Yazd?r

Bir ?niversite hastanesinde solunumsal maluliyet de?erlendirme prati?i:
136 hastan?n analizi

Serdar BERK, G?lizar Canan ?ANLI, Sefa Levent ?Z?AH?N, ?mer Tamer DO?AN,
Sulhattin ARSLAN, ?brahim AKKURT

Cumhuriyet ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Sivas.

?ZET

Bir ?niversite hastanesinde solunumsal maluliyet de?erlendirme prati?i: 136 hastan?n analizi

Giri?: Bu ?al??man?n amac?, solunumsal maluliyetin de?erlendirilmesi talebiyle klini?imize ba?vuran hastalar?n sonu?lar?n? irdelemektir.

Materyal ve Metod: ?al??mada, Ocak 2010-Haziran 2011 tarihleri aras?nda g???s hastal?klar? poliklini?imize solunumsal maluliyetin de?erlendirilmesi i?in ba?vuran ard???k 136 hastan?n raporlar? retrospektif olarak incelendi.???

Bulgular: On sekiz ayl?k d?nemde g???s hastal?klar? poliklini?imize ba?vuran 10.457 hastadan 136 (%1.3)'s?n?n solunumsal maluliyetin de?erlendirilmesi i?in ba?vurdu?u belirlendi. Ya? ortalamas? 51 ? 12 y?l olan hastalar?n 118 (%87)'i erkekti. Hastalar?n %19.8'inin ?ift?ilik, %10.7'sinin maden/d?k?m i??ili?i yapt???,? en s?k nefes darl???? (%91.2) ve ?ks?r?k (%76.5) yak?nmalar?n?n oldu?u, radyolojik olarak en s?k (%38.2) retik?ler/nod?ler opasitelerin saptand??? belirlendi. Yap?lan tetkikler sonucu hastalar?n 64 (%47)'?ne kronik obstr?ktif akci?er hastal???, 19 (%14)'una interstisyel akci?er hastal???/pn?mokonyoz tan?s? konulurken, 19 hastada herhangi bir akci?er hastal??? saptanmad??? belirlendi. Hastalardan 98 (%72.1)'inin ba?ka b?l?mlere de maluliyet de?erlendirmesi i?in ba?vurdu?u belirlendi. Maluliyet oran? hesaplanan 44 (%32.4) hastan?n 8 (%18.2)'inin %60 ve ?zeri, 13'?n?n %0 i? g?remez raporu ald??? belirlendi. Maluliyet oranlar?yla ya?, solunumsal semptom s?releri, PaCO2 de?erleri aras?nda pozitif korelasyon (s?ras?yla r= 0.395, p= 0.008; r= 0.391, p= 0.009;? r= 0.790, p< 0.001), FVC, FEV1, PaO2, de?erleri aras?nda negatif korelasyon oldu?u belirlendi (s?ras?yla r= -0.681, p< 0.001; r= -0.766, p< 0.001; r= -0.661, p= 0.003). Lineer regresyon analizinde y?ksek PaCO2 de?erlerinin y?ksek maluliyet oran? hesaplanmas?nda belirleyici oldu?u (r= 0.902, p= 0.014), ayr?ca sigara i?enlerde i?meyenlerden daha y?ksek maluliyet oran? hesapland??? saptand? (p< 0.001).

Sonu?: Solunumsal maluliyet de?erlendirmesindeki t?bbi, yasal ve sosyal belirsizliklerin giderilece?i, hekime bilimsel yol g?stericili?i olan yeni rehberlere gereksinim oldu?u d???ncesindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Maluliyet de?erlendirmesi, pn?mokonyoz, spirometre, kan gaz? analizi.

SUMMARY

The practice of respiratory disability assessment in a university hospital: the analysis of 136 patients

Serdar BERK, G?lizar Canan ?ANLI, Sefa Levent ?Z?AH?N, ?mer Tamer DO?AN,
Sulhattin ARSLAN, ?brahim AKKURT

Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Cumhuriyet University, Sivas, Turkey.

Introduction: This study, to examine the outcomes of the respiratory disability assessment in our clinic.

Materials and Methods: The reports of 136 patients who attended the chest diseases clinic between January 2010 and June 2011 for the assessment of the respiratory disability were examined retrospectively.

Results: Of 10.457 patients who presented in 18 months, 136 (1.3%) requested the assessment of the respiratory disability. The patients' average age was 51 ? 12 years and 118 (87%) were male.? Farmers constituted 19.8% of the patients and mine and foundry workers 10.7% of the patients. The most frequent symptoms were dyspnea (91.2%) and cough (76.5%). The most frequent radiological pattern was reticular and nodular opacities (38.2%). The workup led to a diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in 64 patients (47%) and of interstitial pulmonary disease/pneumoconiosis in 19 (14%) patients. No respiratory disease was found in 19 patients. Among 44 (32.4%) patients for whom disability rate was calculated, 8 (18.2%) had an incapacity rate of 60% or higher and 13 had 0%. The disability rates showed positive correlations with age, the duration of the respiratory symptoms and PaCO2 level (respectively r= 0.395, p= 0.008; r= 0.391, p= 0.009; r= 0.790, p< 0.001), and negative correlations with FVC, FEV1 and PaO2 levels (respectively r= -0.681, p< 0.001; r= -0.766, p< 0.001; r= -0.661, p= 0.003). Linear regression analysis showed that high PaCO2 value is a determinant for a high disability rate (r= 0.902, p= 0.014). Furthermore, smokers had higher disability rates than non-smokers (p< 0.001).

