Yazd?r

Ast?m tedavisinde salbutamol; neb?lizerle mi inhalerle mi?

?zlem CAVKAYTAR, B?lent Enis ?EKEREL

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?hsan Do?ramac? ?ocuk Hastanesi, ?ocuk Allerji ve Ast?m ?nitesi, Ankara.

?ZET

Ast?m tedavisinde salbutamol; neb?lizerle mi inhalerle mi?

Ast?m tedavisinde nefes a??c? ya da koruyucu ila?lar, bas?n?l? ?l??l? doz inhaler (b?D?), neb?lizer ya da kuru toz inhaler ile uygulanmaktad?r. Atak tedavisinde kullan?lan salbutamol?n neb?l ve b?D? formu bulunmaktad?r. Genellikle arac? t?ple birlikte kullan?lan b?D? ve neb?lizer ?ocuklarda t?m ya? gruplar?nda kullan?labilir. T?rkiye'de acil servislere ba?vuran hastalarda ?n planda neb?l formu kullan?lmaktad?r. Bu derlemenin amac?, literat?r? incelemek yoluyla acil tedavide kullan?m? olduk?a yayg?n olan neb?l ile ?l??l? doz inhaleri klinik etkinlik, akci?erde depolanma miktar? ve yan etkiler y?n?nden kar??la?t?rmakt?r. Derlemede ayr?ca farkl? inhalasyon y?ntemleri ve bak?m y?ntemlerinin b?D? etkinli?ini de?i?tirebilece?i, farkl? y?ntemlerle ?al??an neb?lizerlerin de klinik etkinli?inin birbirinden farkl? olabilece?i ortaya konmu?tur. Sonu? olarak acil servise atak nedeniyle ba?vuran hastalarda al???lagelenin aksine uygun bak?m yap?lm?? arac? t?p yoluyla b?D? kullanma becerisine sahip hastalarda, hastan?n ya??na, kilosuna ve atak ?iddetine g?re uygun dozda salbutamol kullan?ld???nda b?D?/arac? t?p kombinasyonunun (yap?lan ?al??malara g?re neb?le dozunun 1/4'? olacak ?ekilde) daha k?sa s?rede iyile?me sa?layarak neb?lizere iyi bir alternatif olabilece?i d???n?lmektedir.

Anahtar Kelimeler: Ast?m ata??, salbutamol, neb?lizer, arac? t?p, ?l??l? doz inhaler.

SUMMARY

Salbutamol in asthma treatment: with nebulizer or inhaler?

?zlem CAVKAYTAR, B?lent Enis ?EKEREL

Pediatric Allergy and Asthma Unit, Ihsan Dogramaci Pediatrics Hospital, Faculty of Medicine,
Hacettepe University, Ankara, Turkey.

Breath relieving and protective drugs in asthma treatment are applied through pressurized metered dose inhaler (pMDI), nebulizer or dry powder inhaler. The short acting beta-2 agonist salbutamol used in acute asthma exacerbation is found in the forms of nebule or pMDI in Turkey. Nebule form is used more frequently in emergency services. The aim of this review is to compare these two routes of administration through clinical efficacy, the amount of drug reaching to the lungs and adverse events comprehensively by way of looking through the studies. Additionally effect of different inhalation techniques through chambers, different methods used in cleaning of them and different types of nebulizers, to the efficacy are investigated. As a result, asthma exacerbation can be treated with pMDIs used through holding chambers in emergency room successfully when applied with dosing scheme appropriate for the patient's age, weight and severity of exacerbation (usually 1/4th of nebule dosing) on the contrary to ordinary method of nebulizers.

Key Words: Asthma exacerbation, salbutamol, nebulizer, holding chamber, metered dose inhaler.

