Yazd?r

Pulmoner embolide biyobelirte?lerin ve sa? ventrik?l disfonksiyonun prognostik rol?

Sava? ?ZSU, Tevfik ?ZL?

Karadeniz Teknik ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Trabzon.

?ZET

Pulmoner embolide biyobelirte?lerin ve sa? ventrik?l disfonksiyonun prognostik rol?

Pulmoner emboli halen y?ksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. ?zellikle hemodinamik durum ve altta yatan hastal?k mortaliteyi belirlemektedir. Ba?vuru an?nda hipotansiyonu olan hastalar masif pulmoner emboli olarak adland?r?lmaktad?r ve bu hastalarda hastane i?i mortalite %50'ye kadar ula?maktad?r. Di?er yanda normotansif olarak ba?vuran hastalarda ise mortalite daha d???kt?r ve mortalite oran?, %0-15 aras?nda de?i?mektedir. Bu hastalarda mortaliteyi belirleyen en ?nemli fakt?rler ise ekokardiyografi ya da bilgisayarl? tomografide saptanan sa? ventrik?l disfonksiyonu ve/veya artm?? kardiyak enzim seviyesidir. Bu derlemede bilgisayarl? tomografi veya ekokardiyografide saptanan sa? ventrik?l disfonksiyonu ve artm?? kardiyak enzim seviyesinin pulmoner embolideki prognostik rol? sunulmu?tur.

Anahtar Kelimeler: Pulmoner emboli, prognoz, sa? ventrik?l disfonksiyonu, biyobelirte?ler.

SUMMARY

Prognostic role of biomarkers and right ventricular dysfunction in pulmonary embolism

Sava? ?ZSU, Tevfik ?ZL?

Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey.

Pulmonary embolism is morbidity and mortality remain high. The short-term prognosis of pulmonary embolism depends on haemodynamic status and underlying disease massive pulmonary embolism, defined as pulmonary embolism that is associated with systemic hypotension which increases up to 50% in hospital mortality. However, the in-hospital mortality of patients with normal blood pressure pulmonary embolism has been reported to vary from 3 to 15%. Right ventricular dysfunction showed by echocardiography or computerized tomography and elevated cardiac enzymes have been used to determine mortality in these patients with pulmonary embolism. In this article; we reviewed the prognostic value of right ventricular dysfunction as evaluated by echocardiography or spiral computerized tomography, and the prognostic value of increased levels of cardiac markers in patients with pulmonary embolism.

Key Words: Pulmonary embolism, prognosis, right ventricular dysfunction, biomarkers.

Geli? Tarihi/Received: 03/06/2011 - Kabul Edili? Tarihi/Accepted: 25/06/2011

Pulmoner emboli (PE)'de, hemodinamik durum ve e?lik eden hastal?klar prognozu belirleyen temel fakt?rlerdir. PE, ba?vuru an?ndaki hemodinamik duruma g?re ?? ?ekilde s?n?fland?r?lmaktad?r. Hipotansiyonla ba?vuran ve hemodinamisi bozuk olanlar masif PE; hemodinamik olarak stabil, ancak sa? ventrik?l disfonksiyonu (SVD) olanlar submasif PE; hemodinamik olarak stabil ve SVD'si olmayan grup ise nonmasif PE olarak adland?r?lmaktad?r. Submasif PE ve nonmasif PE grubundaki hastalar, ayr?ca normotansif ya da hemodinamik olarak stabil PE olarak da s?n?fland?r?lmaktad?r. Di?er yandan Avrupa Kardiyoloji Derne?inin 2008 y?l?nda yay?nlanan PE k?lavuzunda; ?ok ve hipotansiyonla ba?vuran hastalar y?ksek riskli, SVD veya artm?? kardiyak enzim seviyesi olan hastalar orta riskli, bunlardan hi?birisi olmayan hastalar ise d???k riskli olarak s?n?fland?r?lm??lard?r. Bu k?lavuzda ?nemli bir farkl?l?k art?k enzim y?ksekli?inin de risk belirlenmesinde dikkate al?nmas?d?r (1).

PE'li hastalar?n sadece %5'i masif PE ile prezente olmakta ve ?o?u ba?vurudan sonra, ilk bir saatte olmak ?zere %17-58'i kaybedilmektedir (2,3,4,5,6). Di?er yandan PE tan?s? alan ?o?u hasta ise ba?lang??ta normotansif olarak ba?vurmaktad?r ve bu hastalarda mortalite daha d???k; %0-15 aras?ndad?r. Bu hasta grubunda mortaliteyi belirleyen en ?nemli fakt?r ?zellikle ekokardiyografide SVD olmas?d?r (7,8,9,10,11,12). Masif PE'de standart tedavi olarak trombolitik tedavi uygulanmaktad?r. Stabil PE'de ise ?zellikle submasif PE grubunda mortaliteyi azaltmak i?in trombolitik tedaviye aday hasta grubunu belirlemek amac?yla bir?ok strateji geli?tirilmi?tir. Yap?lan birka? ?al??mada; ?zellikle ekokardiyografide SVD'nin saptanmas? ve artm?? biyobelirte?lerin (BNP, NT-proBNP ve troponin gibi) seviyesi stabil PE'de k?sa s?reli mortaliteyle ili?kili bulunmu?tur (12,13,14,15,16,17). Dolay?s?yla bu hastalarda risk de?erlendirmesinde SVD + y?kselmi? biyobelirte? kombinasyonunun kullan?lmas?n?n trombolitik tedavi se?iminde yol g?sterici olabilece?i belirtilmektedir.