Conclusion: We believe that new evidence-based guidelines that will resolve the medicolegal and social obscurities are needed.

Key Words: Disability evaluation, pneumoconiosis, spirometry, blood gas analysis.

Geli? Tarihi/Received: 27/01/2012 - Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 27/04/2012

G?R??

Maluliyet de?erlendirme i?lemleri d?nyada oldu?u gibi ?lkemizde de ?nceleri meslek kaynakl? hastal?klar nedeniyle g?ndeme gelmi?, zaman i?inde t?m hastal?klar? kapsayacak de?i?ikliklere u?ram??t?r. Bu nedenle son y?llarda hekimler olarak; sosyal sigortalar, genel sa?l?k sigortas?, ?z?rl? haklar?yla ilgili yap?lan yasal d?zenlemeler ve de?i?iklikler nedeniyle bu yasal haklardan yararlanmak amac?yla maluliyet ve ?z?r durumunun de?erlendirilmesi talepleriyle daha fazla kar??la?maktay?z (1).

Maluliyet de?erlendirme s?recinin her ?lkenin kendi medikolegal yap?s?na ?zg? olmakla birlikte baz? ortak y?nleri bulunmaktad?r. "American Medical Association (AMA)" ve "American Thoracic Society (ATS)" gibi pek ?ok kurum solunum fonksiyonlar?ndaki etkilenmenin ?iddetini de?erlendiren rehberler yay?nlam??t?r (Tablo 1, 2) (2,3). Bu rehberlerin t?m? solunumsal etkilenmenin belirlenmesinde ?o?u olguda spirometri ve dif?zyon kapasitesi ?l??mlerinin yeterli oldu?u, baz? ?zel durumlarda ise egzersiz testinin kullan?lmas? gerekti?ini belirtmi?tir (4).


Tablo 1


Tablo 2

?lkemizde T?rk Toraks Derne?i, solunumsal maluliyet talebi sorunuyla kar??la?acak g???s hastal?klar? uzmanlar?n?n, t?bbi veriler ?????nda karar vermelerine yard?mc? olmak amac?yla bir rehber haz?rlam??t?r (1). Bu rehbere g?re solunumsal maluliyetin de?erlendirilmesi protokol? Tablo 3'te verilmi?tir.


Tablo 3

?lkemizde ilk kez 1964 y?l?nda yay?mlanan yasa ile insanlar?n, i? kazalar? ve meslek hastal?klar?, maluliyet, ya?l?l?k, muhta?l?k gibi durumlar nedeniyle maddi yard?m, tazminat ve/veya erken emeklilik gibi haklardan yararlanabilece?i belirtilmi?tir (5). Bu kanun temelinde ??kar?lan pek ?ok y?netmelikle d?zenlenen haklardan yararlanmak amac?yla bir?ok hasta solunumsal maluliyet oranlar?n?n belirlenmesi i?in g???s hastal?klar? hekimlerine ba?vurmaktad?r. Ancak ?lkemizde maluliyet konusuna yakla??m?n yasal ve t?bbi kurallar? konusunda hen?z belirli standartlara ula??lamam??t?r.

Biz de bu ?al??mada solunumsal maluliyetin de?erlendirilmesi talebiyle bir ?niversite hastanesi g???s hastal?klar? klini?ine ba?vuran hastalar?n demografik, klinik, laboratuvar ?zelliklerini ve maluliyet oranlar?n?n belirlenmesi s?recini incelemeyi ama?lad?k.

MATERYAL ve METOD

Ocak 2010-Temmuz 2011 tarihleri aras?nda hastanemiz g???s hastal?klar? poliklini?ine solunumsal maluliyetin de?erlendirilmesi i?in ba?vuran ard???k 136 hastan?n raporlar? geriye d?n?k olarak incelendi. Makale i?in yerel etik kuruldan izin al?nd?. Hastalar?n demografik ?zellikleri, meslek anamnezi, solunumsal semptomlar?, solunum sistemi radyolojik ve fizik muayene bulgular?, ?evresel ve mesleksel maruziyet ?zellikleri, ek hastal?klar?, spirometri, arteryel kan gaz? (AKG) analizi sonu?lar? ve g???s hastal?klar? d???nda maluliyet de?erlendirmesi yapan b?l?mler kaydedildi.

Solunum Fonksiyon Testi

Klini?imizde ak?m duyarl? (V Max Series 20C Sensor Medics, USA) spirometri cihaz?yla stabil d?nemde ve hastalara zorlu vital kapasite (FVC) manevras? ??retilerek en az ?? defa, oturur pozisyonda iken ?l??len FVC, zorlu ekspirasyonun birinci saniyesindeki at?lan vol?m (FEV1), zorlu ekspirasyonun birinci saniyesindeki at?lan vol?m?n, zorlu vital kapasiteye oran? (FEV1/FVC), mutlak (mL olarak) ve y?zde (beklenen de?erin y?zdesi) de?erlerinin FVC + FEV1'i en y?ksek olan de?er kaydedildi. Hava ak?m? k?s?tl?l??? saptanan hastalarda d?rt puff salbutamol inhalasyonundan 15 dakika sonra test tekrarlanarak erken reversibilite testi de yap?l?p sonu?lar kaydedildi.