Geli? Tarihi/Received: 23/02/2012 - Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 01/03/2012

Ast?ml? hastalar?n inhalasyon tedavisinde nefes a??c? ya da koruyucu ila?lar, bas?n?l? ?l??l? doz inhaler (b?D?), neb?lizer ya da kuru toz inhaler ile uygulanmaktad?r. Kuru toz inhaler y?ksek inspiratuar ak?m gerektirdi?inden kullan?m? b?y?k ?ocuklarla s?n?rl?d?r, b?D? ve neb?lizer ise ?ocuklarda t?m ya? gruplar?nda kullan?labilir; b?D? genellikle arac? t?ple birlikte kullan?lmaktad?r. T?rkiye'de acil servislere ba?vuran hastalarda ?n planda neb?l formu kullan?lmaktad?r. Bu derlemenin amac? literat?r? incelemesi e?li?inde acil tedavide kullan?m? olduk?a yayg?n olan neb?l ile ?l??l? doz inhaleri klinik etkinlik, akci?erde depolanma miktar? ve yan etkiler y?n?nden kar??la?t?rmakt?r.

BASIN?LI ?L??L? DOZ ?NHALER

Bas?n?l? ?D?'ler b?y?k ta??y?c? madde damlac?klar? i?inde k???k ila? par?ac?klar?n? i?eren aerosol ?retir (Resim 1). Arac? t?p spreydeki ta??y?c? madde damlac?klar?n?n yava?lamas?n? ve buharla?mas?n? ve b?ylece partik?llerin k???lmesini dolay?s?yla ilac?n orofarengeal depolanmas?n?n azal?p akci?er depolanmas?n?n artmas?n? sa?lar (1,2). Akci?erde depolanan ila? miktar? ayr?ca inhalerin teknik ?zelliklerine, hastan?n solunum ?ekline ve kooperasyonuna ve hava yolu hastal???n?n tipine ba?l?d?r (3).


Resim 1

NEB?L?ZER

Neb?lizer ?ocuk acil ?nitelerinde akut ve ciddi bronkospazm tedavisinde salbutamol uygulamas? i?in s?k?a kullan?lmaktad?r (Resim 2). Neb?lizer etkinli?i ile arac? t?p/b?D? etkinli?ini kar??la?t?ran ?al??malar mevcuttur. Neb?lizer uygulamas? 5-15 dakika s?rmektedir. Neb?lizer ?e?idi de akci?ere giden ila? miktar?n? belirler. Open-vent ve soluk-asiste neb?lizerler konvansiyonel neb?lizerden daha etkindir. Open-vent neb?lizerler neb?lizer kamaras?n?n i?ine hava verir ve bu durum hastan?n inhale etti?i aerosol miktar?n? art?r?r. Open-vent soluk-asiste neb?lizer ise sadece inspirasyon s?ras?nda a??lan kapak??k sistemine sahiptir, bu sistem inhalasyon s?ras?nda hastaya ula?an damlac?k miktar?n? art?r?rken ekspirasyon s?ras?ndaki kayb? art?rmaz (4,5). Bu tip neb?lizerlerin konvansiyonel neb?lizere g?re plazma salbutamol miktar?n? iki kat art?rd??? g?sterilmi?tir (6).


Resim 2

Ba?ka bir ?al??mada yedi farkl? neb?lizerle salbutamol uygulamas? kar??la?t?r?lm??, birbirleri aras?nda etkinlik y?n?nden b?y?k farkl?l?klar oldu?u g?sterilmi?tir (4).

ARACIT?P

Arac? t?p kullan?m? ise zaman kayb?n? ?nler (Resim 3). Arac? t?p kullan?m? ile tek ba??na b?D? kullan?m?ndaki p?sk?rtme yap?ld??? anda hastan?n solunumu ile senkronizasyon ihtiyac? ortadan kalkar. Arac? t?p k???k oldu?u i?in ta??nmas?, temizlenmesi ve ?l??l? doz inhalerle birlikte hasta taraf?ndan uygulamas? daha kolayd?r. Arac? t?p/b?D?'nin avantajlar? ve neb?lizerin dezavantajlar? Tablo 1'de ?zetlenmi?tir.


