu olarak raporlanm??t?r (10).

Sklerodermada i? organ tutulumunun en g??l? g?stergesi otoantikorlar?n varl???d?r. Bu ba?lamda scl-70 antikorunun saptanmas? sklerodermadaki interstisyel fibrozisin belirleyicisiyken, antisentromer antikor s?n?rl? skleroderman?n pozitif belirleyicisidir ve pulmoner hipertansiyonla ili?kilidir (11). Sunulan olguda ise antisentromer antikor pozitifli?i saptanm??ken, ekokardiyografide pulmoner hipertansiyon g?zlenmedi. Yal?n bir pulmoner hipertansiyon, ?o?unlukla uzun s?reli s?n?rl? sklerodermaya sahip hastalarda g?r?lmektedir (12). Hastada pulmoner hipertansiyonun saptanmay???n?n hastal???n erken te?his edilmi? olmas?na ba?l? olabilece?i d???n?ld?.

Y?ksek ??z?n?rl?kl? BT ve BAL alveoler inflamasyon varl???n? ve yayg?nl???n? g?stermede de?erlidir (12). Normal akci?er grafisine sahip hastalar?n %75'inde y?ksek ??z?n?rl?kl? BT ile fibrozisin varl??? g?sterilmi?tir.? Y?ksek ??z?n?rl?kl? BT'deki buzlu cam g?r?n?m? inflamasyonla fibrozisi ay?rmada ?nemlidir (13). Bal pete?i g?r?n?m? ise daha ?ok ge? evrenin g?stergesidir (14). Yayg?n ve s?n?rl? sklerodermal? hastalar?n 1/3'?nden fazlas?nda akci?er alt k?s?mlar?nda lineer, nod?ler ya da lineonod?ler g?lgelenme art??? g?r?l?r. Gen? hastalar, siyahlar, erkek hastalar, scl-70 antikoruyla birlikte yayg?n deri tutulumu olan hastalar interstisyel fibrozis bak?m?ndan risk alt?ndad?r (15). Antisentromer antikor pozitifli?i ile interstisyel fibrozis aras?nda ters bir ili?ki vard?r (12). Olgunun toraks BT'sinde saptanan her iki akci?erdeki yayg?n, ?ok say?da, d?zensiz konturlu en b?y??? 2 cm boyutundaki parankimal nod?ller skleroderma i?in al???lm???n d???nda bir radyolojik bulgudur. Radyolojik g?r?n?m nedeniyle de hasta ?ncelikle metastatik akci?er karsinomu olarak d???n?lerek, kad?n do?um, gastroenteroloji, endokrinoloji uzmanlar?nca de?erlendirilmi?tir. Yap?lan tetkikler sonras?nda olguda malignite lehine herhangi bir bulgu saptanmam??t?r. Ayr?ca, hastada nod?llerle seyreden vask?lit gibi imm?nolojik hastal?klar?n da olabilece?i d???n?lerek kompleman d?zeyleri, c-ANCA, p-ANCA d?zeyleri ?al???lm?? ve normal olarak saptanm??t?r. Yine hastan?n vask?lite neden olabilecek herhangi bir ila? kullan?m ?yk?s? de bulunmamaktad?r. Literat?r taramas?nda pulmoner nod?llerle seyreden skleroderma akci?er tutulumu olan olgu saptanmam??t?r.

Sklerodermal? olgularda ?nceki y?llarda yap?lan baz? ?al??malarda BAL'da lenfosit art??? nadiren bildirilmekle birlikte, son y?llarda yap?lan pek ?ok ara?t?rmada BAL'da lenfositlerin ?ok y?ksek oranlara kadar artabildi?i bildirilmi?tir. BAL'da artan gran?lositler, eozinofil ve n?trofiller hastal???n ilerlemi? fibrozise gitti?inin bulgusudur (16). Olgunun BAL incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil g?zlenmesinin de olgudaki erken te?hisin ve tedaviye verilen dramatik yan?t?n bir g?stergesi olarak yorumland?.

Sonu? olarak; multipl akci?er nod?llerinin etyolojisinde al???lm???n d???ndaki radyolojik g?r?n?m?yle skleroderma da ay?r?c? tan?da d???n?lmelidir. Bu bulgu klinik ?zellik ve serolojik testlerle de desteklendi?i durumda, tedavinin erken ba?lanmas?yla mortalite ve morbiditeyi h?zland?ran akci?er tutulumu tedavi edilebilecek, kal?c? fibrozis geli?imi ?nlenebilecektir.

?IKAR?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Krieg T, Meurer M. Systemic scleroderma: clinical and pathophysiologic aspects. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 457-81.
  2. Silman AJ. Scleroderma-demographics and survival. J Rheumatol 1997; 48(Suppl): 58-61.
  3. Veerraraghaven S, Sharma OP. Progressive systemic sclerosis and the lung. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: 305-9.
  4. Simeon CP, Armadans L, Fonollosa V. Mortality and prognostic factors in Spanish patients with systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 71-5.
  5. Silver RM. Clinical problems: the lungs. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 825-40.
  6. ?dev K. Lung diseases related to immune system. In: ?dev K (ed). Thoracic Radiology. Chapter 13. Istanbul: Nobel T?p Kitabevi, 2005: 201-12.
  7. Black CM. Scleroderma: clinical aspects. J Intern Med 1993; 234: 115-8.
  8. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma): Arthritis Rheum? 1980; 23: 581-90.
  9. Goh NS, du Bois RM. Interstitial disease in systemic sclerosis. In: Wells AU, Denton CP (eds). Pulmonary Involvement in Systemic Autoimmune Diseases. London: Elsevier, 2004: 181-208.
  10. Bouros D, Wells AU,Nicholson AG, Colby TV, Polychronopoulos V, Pantelidis P, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic? sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1581-6.
  11. Henault J, Trembley M, Clement I, Raymond Y, Senecal JL. Direct binding of anti-DNA topoisomerase I autoantibodies to the cell surface of fibroblasts in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2004; 50: 3265-74.
  12. Steen V. Systemic sclerosis: predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 97-9.
  13. Warrck JH, Bhalla M, Scabel SI. High resolution computed tomography in early scleroderma lung disease. J Rheumatol 1991; 18: 1520-8.
  14. Wells AU, Rubens MB, du Bois RM, Hansell DM. Serial CT in fibrosing alveolitis: prognostic significance of the initial pattern. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 1159-65.
  15. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 751-64.
  16. Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, Cullinan P, Haslam PL, Black CM, et al. Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis. Bronchoalveolar lavage findings in relation to computed tomographic appearance. Am J Respir? Crit Care Med. 1994;150:462-8.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. T?lay KIVAN?,

Ba?kent ?niversitesi Konya Uygulama ve

Ara?t?rma Hastanesi, Hocacihan Mahallesi

Saray Caddesi No: 1 Sel?uklu, KONYA - TURKEY

e-mail: drtulaybakirci@yahoo.com

Yazd?r