Arteryel Kan Gaz? ?l??m?

Solunumsal maluliyet tespiti i?in ba?vuranlardan klinik olarak stabil d?nemde ve oda havas?nda (oksijen kullanmadan) en az 30 dakika istirahatten sonra radiyal arterden, heparinle y?kanm?? enjekt?rle dezenfeksiyon kurallar?na uyularak al?nan 2-4 mL'lik kan ?rnekleri, en fazla 10 dakika i?inde kan gaz? cihaz?yla (Medica easy Stat Blood Gas analyzer, USA) ?al???ld?. ?l??len pH, parsiyel arteryel karbondioksit bas?nc? (PaCO2), parsiyel arteryel oksijen bas?nc? (PaO2), bikarbonat (HCO3), baz a???? (Be) ve arteryel oksijen sat?rasyonu (SaO2) de?erleri kaydedildi.

Maluliyet Oranlar?n?n Belirlenmesi

Sosyal G?venlik Kurumu (SGK)'ndan g?nderilmi? hastalar?n maluliyet oranlar? (ilgili mevzuatlar? gere?ince kendi birimlerinde hesaplan?ld???ndan) meslek hastal?klar?na ba?l? maluliyet oranlar? hesaplanmad?. Bunlar?n d???nda kalan olgular?n maluliyet oranlar? genellikle 1998 y?l?nda yay?mlanan ve 2012 y?l?nda g?ncellenen "?z?rl?l?k ?l??t?, s?n?fland?r?lmas? ve ?z?rl?klere verilecek sa?l?k kurulu raporlar? hakk?nda y?netmelik"de tan?mlanan kriterlere g?re belirlendi (6). Buna g?re do?u?tan veya kazan?lm?? akci?er, plevra ve g???s kafesi hastal?klar? veya akci?eri tutan di?er b?t?n hastal?klarda, akut d?nem ge?tikten sonra ve optimal tedavinin ard?ndan klinik g?zlem ve solunum fonksiyon testleriyle de?erlendirme yap?ld?. Solunum fonksiyon testlerinin karar vermede yetersiz kald??? durumlarda arteryel kan gazlar? ve ekokardiyografiyle de?erlendirme yap?ld?. De?erlendirmeler sonucunda; solunum ve dola??m fonksiyonunda az etkilenme varsa %20, orta derecede etkilenme varsa %40, a??r derecede etkilenme varsa veya kronik kor pulmonale, kronik tip 2 solunum yetmezli?i geli?mi?se %80 olacak ?ekilde hastalar?n raporlar?na kaydedildi. SGK'n?n daha ayr?nt?l? rapor talep etti?i baz? hastalarda ise Amerika T?p Birli?inin bu konuda yay?mlad??? rehberlere g?re maluliyet oranlar? belirlendi (Tablo 1) (2).

?statistiksel Analiz

Veriler SPSS for Windows 14.0 paket program?na aktar?ld?. Veriler de?erlendirilirken tan?mlay?c? istatistiksel y?ntemlerin (ortalama, standart sapma, frekans) yan? s?ra hastalar?n maluliyet oranlar?yla ya?, spirometre de?erleri ve AKG sonu?lar? aras?ndaki ili?ki Pearson's korelasyon testiyle de?erlendirildi. Maluliyet oranlar? ba??ml? de?i?ken, spirometrik parametreler (FVC, FEV1) ve AKG parametreleri (PaO2, PaCO2) ba??ms?z de?i?ken kabul edilip aralar?ndaki ili?ki lineer regresyon analiziyle de?erlendirildi. Sigara i?en ve i?meyen hastalar?n, maluliyet oran? y?ksek (≥ %60) ve d???k olmas?na g?re kar??la?t?r?lmas?nda ki-kare testi kullan?ld?. ?statistiksel anlaml?l?k i?in, p< 0.05 kabul edildi.

Bulgular

Hastanemiz g???s hastal?klar? poliklini?ine 1 Ocak 2010-30 Haziran 2011 tarihleri aras?nda ba?vuran toplam 10.457 hastadan 136 (%1.3)'s?n?n solunumsal maluliyetin de?erlendirilmesi i?in ba?vurdu?u belirlendi. 2011 y?l?n?n ikinci ?eyre?inde maluliyet de?erlendirmesi i?in ba?vuran hasta say?s?nda belirgin art?? g?zlendi (?ekil 1).


?ekil 1

Y?z otuz alt? hastan?n ya? ortalamas? 51 ? 12 y?l olup, 118 (%87)'i erkekti. Y?z yirmi bir (%89) hastan?n raporlar?nda meslek ?yk?s?n?n yaz?ld???, hastalar?n en s?k ?ift?ilik (%19.8), in?aat i??ili?i (%14.9) ve maden/d?k?m i??ili?i (%10.7) yapt??? belirlendi. Ba?vuru an?nda 124 (%91) hastan?n nefes darl???, 104 (%77) hastan?n ?ks?r?k yak?nmalar?n?n oldu?u, ortalama semptom s?relerinin 7.2 ? 7.5 y?l oldu?u belirlendi. ?z ge?mi?leri incelendi?inde 101 (%74) hastan?n ortalama 28 ? 17 y?l sigara kulland???, 47 (%35) hastada ?evresel asbest maruziyeti bulundu?u, 47 (%35) hastada hipertansiyon, 22 (%16) hastada kalp hastal???, 20 (%14.7) hastada ise ge?irilmi? akci?er t?berk?lozu bulundu?u saptand? (Tablo 4).