Resim 3


Tablo 1

Arac? t?p kullan?m?nda cihaz?n ?zelli?inden ya da kullan?c?dan kaynaklanan dikkat edilmesi gereken baz? noktalar vard?r. Bunlar Tablo 2'de ?zetlenmi?tir.


Tablo 2

Arac? t?p kullan?m?nda hastaya verilecek doz ne olursa olsun tek bir p?sk?rtmeden sonra hastan?n soluk al?p vermesi sa?lanmal?, di?er p?sk?rtmeler yap?lacaksa s?rayla teker teker yap?lmal?d?r. Arac? t?p? birden ?ok p?sk?rtme ile doldurmak t?p?n duvarlar?na partik?llerin yap??mas?n? sa?layaca?? i?in cihaz?n etkinli?ini d???r?r. Soluktan ?nce arac? t?p? iki p?sk?rtmeyle doldurman?n hastaya giden ila? oran?n? %22 oran?nda, be? p?sk?rtmeyle doldurman?n ise %62 oran?nda azaltt??? g?sterilmi?tir (7). Arac? t?p b?D? damlac?klar?n?n ilk p?sk?rtmedeki h?z?n? azalt?r. Aerosol arac? t?p?n uzunlu?u boyunca yoluna devam ederken itici gaz buharla??r ve inhale edilmeyecek maddelerin miktar? azal?r. Arac? t?p tek ba??na b?D? kullan?m?nda a??z i?inde kalan istenmeyen tad? ve oral ve laringeal depolanan ila? miktar?n? azalt?r. Arac? t?p kullan?rken uygulanan inhalasyon tekni?i de tedavi yan?t?n? etkiler. Bir ?al??mada ast?ml? ?ocuklarda arac? t?ple sekiz farkl? inhalasyon tekni?i ile salbutamol verilmi?, yava? inspiratuar ak?m, orta ve h?zl? inspiratuar ak?ma g?re anlaml? bir ?ekilde daha fazla bronkodilatasyon yaratm??t?r, inhalasyondan sonra 10 saniye nefes tutma veya maksimum ekspiryumdan sonra ilac? inhale etmenin bronkodilatasyona ek bir katk? sa?lamad??? saptanm??t?r (8). Arac? t?pler ?ekil ve b?y?kl?k olarak birbirinden ?ok farkl? olabilir; 50-750 mL aras?nda de?i?en hacmi olan arac? t?pler bulunmaktad?r. Baz? ?al??malarda b?y?k ve k???k hacimli olanlar?n kullan?m?nda etkinlik y?n?nden benzer sonu?lar al?nsa da genel olarak b?y?k hacimli arac? t?plerin k???k hacimli olanlara g?re ilac?n akci?er depolanmas?nda daha etkin oldu?u d???n?lmektedir (9,10,11).

Arac? t?p kullan?m?n?n dezavantaj? ise plastikten yap?lm?? arac? t?p?n y?zeyi ?zerinde elektrostatik y?k olu?mas?d?r. Bu durum, ilac?n arac? t?pte kalmas?na neden olur ve akci?ere ula?an ila? miktar?n? azalt?r. Fakat basit ve pratik bir y?ntem olan arac? t?p?n y?zeyini g?nde bir iyonik deterjan ile kaplaman?n akci?ere ula?an ila? miktar?n? %50-70 oran?nda art?rd??? ve akci?ere giden ila? miktar?n?n belirlenmesinde elektrostatik y?k? ortadan kald?rman?n ila? ak?m h?z?ndan daha ?nemli oldu?u ortaya konmu?tur. Ayr?ca, yeni kullan?lmaya ba?lanan t?plerin daha fazla elektrostatik y?k i?ermesinden dolay? kullan?mda olan eski arac? t?plere g?re hastaya ula?an ila? miktar?nda anlaml? bir azalmaya neden oldu?u, arac? t?p? kulland?ktan sonra sadece su ile y?kaman?n elektrostatik y?k? azaltmad??? ve dolay?s?yla hastaya ula?an ila? miktar?n? azaltt???, arac? t?p?n i? y?zeyini al?minyum folyo ile kaplaman?n iyonik deterjanla maruziyete benzer ?ekilde elektrostatik y?k? anlaml? oranda azaltt??? g?sterilmi?tir (12,13).

Neb?lizer ve arac? t?p kullan?m?nda dikkat edilmesi gereken di?er bir ?nemli nokta y?z maskesi ya da a??zl?k kullan?m?d?r. Y?z maskesi genelde d?rt ya??n alt?ndaki ?ocuklarda tercih edilmektedir. Y?z maskesi uygun bir ?ekilde y?ze oturtulmal?, y?zle temas etti?i b?lgede hava ka???? engellenmelidir. ?l? bo?lu?u azaltmak i?in m?mk?n olan en k?sa s?rede a??zl?kl? kullan?ma ge?ilmelidir (14).

Genelde neb?lizer ile arac? t?ptekinden daha y?ksek dozda ila? verilmektedir. ?lkemizde kullan?lan preparatlarda bir neb?l 2500 ?g salbutamol i?ermekte, ?l??l? doz inhaler formunda ise her bir p?sk?rtmede 100 ?g salbutamol bulunmaktad?r. Daha y?ksek dozda verilen ila? klinik olarak daha etkinmi? gibi g?z?kebilir, fakat hastaya ula?an ila? miktar? ile hastaya verilen doz oranland???nda neb?lizerin etkinli?inin daha d???k oldu?u g?sterilmi?tir. ?rne?in; Wildhaber ve arkada?lar? taraf?ndan yap?lm?? bir ?al??mada ya?lar? 4-12 ay aras?nda ve a??rl?klar? 6-11 kg aras?nda de?i?en 20 h???lt?l? bebe?e elektrostatik y?k? ortadan kald?rmak i?in deterjan ile temas ettirilmi? plastik arac? t?p, metal arac? t?p ve modifiye open-vent neb?lizer ile iki dakikal?k aralarla s?ras? rastgele olacak ?ekilde; neb?lizer ile 5000 ?g/5 mL salbutamol neb?l be? dakika boyunca, b?D?/arac? t?p ile d?rt p?sk?rtme salbutamol (100 ?g/p?sk?rtme) her p?sk?rtme sonras? be? kez soluk al?p verme yoluyla inhale ettirilmi? ve hastaya gelen aerosol miktar? filtre yard?m?yla ?l??lm??t?r. Her iki arac? t?pte de filtrede depolanan ila? oran? neb?lizerden anlaml? olarak daha fazla tespit edilmi?, arac? t?pler aras?nda fark saptanmam??t?r. Yirmi bebek hastan?n annesine yap?lan ankette sadece iki anne neb?lizeri tercih ederken di?erleri arac? t?p uygulamas?n? tercih etmi?tir (15).

Hastaya gelen aerosol miktar?n?n yan? s?ra akci?ere ula?an salbutamol dozlar? aras?nda farkl?l?k olup olmad??? da merak konusu olmu?tur. Wildhaber ve arkada?lar? taraf?ndan yap?lan ba?ka bir ?al??mada, ya?lar? 2-9 aras?nda olan ve son d?rt hafta i?inde atak ge?irmemi? olan 17 ast?ml? hasta, ya?lar? 2-4 aras?nda ve 5-9 aras?nda olanlar ?eklinde iki gruba ayr?lm??, radyoaktif madde i?aretli salbutamol rastgele bir s?rayla deterjanla i?lem sonucunda elektrik y?k? azalt?lm?? plastik arac? t?p/b?D? kombinasyonu yoluyla (d?rt p?sk?rtme, 400 ?g, her p?sk?rtme sonras? be? soluk) ve open-vent neb?lizer yoluyla (2000 ?g, be? dakika inhalasyon) her iki gruba da verilmi?, sonu?ta radyoaktivite de?erlendirilmesiyle ilac?n akci?er depolanmas? ?l??lm??t?r. Her iki ya? grubunda da her iki yolla akci?erde depolanan salbutamol oran? benzer bulunmu?tur. Ayn? ?al??mada a?layan iki ya??ndaki bir hastada salbutamol?n akci?erde depolanma oran? her iki yolla da ortalamaya g?re ?ok daha d???k saptanm??t?r. Ayr?ca ya?? daha b?y?k olan hasta grubunda gastrointestinal depolanma oran? neb?lizer kullan?m?nda anlaml? olarak y?ksek saptanm??t?r (16).