Tablo 4

Akci?er osk?ltasyonunda hastalar?n 38 (%28)'inde ronk?s, 33 (%24.3)'?nde ral saptand?. T?m hastalara rutin kan testleri, direkt akci?er grafisi ve spirometre incelemesi yap?ld???, spirometre yap?lan hastalar?n 129 (%94.6)'unun testi de?erlendirme kriterlerine uygun olarak yapt??? belirlendi. Ayr?ca, toplam 71 (%52.2) hastaya AKG analizi, 41 (%30.1)'ine toraks bilgisayarl? tomografisi (BT)/toraks y?ksek ??z?n?rl?kl? bilgisayarl? tomografi (Y?BT) tetkiki yap?ld??? saptand?. Radyolojik olarak 104 (%76.5) hastan?n akci?erlerinde patoloji bulundu?u, retik?ler/nod?ler opasitelerin (%38.2) ve fibrotik de?i?ikliklerin (%31.6) en s?k saptanan patolojiler oldu?u belirlendi.

Yap?lan tetkikler sonucu hastalar?n 64 (%47)'?ne kronik obstr?ktif akci?er hastal??? (KOAH), 19 (%14)'una interstisyel akci?er hastal???/pn?mokonyoz tan?s? konurken, 19 hastada ise herhangi bir akci?er hastal??? saptanmad? (Tablo 5). Ayr?ca, hastalardan 98 (%72.1)'inin g???s hastal?klar? d???nda ba?ka b?l?mlere de maluliyet de?erlendirmesi i?in ba?vurdu?u, bunlardan 26 (%19.1)s?n?n kardiyoloji, 24 (%17.6)'er hastan?n i? hastal?klar? ve psikiyatri b?l?mlerince maluliyet y?n?nden incelendi?i belirlendi.


Tablo 5

Y?z otuz alt? hastadan 44 (%32.4)'?n?n maluliyet oran?n?n hesaplanarak raporda belirtildi?i ve yaln?zca 8 (%18.2)'inin %60 ve ?zeri i? g?remez raporu ald??? belirlenirken, 13 hastada bu oran?n %0 oldu?u saptand? (Tablo 6). Toplam 92 (%67.6) hastan?n ise maluliyet oran?n?n belirlenmesi i?in durum bildirir raporunun maluliyet oran? belirtilmeksizin ba?l? bulundu?u sosyal g?venlik kurumuna g?nderildi?i belirlendi.


Tablo 6

Korelasyon analizlerinde hastalar?n maluliyet oranlar?yla ya?, solunumsal semptom s?releri, PaCO2 de?erleri aras?nda pozitif korelasyon saptan?rken (s?ras?yla r= 0.395, p= 0.008; r= 0.391, p= 0.009; r= 0.790, p< 0.001), FCV, FEV1, PaO2 de?erleri aras?nda negatif korelasyon saptand? (s?ras?yla r= -0.681, p< 0.001; r = -0.766, p< 0.001; r= -0.661, p= 0.003). Lineer regresyon analizinde y?ksek PaCO2 de?erlerinin, y?ksek maluliyet oranlar? hesaplanmas?nda belirleyici oldu?u saptand? (r= 0.902, p= 0.014). Ayr?ca, sigara i?en hastalarda i?meyenlerden daha y?ksek maluliyet oranlar? belirlendi (p< 0.001).

TARTI?MA

?evresel, mesleki maruziyetler ve sigara i?imiyle ili?kili kronik solunum yolu hastal?klar? t?m d?nyada solunumsal maluliyetin en ?nemli nedenleridir (7). Bu maruziyetler aras?ndaki etkile?im ve birlikte t?t?n duman?na maruz kalma, e?lik eden hastal?klar ve genetik yatk?nl?k hastal?klar?n tan?, tedavi ve ?nlenmesini karma??k hale getirmektedir (8).

Yeti?kinler ya?amlar? boyunca sigara duman? gibi toksinlere, solunum sistemi infeksiyonlar?na, hava kirlili?ine ve mesleki tozlara maruz kalmaktad?rlar. Ya?lanmakla geli?en fizyolojik kapasitede azalma; solunum kontrol?n?, solunum kas g?c?n? ve pulmoner gaz de?i?imini olumsuz etkilemektedir (9). ?zellikle silika, asbest, k?m?r tozu gibi fibrojenik tozlara maruz kal?nan i? kollar?nda ?al??an i??ilerde solunum fonksiyonlar?nda ciddi etkilenmelerin oldu?u g?sterilmi?ti (10). Rom ve arkada?lar? ya? ortalamas? 59 y?l olan 242 k?m?r madeni i??isinde kronik bron?it prevalans?n? %57, pn?mokonyoz prevalans?n? %25 olarak saptam??lar ve sigara i?enlerde pulmoner etkilenmenin daha fazla oldu?unu bildirmi?lerdir (11).