Akci?erlere ula?an ila? miktar? yan?nda her iki yolun klini?e etkisini kar??la?t?ran ?al??malar da mevcuttur. Ya? ortalamas? 8.2 olan, b?D?/arac? t?p ile 750 ?g terbutalin ve oda havas?nda neb?lizer ile 2500 ?g terbutalin alan (MDI/neb?lizer oran? 1/3.3) akut ast?m ata??nda 111 hastan?n de?erlendirildi?i Taiwan'dan yap?lan bir ?al??mada klinik skor, spirometrik de?erler (FEV1, FVC, FEF25-75, PEF) ve oksijen sat?rasyonu tedaviden hemen ?nce ve tedavi ba?lang?c?ndan 15 dakika sonra de?erlendirilmi? ve bu ?l??mler iki grup aras?nda kar??la?t?r?lm??t?r. Tedavi sonunda her iki grupta da spirometrik de?erler ve klinik skorda iyile?me saptanm??, FEV1 ve PEF de?erlerinde b?D?/arac? t?p kullanan grupta neb?lizer kullanan gruba g?re anlaml? olarak daha fazla art?? elde edilmi?tir. Bas?n?l? ?D?/arac? t?p kullanan grupta oksijen sat?rasyonu de?eri daha iyi olmas?na ra?men neb?lizer grubunda ortalama oksijen sat?rasyonu de?eri daha d???k bulunmu?, bu grupta tedavi sonras? sat?rasyonda artma yerine azalma saptanm?? iki grup aras?ndaki bu farkl?l?k istatistiksel olarak anlaml? bulunmu?tur. Neb?lizer grubunda sat?rasyondaki d??menin ventilasyon perf?zyon oran?ndaki ya da pH ve ozmolalitedeki de?i?iklikten veya bronkokonstr?ksiyondan kaynaklanabilece?i belirtilmi?, iki grubun tedaviyi alma s?releri ?ok farkl? (neb?lizer ile 10 dakika, arac? t?p/b?D? ile < 1 dakika) oldu?u i?in bu parametrenin her iki grupta da tedaviden sonra belli aral?klarla bir s?re daha sat?rasyon ?l??lerek kar??la?t?r?lmas? ve bu konuda farkl? ?al??malar yap?lmas? gerekti?i belirtilmi?tir (17).