?al??mam?zda maluliyet i?in ba?vuran hastalar?n ya? ortalamas?n?n 51 y?l oldu?u, %74'?n?n sigara kulland???, literat?rlerde de belirtildi?i ?zere sigara i?en hastalarda daha y?ksek maluliyet oranlar?n?n belirlendi?i saptand?.

?lkemizde meslek hastal?klar?yla ilgili i? kollar?na bak?ld???nda, pn?mokonyoz hastalar?n?n %70'den fazlas?n?n k?m?r madencili?i, metal ve d?k?m sanayisi gibi i? kollar?nda ?al??t??? bildirilmi?tir (12).

?al??mam?zda hastalar?n ?o?unlu?unun ?ift?i veya in?aat i??isi oldu?u, yakla??k %11'inin maden veya d?k?m i? kollar?nda ?al??t??? belirlendi. Hastalar?n, nispeten gen? ve meslek da??l?m?n?n ?e?itli olmas?, hastalar?n mesleki maluliyetin de?erlendirilmesinden ?ok bak?m paras?, vergi indirimi gibi sosyal haklardan yararlanmak amac?yla ba?vurmalar?ndan kaynakland???n? d???n?yoruz (Tablo 4). Hastalar?n resmi ba?vuru evraklar?nda hangi ama?la maluliyet de?erlendirmesi i?in ba?vurdu?u belirtilmedi?inden ne kadar hastan?n, hangi ama?la ba?vurdu?unu belirleyemedik.

G???s hastal?klar? hekiminin solunumsal etkilenmenin veya maluliyetin de?erlendirilmesinde ilk yapmas? gereken iyi bir anamnez almakt?r. Ayr?nt?l? demografik bilgiler kaydedildikten sonra direkt solunum sistemiyle ilgili olan dispne, ?ks?r?k, g???s a?r?s?, wheezing, balgam gibi semptomlar ve ek hastal?klar sorgulanmal?d?r. Solunum hastal?klar?nda "dispne" tipik semptom olmas?na ra?men, solunumsal etkilenmenin de?erlendirilmesinde objektif bir parametre de?ildir. Ayr?ca, dispne ?iddeti ile FEV1 aras?nda kesin bir ili?ki g?sterilememi?tir (13). ?? haftadan uzun s?ren kronik ?ks?r???n ba?l?ca nedenleri ast?m, KOAH, bron?ektazi, postnazal drip sendromu ve gastro?zefageal refl?d?r. Bununla birlikte ?ks?r?k ve di?er solunumsal semptomlar?n farkl? lokalizasyonlardaki pek ?ok hastal?ktan kaynaklanabilece?i unutulmamal?d?r (14). Bu bak?mdan solunumsal semptomlar?n solunumsal etkilenmeyle do?rudan ili?kisi net de?ildir. Amerika Birle?ik Devletleri'nde 1394 k?m?r i??isinin be? y?l prospektif izlenmi? oldu?u bir ?al??mada, i??ilerin demografik ?zelliklerinin spirometrik ?l??m sonu?lar?n?n, nefes darl???, ?ks?r?k, balgam gibi solunumsal semptomlar?n ve sigara al??kanl?klar?n?n erken emeklilik ile ili?kisi lojistik regresyon analiziyle ara?t?r?lm??t?r. Sonu?ta yaln?zca kronik balgam ??karma yak?nmas?n?n malulen erken emeklilikle ili?kili oldu?u saptanm??t?r (15).

?al??mam?zda solunumsal maluliyet de?erlendirmesi yap?lan hastalar?m?z?n yakla??k %90'?nda meslek sorgulamas?n?n raporlara yaz?ld???, solunumsal semptomlardan en s?k nefes darl???, ?ks?r?k yak?nmas?n?n oldu?u, %74'?nde sigara ?yk?s?, %36's?nda ?evresel asbest maruziyeti oldu?u belirlendi. Hastalar?n benzer ya? grubunda olmas? ve sigara gibi benzer risk fakt?rleri ta??mas? nedeniyle en fazla hipertansiyon ve kalp hastal?klar?n?n e?lik eden hastal?klar olarak raporlarda belirtildi?i saptand?.

?al??mam?zda hastalar?n raporlar?nda e?lik eden hastal?klar i?erisinde hi?bir psikiyatrik tan? bulunmazken, ayn? hastalar?n g???s hastal?klar? d???nda maluliyet de?erlendirilmesi i?in ba?vurdu?u klinikler aras?nda psikiyatri b?l?m?n?n ???nc? s?kl?kta yer almas? dikkat ?ekici bir bulguydu. Ayr?ca, maluliyet oran? hesaplanan 44 hastadan yaln?zca 8 (%18.2)'inin %60 ve ?zeri i? g?remez raporu ald???, 13 hastada ise solunumsal yak?nmalar? olmas?na ra?men %0 maluliyet saptand??? belirlendi. Bu sonu?lar bize hastalar?n ifade ettikleri solunumsal semptomlar?n abart?l? olabilece?ini ya da semptomlarla solunum fonksiyon testleri ve maluliyet oranlar? aras?nda g??l? bir ili?kinin olmad???n? d???nd?rmektedir. Bununla birlikte konunun maddi manevi kazan? sa?lama potansiyeli olmas? nedeniyle daha ?ok sim?lasyonla (malingering) ili?kili oldu?unu d???n?yoruz. Sim?lasyon; ki?inin sekonder bir kazan? sa?lamak amac?yla hasta taklidi yapmas?, mevcut ?ikayetlerini abartmas? ya da fiziksel veya ruhsal hastal?k olu?turmas? durumu olarak tan?mlan?r (16). Hastanelerde sim?lasyona en s?k neden olan durum sekonder kazan? t?r? para/tazminat sa?lama durumlar?d?r (17). Bu nedenle ?zellikle solunumsal semptom-fizik muayene-laboratuvar uyumsuzlu?u olan hastalarda sim?lasyonun akla gelmesi, psikojenik fakt?rlerin sorgulanmas?, gerekirse psikiyatri b?l?m?nden kons?ltasyon yap?lmas? gerekti?ini s?yleyebiliriz.

Maluliyet de?erlendirmesi yap?lan hastan?n fizik muayenesi, kardiyopulmoner muayene a??rl?kl? olmak ?zere sistemik olarak yap?lmal? ve ayr?nt?l? olarak kaydedilmelidir. Akci?er osk?ltasyonunda ge? inspiratuvar raller pulmoner fibrozisin, ronk?s hava ak?m? k?s?tlanmas?n?n bulgusu olabilir. Kardiyak muayenede ?zellikle sa? kalp yetmezli?i-kor pulmonale bulgular? ara?t?r?lmal?d?r. Ayr?ca, ?omak parmak bulunup bulunmad??? ve siyanoz olup olmad??? belirtilmelidir. Di?er sistemlerdeki genel fizik bulgular da kaydedilmelidir (18).

?al??mam?zda hastalar?n t?m sistem muayene sonu?lar?n?n (patolojik bulgular olmasa da) raporlarda belirtildi?i, en s?k saptanan solunum sistemi osk?ltasyon bulgular?n?n ronk?s (%28) ve ral (%24) oldu?u saptanm??t?r. Bu fizik muayene bulgular?n?n hastalarda en fazla KOAH (%47) ve interstisyel akci?er hastal???/pn?mokonyoz (%14) hastal?klar?n?n bulunmas?yla ili?kili oldu?unu s?yleyebiliriz.

Akci?erlerde radyolojik bulgularla fonksiyonel etkilenme ve fizyolojik anormallikler aras?nda zay?f korelasyon vard?r. Bununla birlikte rutin akci?er grafisi pulmoner etkilenmenin de?erlendirilmesinde yayg?n olarak kullan?lmaktad?r. ?zellikle uluslararas? ?al??ma ?rg?t? (ILO) 1950'li y?llardan itibaren pn?mokonyozlarda uluslararas? radyolojik s?n?flamay? geli?tirmi?, 2000'li y?llarda revize edilerek pek ?ok ?lkede pn?mokonyozlar?n radyolojik izleminde standart hale gelmi?tir (19).

Akkurt ve arkada?lar? hem Almanya hem de T?rkiye'den sigortal? pn?mokonyoz tan?s? olan 54 hastan?n maluliyet raporlar?n? inceleyerek iki ?lkeyi kar??la?t?rm??lar ve iki ?lkenin meslek hastal?klar? hastanelerinin pn?mokonyoz radyolojik de?erlendirmelerinin benzer oldu?unu saptam??lard?r. Bununla birlikte maluliyet oranlar?n?n Almanya'da daha ?ok solunum fonksiyon kayb?n?n derecesiyle ili?kili oldu?unu, kendi raporlar?nda ise hastal???n radyolojik yayg?nl???yla ili?kili oldu?unu saptam??lard?r (20).

?al??mam?zda hastalar?n tamam?na rutin akci?er grafisi ?ekildi?i, yaln?zca 19 hastada interstisyel akci?er hastal???/pn?mokonyoz ile uyumlu radyolojik bulgular?n oldu?u saptanm??t?r. Bu hastalar da yasal prosed?r gere?i akci?er grafilerinin ILO pn?mokonyoz klasifikasyonuna g?re de?erlendirilmesi ve mesleki maruziyet y?n?nden nihai karar?n verilmesi amac?yla d?zenlenen ?n raporla SGK'n?n ilgili birimine y?nlendirilmi?lerdir.

Akci?er BT ve Y?BT plevra ve parankim hakk?nda daha ayr?nt?l? bilgi vermekle birlikte akci?er radyografisine g?re daha pahal? ve daha y?ksek doz radyasyon maruziyetine neden olan tetkiklerdir. Fonksiyonel ?l??mler ile Y?BT aras?nda g??l? kan?tlar bulunmad???ndan maluliyet de?erlendirmesinde rutin olarak ?nerilmemektedir (19,21).

?al??mam?zda interstisyel akci?er hastal???n?n yayg?nl???n?n belirlenmesi ve di?er pulmoner patolojilerin ay?r?c? tan?s?n?n yap?labilmesi amac?yla hastalar?n %30'unda toraks BT/toraks Y?BT incelemesi yap?ld??? belirlendi.