Bu konuda ?ocuklarda yap?lan geni? kapsaml? ?al??malardan bir di?eri Robertson ve arkada?lar? taraf?ndan 4-12 ya?lar aras?nda acil servise orta ve a??r ast?m ata?? nedeniyle ba?vuran 155 hastada yap?lan ?ok merkezli, ?ift k?r randomize paralel grup ?al??mad?r. Hastalara b?D?/vol?matik ile verilen dozun neb?lize doza oran? 1/4.2 olacak ?ekilde (< 25 kg i?in 6 puff/2500 ?g, >25 kg i?in 12 puff/5000 ?g) salbutamol verilmi?, hastalarda 0, 15, 30, 45, 60. dakikalarda solunum say?s?, h???lt?, yard?mc? solunum kaslar?n?n kullan?m? y?n?nden skorlama ve PEF ?l??m? yap?larak iki grup k?yaslanm??t?r. Her iki grupta da klinik d?zelme sa?lanmas?na ra?men neb?lizer kullanan grupta klinik skordaki d?zelme di?er gruba g?re s?n?rda daha iyi bulunmu? bu fark 45. ve 60. dakikadaki de?erlendirmelerde anlaml? hale gelmi?, > 25 kg olan hastalarda daha ?ok ?ne ??km??t?r. PEF de?erlerinde ise neb?lizer kullanan grupta b?D? kullanan gruba g?re 30. dakikada daha fazla d?zelme saptanm??t?r. Yazarlar e?it klinik etkinli?i sa?lamak i?in b?D?/arac? t?ple verilen ve neb?lizerle verilen ila? oranlar?n?n 1/2 olmas? gerekti?ini belirtmi?ler, bu farkl?l???n yeni kullan?lan arac? t?pteki elektrostatik y?k?n fazlal???ndan veya b?D?'de her bir pufluk de?il de ?? pufluk y?klemeden sonra inhalasyon yap?lmas?ndan ya da inhalasyon tekni?inden kaynaklanabilece?ini belirtmi?lerdir (18). Bu ?al??maya benzer olarak 0, 15 ve 30. dakikalarda akut ast?m ata??nda olan hastalarda klinik skorlaman?n ve PEF ?l??mlerinin kar??la?t?r?ld??? ba?ka bir ?al??mada b?D?/arac? t?ple verilen ila? ile neb?lizat?rde kullan?lan ila? oran? 1/2 olarak verilmi?, iki grupta da anlaml? iyile?me saptanm?? fakat farkl?l?k bulunamam??t?r (19). Benzer metodolojiye sahip ba?ka bir ?al??mada 1-5 ya?lar? aras?nda orta ?iddette ast?m ata??nda olan 60 hasta iki gruba ayr?lm??, arac? t?p ve neb?lizerle verilen doz oran? 1/4 olacak ?ekilde salbutamol verilmi?, bu kez 0, 12, 24, 36, 48 ve 60. saatlerde solunum say?s?, inspiryum/ekspiryum oran?, h???lt?, ?ekinti, dispne ile ilgili skorlamalar kar??la?t?r?lm??, iki grup birbiriyle benzer bulunmu?tur (20). Ayn? ila? oran?n? kullanan ?aprazlamal? bir ?al??mada ise hastalara d?rder hafta s?reyle terbutalin verilmi?, ?ocuklarda ve eri?kinlerde g?nl?k semptom skoru, sabah ve ak?am terbutalin ?ncesi ve sonras? PEF d?zeyleri kar??la?t?r?lm?? ve gruplar aras?nda anlaml? bir farkl?l?k saptanamam??t?r (21).

Son olarak b?D?/arac? t?p ve neb?lizerde kullan?lan albuterol oranlar?n?n 1/6.25 (1 neb?l/4 puf) oldu?u iki ?al??man?n ilkinde 10-45 ya? aras?nda bazal FEV1 de?eri %50nin alt?nda olan iki hasta grubunda asemptomatik olana kadar 30 dakika aral?klarla tedavi verilmi?, toplam alt? tedavinin her birinin sonunda ?l??len FEV1 de?erleri iki grupta birbiriyle benzer bulunmu?, maksimum FEV1 saptanana kadar ge?en s?re ve tedavi say?s? aras?nda fark saptanmam??t?r (22). ?kinci ?al??mada ise bazal FEV1'i %50'nin alt?nda olan 18 ya??ndan b?y?k 80 hasta iki gruba ayr?lm??, iki grup aras?nda maksimum bronkodilatasyona eri?ildi?i andaki FEV1 de?erleri ve dispne indeksleri, birbirini izleyen her bir tedaviden sonra maksimum bronkodilatasyona ula?an hasta say?s? birbiriyle benzer bulunmu?, farkl? olarak k?m?latif dozun FEV1'deki de?i?ime etkisine bak?ld???nda b?D?/arac? t?p kombinasyonu 6/1 oran?nda daha potent bulunmu?tur. Bu ?al??mada maksimum dilatasyon sonras?ndaki dozda neb?lizer grubunda nab?z say?s? dakikada 20'den fazla artan hasta say?s? neb?lizer grubunda di?er gruba g?re anlaml? olarak daha fazla bulunmu?tur (23). Kalp h?z? ile ilgili yan etkilerin incelendi?i ba?ka bir ?al??mada ise 4-15 ya? aras?nda a??r ast?m ata??nda olan ?ocuk hastalarda ta?ikardi neb?lizer grubunda arac? t?p/b?D? grubuna g?re anlaml? olarak daha nadir saptanm??t?r (24). Salbutamol?n neb?lizerle birlikte kullan?m?nda ortaya ??kabilecek kardiyak aritmiler her zaman ak?lda tutulmal?d?r (25).