Spirometre ventilatuar kapasitenin ?l??m? i?in en s?k kullan?lan testtir. FVC ve FEV1 hacmi manevralar? hastalar?n iyi koopere olmas?n? gerektirir. Rehberler spirometre testlerinin deneyimli bir personel taraf?ndan prosed?rlerin hastaya anlat?larak iyi bir kooperasyon kurularak yap?lmas?n?n zorunlu oldu?unu belirtmektedir (22). ?al??mam?zda hastalar?n tamam?na yak?n?n?n (%94.6) spirometre testine koopere olduklar? g?zlendi.

Spirometre parametrelerinden orta ekspiratuar fazdaki zorlu ekspiratuar ak?m (FEF25-75) ve FVC'nin %50'sindeki zorlu ekspiratuar ak?m (FEF50) hastalar?n istemli eforuna ba??ml? oldu?undan de?i?ken sonu?lar vermektedir ve akci?er fonksiyonlar?n?n de?erlendirilmesinde ?nerilmez. Bu parametreler yaln?zca FEV1 normalken olas?l?k riskinin de?erlendirilmesinde kullan?l?r (23). Restriktif akci?er hastal?klar?nda FVC, obstr?ktif akci?er hastal?klar?nda FEV1 ve dif?zyon kapasitesi ?l??m?n?n solunumsal etkilenme oran?n?n belirlenmesinde temel parametreler olduklar? kabul edilmi?tir (13,24).

?stirahat AKG'leri analizi maluliyet de?erlendirmesinde rutin bir y?ntem de?ildir. ??nk? yap?lan ?al??malarda ki?inin egzersiz kapasitesiyle korelasyonunun kuvvetli olmad??? g?sterilmi?tir. Ancak, klinik ve spirometrik incelemelerde tam bir de?erlendirme olana?? sa?lanamad??? durumlarda ba?vurulacak bir tan? y?ntemidir (1). Zira AKGlerin maluliyet de?erlendirilmesinde solunum fonksiyon testlerine ek katk? sa?lamad??? bildirilmi?tir (25).

Maluliyet de?erlendirmesinde farkl? hastal?klarda farkl? solunum fonksiyon parametreleri temel al?nabilir. ?rne?in; ciddi amfizemli hastalarda dispne s?kt?r. Ancak bunun nedeni yaln?zca karbonmonoksit dif?zyon testi ?l??mleri (DLCO)'ndeki d???kl?k olmayabilir. Dahas? bu hastalarda FEV1, AKG, DLCO sonu?lar? aras?nda uyum olmayabilir. ?diyopatik pulmoner fibrozisli hastalarda DLCO ?nemli oranda azald???ndan, AKG sonu?lar? veya spirometrik parametreler yerine, etkilenme oran?n?n belirlenmesinde DLCO dikkate al?nmal?d?r. Bir ba?ka hastal?k olan pulmoner hipertansiyonda ise PaCO2'deki art?? solunumsal etkilenme oran?n?n belirlenmesinde tek ba??na temel al?nabilir (26).

?al??mam?zda hastalar?n %90'dan fazlas?na spirometre, yar?dan fazlas?na AKG analizi yap?ld??? belirlendi. T?rk Toraks Derne?i ve AMA'n?n rehberlerine g?re hesaplam?? oldu?umuz maluliyet oranlar?n?n; ya?, solunumsal semptom s?releri ve PaCO2 artt?k?a artt???n?, FVC, FEV1, PaO2 azald?k?a azald???n? saptad?k. ?zellikle maluliyet oranlar?yla PaCO2 ve FEV1 aras?nda daha g??l? bir korelasyon saptanm??t?r. Bu sonu?larla kendi klinik deneyimimizde PaCO2 ve FEV1'in maluliyet oranlar?n? belirlemede en ?nemli parametreler oldu?unu ?zellikle PaCO2'deki art???n y?ksek solunumsal maluliyet oran? hesaplanmas?nda belirleyici oldu?unu s?yleyebiliriz. ?al??mam?zda hastalar?n klinik, radyolojik ve muayene bulgular?n?n da maluliyet de?erlendirmesinde g?z ?n?ne al?nd???n? d???nmekle birlikte raporlarda bunu g?steren objektif parametreler saptayamad?k. Keza g?ncel rehberler bu parametrelerin de maluliyet de?erlendirmesinde dikkate al?nmas? gerekti?ini belirtmi?lerdir (27). Biz de g?zlemsel olarak sim?lasyon konusunun da ak?lda tutularak bu bulgular?n maluliyet oran? belirleme s?recine dahil edilmesi gerekti?ini d???n?yoruz.

Ulusal literat?r? inceledi?imizde solunumsal maluliyet de?erlendirmesi yapt???m?z hastalar?n genel ?zelliklerini ve sonu?lar?n? ?lkemizin ortak yasal ve t?bbi mevzuat? ?er?evesinde tart??aca??m?z yeterli say?da literat?r verilerine rastlayamad?k.