Sonu? olarak; daha ucuz, daha kolay ve daha az zaman al?c? bir tedavi y?ntemi olan b?D?/arac? t?p kombinasyonu ile ast?ml? hastalara salbutamol uyguland???nda akci?erlere ula?an aerosol miktar? ve ortaya ??kan klinik etkiler ve spirometre de?erleri y?n?nden neb?lizer yoluyla uygulama ile benzer ya da k?yaslanabilir sonu?lar al?nd???n? g?steren ?al??malar mevcuttur. Acil serviste atak nedeniyle ba?vuran hastalarda al???lagelenin aksine uygun bak?m yap?lm?? olan arac? t?p yolu ile b?D?'i kullanma becerisine sahip olanlar?nda, salbutamol hastan?n ya??na, kilosuna ve atak ?iddetine g?re uygun dozda kullan?ld???nda (yap?lan ?al??malara g?re neb?le dozunun 1/4'? olacak ?ekilde) daha k?sa s?rede iyile?me sa?layarak neb?lizere iyi bir alternatif olabilir.

KAYNAKLAR

  1. Newman SP, Millar AB, Lennard-Jones TR, Mor?n F, Clarke SW. Improvement of pressurised aerosol deposition with nebuhaler spacer device. Thorax 1984; 39: 935-41. [?zet] [PDF]
  2. Newman SP, Mor?n F, Pavia D, Little F, Clarke SW. Deposition of pressurized suspension aerosols inhaled through extension devices. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 317-20. [?zet]
  3. Dolovich MB, Macintyre NR, Anderson PJ, Camargo CA, Chew N, Cole CH, et al. Consensus statement: aerosols and delivery devices. J Aerosol Med 2000; 13: 291-300.
  4. Barry PW, O'Callaghan C. An in vitro analysis of the output of salbutamol from different nebulizers. Eur Respir J 1999; 13: 1164-9. [?zet]
  5. O'Callaghan C. Delivery systems: the science. Pediatr Pulm 1997; 15 (Suppl): S51-S4. [?zet]
  6. Newnham DM, Lipworth BJ. Nebuliser performance, pharmacokinetics, airways and systemic effects of salbutamol given via a novel nebuliser delivery system ("Ventstream"). Thorax 1994; 49: 762-70. [?zet] [PDF]
  7. Barry PW, O'Callaghan C. Multiple actuations of salbutamol MDI into a spacer device reduce the amount of drug recovered in the respirable range. Eur Respir J 1994; 7: 1707-9. [?zet] [PDF]
  8. Pedersen S. Optimal use of tube spacer aerosols in asthmatic children. Clin Allergy 1985; 15: 473-8. [?zet]
  9. Mazhar SH, Chrystyn H. Salbutamol relative lung and systemic bioavailability of large and small spacers. J Pharm Pharmacol 2008; 60: 1609-13. [?zet]
  10. Lavorini F, Fontana GA. Targeting drugs to the airways: The role of spacer devices. Expert Opin Drug Deliv 2009; 6: 91-102. [?zet]
  11. Kim CS, Eldridge MA, Sackner MA. Oropharyngeal deposition and delivery aspects of metered-dose inhaler aerosols. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 157-64. [?zet]
  12. Wildhaber JH, Devadason SG, Eber E, Hayden MJ, Everard ML, Summers QA, et al. Effect of electrostatic charge, flow, delay and multiple actuations on the in vitro delivery of salbutamol from different small volume spacers for infants. Thorax 1996; 51: 985-8. [?zet] [PDF]
  13. Wildhaber JH, Devadason SG, Hayden MJ, James R, Dufty AP, Fox RA, et al. Electrostatic charge on a plastic spacer device influences the delivery of salbutamol. Eur Respir J 1996; 9: 1943-6. [?zet] [PDF]
  14. Chavez A, McCracken A, Berlinski A. Effect of face mask dead volume, respiratory rate, and tidal volume on inhaled albuterol delivery. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 224-9. [?zet]
  15. Wildhaber JH, Devadason SG, Hayden MJ, Eber E, Summers QA, LeSou?f PN. Aerosol delivery to wheezy infants: a comparison between a nebulizer and two small volume spacers. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 212-6. [?zet]
  16. Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM, Devadason SG, LeSou?f PN. Inhalation therapy in asthma: nebulizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chamber? In vivo comparison of lung deposition in children J Pediatr 1999; 135: 28-33. [?zet]
  17. Lin YZ, Hsieh KH. Metered dose inhaler and nebuliser in acute asthma. Arch Dis Child 1995; 72: 214-8. [?zet] [PDF]
  18. Robertson CF, Norden MA, Fitzgerald DA, Connor FL, Van Asperen PP, Cooper PJ, et al. Treatment of acute asthma: salbutamol via jet nebuliser vs spacer and metered dose inhaler. J Paediatr Child Health 1998; 34: 142-6. [?zet]
  19. Freelander M, Van Asperen PP. Nebuhaler versus nebuliser in children with acute asthma. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288: 1873-4. [PDF]
  20. Parkin PC, Saunders NR, Diamond SA, Winders PM, Macarthur C. Randomised trial spacer v nebuliser for acute asthma. Arch Dis Child 1995; 72: 239-40. [?zet] [PDF]
  21. Pierce RJ, McDonald CF, Landau LI, Le Souef PN, Armstrong JG, Mitchell CA, et al. Nebuhaler versus wet aerosol for domiciliary bronchodilator therapy. A multi-centre clinical comparison. Med J Aust 1992; 156: 771-4. [?zet]
  22. Idris AH, McDermott MF, Raucci JC, Morrabel A, McGorray S, Hendeles L. Emergency department treatment of severe asthma. Metered-dose inhaler plus holding chamber is equivalent in effectiveness to nebulizer. Chest 1993; 103: 665-72. [?zet] [PDF]
  23. Colacone A, Afilalo M, Wolkove N, Kreisman H. A comparison of albuterol administered by metered dose inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute asthma. Chest 1993; 104: 835-41. [?zet]
  24. Sannier N, Timsit S, Cojocaru B, Leis A, Wille C, Garel D, et al. Metered-dose inhaler with spacer vs nebulization for severe and potentially severe acute asthma treatment in the pediatric emergency department. Arch Pediatr 2006; 13: 238-44. [?zet]
  25. Duane M, Chandran L, Morelli PJ. Recurrent supraventricular tachycardia as a complication of nebulized albuterol treatment. Clin Pediatr (Phila) 2000; 39: 673-7.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. B?lent Enis ?EKEREL,

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

?hsan Do?ramac? ?ocuk Hastanesi,

?ocuk Allerji ve Ast?m ?nitesi,

06100 S?hhiye, ANKARA - TURKEY

e-mail: b_sekerel@yahoo.com

Yazd?r