Sonu? olarak; ?e?itli haklardan yararlanmak amac?yla solunumsal maluliyet de?erlendirmesi talebiyle ba?vuran hasta say?s? giderek artmaktad?r. Bu hastalardan ?ncelikle mesleksel maruziyetler y?n?nden iyi bir anamnez al?nmal?d?r. Dikkatli bir fizik muayene sonras? olas? pulmoner patolojiyi saptamak i?in ba?ta akci?er grafisi ve spirometrik incelemeler olmak ?zere di?er laboratuvar testlerine ba?vurulmal?d?r. Bizim hastalar?m?zda oldu?u gibi PaCO2'si y?ksek olan hastalarda y?ksek maluliyet oranlar? verilebilir. Bununla birlikte maluliyet s?reci her ?lkenin kendisine ?zg? olduk?a kar???k, medikal, legal ve sosyal boyutlar? olan bir s?re?tir. Bu ?al??ma ?lkemizde bu tarzda yap?lm?? olan ilk ?al??mad?r. Ulusal literat?rde bu tarz ?al??malar?n artmas?n?n, gelecekte sosyal ve yasal d?zenlemeler i?in veri olu?turaca??n?, b?ylelikle maluliyet de?erlendirme s?recinin daha iyi y?netilmesine katk? sa?layaca??n? d???nmekteyiz.

TE?EKK?R

Makalenin yaz?m?nda sa?lad?klar? teknik yard?m nedeniyle K?r?at Ep?zt?rk ve Naim Nur'a te?ekk?r ederiz.

?IKAR?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Turkish Thoracic Society. The Guideline of Disability Evaluation in Pulmonary Diseases 2005; 6 (Ek 2): 01-22.
  2. American Medical Association. Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1993.
  3. American Thoracic Society. ATS evaluation of impairment/disability secondary to respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1986; 126: 945-51. [?zet]
  4. Gonzalez CM. The role of the pulmonologist in the assessment of disability in patients with respiratory disease. Arch Bronconeumol 2008; 44: 204-12.
  5. The Official Newspaper of Republic of Turkey, 17 July 1964; number: 506.
  6. The Official Newspaper of Republic of Turkey, 14 January 2012; number: 28173.
  7. Speizer FE. Occupational and environmental lung diseases: an overview. Environ Health Perspect 2000; 108: 603-4.
  8. Singh N, Davis GS. Occupational and environmental lung disease. Curr Opin Pulm Med 2002; 8: 117-25. [?zet]
  9. Meyer KC. Aging. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 433-9.
  10. Wang XR, Christiani DC. Respiratory symptoms and functional status in workers exposed to silica, asbestos, and coal mine dusts. Occup Environ Med 2000; 42: 1076-84. [?zet]
  11. Rom WN, Kanner RE, Renzetti AD Jr, Shigeoka JW, Barkman HW, Nichols M, et al. Respiratory disease in Utah coal miners. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 372-7. [?zet]
  12. Akkurt I, Alt?nors M, Simsek C, Sevgi E, Kelesoglu A, Ard?c S. The factors affecting survival in cases of? Coal Workers? Pneumoconiosis and Slicosis who had taken disability. Community and Physician 1997; 12: 17-21.
  13. Makris D, Tzanakis N, Moschandreas J, Siafakas NM. Dyspnea assessment and adverse events during sputum induction in COPD. BMC Pulm Med 2006; 6: 17. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM,Hoffstein P, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114: 133-81.
  15. Ames RG, Trent RB. Respiratory impairment and symptoms as predictors of early retirement with disability in US underground coal miners. Am J Public Health 1984; 74: 837-8. [?zet] [PDF]
  16. McDermott BE, Feldman MD. Malingering in the medical setting. Psychiatr Clin North Am 2007; 30: 645-62. [?zet]
  17. C?nar O, Comert B. The stimulation in Emergency Unit. Turk Clinics J Med Sci 2010; 30: 77-81.
  18. Taiwo OA, Cain HC. Pulmonary impairment and disability Clin Chest Med 2002; 23: 841-51. [?zet]
  19. Epstein PE. Evaluation of Impairment and Disability Due to Lung Disease. In: Fishman AP, Elias JA (eds). Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. 4th ed. Philadelphia: McGraw-Hill, 2008: 677-90.
  20. Akkurt I, Kelesoglu A, Simsek C, Alt?nors M, Sevgi E, Ard?? S. The evaluation of disability in pneumoconiosis. (The Differences Between Germany and Turkey) Respir Dis 1998; 9: 745-52.
  21. Omori H, Fujimoto K, Katoh T. Computed-tomography findings of emphysema: correlation with spirometric values. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: 110-4. [?zet]
  22. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-36.
  23. Teculescu DB, Pham QT, Hannhart B. Test of small airway dysfunction: their correlation with the conventional lung function test. Eur J Respir Dis 1986; 69: 175-87. [?zet]
  24. Cotes JE, Zejda J, King B. Lung function impairment as a guide to exercise limitation in work-related lung disorders. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1089-93.[?zet]
  25. Roy TM, Snider HL, Anderson WH. Variability in the evaluation of the federal black lung benefits claimant. J Occup Med 1987; 29: 937-41. [?zet]
  26. Kim H, Lee KY, Kim JT, Uh S. Guideline of the Korean Academy of Medical Sciences for Assessing Respiratory Impairment. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 2): 267-70. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  27. American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 6th ed. USA 2008: 77-99.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Serdar BERK,

Cumhuriyet ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

S?VAS - TURKEY

e-mail: serdar_berk@mynet.com

Yazd?r