Bu derlemede son zamanlarda giderek daha fazla s?z? edilen baz? kardiyak biyobelirte?ler ve SVD'nin PE'nin prognozunun tayininde ve tedavi karar?ndaki rol?n? g?ncel literat?r e?li?inde g?zden ge?irdik.

TROPON?NLER

Kardiyak enzimler, SVD'yi yans?tan, sa? ventrik?l?n a??r? y?klenmesine ba?l? olarak miyokard kas?ndan sal?nan ve miyokard hasar?n? g?steren hayli spesifik ve sensitiv belirte?lerdir. Bu enzimlerin seviyesi, bir?ok ?al??mada PE'ye ba?l? hastane i?i mortalite oranlar?yla ve ekokardiyografide saptanan SVD ile paralellik g?stermi?tir (8,18,19,20,21,22,23,24). Kardiyak troponinler (troponin I, troponin T) PE'de 6-12 saat i?inde y?kselmekte ve 2-3 g?n i?inde normal seviyeye ula?maktad?r (25). Dolay?s?yla semptom s?resi alt? saatten k?sa s?ren hastalarda ba?lang??ta troponin de?eri normal olabilir ve bu hastalara yeniden troponin bak?lmas? gerekebilir. PE d???nda akut koroner hastal?k tablosu, sepsis, akut b?brek yetmezli?i, travma, rabdomiyoliz, konjestif kalp yetmezli?i ve kronik obstr?ktif akci?er hastal??? ata??nda troponinler y?ksek seyretmektedir (26).

Literat?rde troponinle yap?lan ?al??malarda farkl? kitler kullan?lm??t?r ve her ?al??mada farkl? "cut-off" de?erleri belirlenmi?tir. Troponin I i?in 0.06-2 ?g/L, troponin T i?in ise 0.01-0.07 ng/mL, mortaliteyi predikte eden "cut-off" de?erleri olarak belirlenmi?tir (27). Sanchez ve arkada?lar?n?n meta-analizinde; artm?? troponin seviyesinin normotansif PE'li hastalarda mortaliteyi 5.2 kat art?rd??? bulunmu?tur. Di?er taraftan artm?? troponin seviyesi, PE ile ili?kili mortaliteyi daha fazla; 9.4 kat art?rmaktad?r (28). ?ki farkl? meta-analizde, anormal troponin seviyesi olan hastalarda mortalite %15.9-19.7 iken; normal troponin seviyesi olan hastalarda mortalite %3.4-3.7 olarak bulunmu?tur (27,29).

Yine artm?? troponin seviyesi olan hastalarda advers olay s?kl??? %43.6 iken, normal troponin seviyesine sahip hastalarda bu oran %14.7 olarak bulunmu?tur (27).

Natr??ret?k Pept?dler

N?roh?maral aktivasyonun ?nemli g?stergelerinden olan brain natri?retik peptid (BNP) ve N-terminal-proBNP (NT-proBNP), iskemiden k?sa bir s?re sonra kardiyomiyositlerden sistemik dola??ma girmektedir. Yar?lanma ?m?rleri olduk?a k?sa olan bu belirte?lerden BNP 5-23 dakika i?erisinde dola??mda tespit edilirken, NT-proBNP'nin yar?lanma s?resi BNP'ye g?re be? kat daha uzundur (30). Asl?nda natri?retik peptidlerle hemodinamik olarak stabil PE'de yap?lan ?al??malarda d???k NT-proBNP seviyesinin ayaktan tedavi kriteri ve komplikasyonsuz gidi?at?n iyi bir g?stergesi oldu?u sonucuna var?lm??t?r. D???k NT-proBNP (500-1000 pg/mL) seviyesinin negatif prediktif de?eri, yap?lan ?al??malarda olduk?a y?ksek olup, %97-100 aras?nda bulunmu?tur (10,12,31). Kostrubiec ve arkada?lar?n?n 100 hastay? i?eren ?al??malar?nda, NT-proBNP < 600 pg/mL seviyesine sahip hastalar?n hi?birinde ?l?m ve komplike durum g?zlenmemi?ken; NT-proBNP > 7600 pg/mL de?eri olan hastalarda ise mortalitenin 6.7 kat? artt??? saptanm??t?r (12). Y?z on hastay? i?eren ba?ka bir ?al??mada ise, BNP < 21.7 pmol/L bulunmas?n?n, advers olaylar? d??lamada negatif prediktif de?erinin olduk?a y?ksek (%99) oldu?u g?r?lm??t?r (32). NT-proBNP seviyesi PE d???nda kalp yetmezli?i, ileri ya?, renal yetmezlik ve kronik akci?er hastal??? gibi bir?ok durumda y?kselebilir (33). Dolay?s?yla d???k saptanmas? asl?nda prognoz a??s?ndan daha anlaml?d?r.

Di?er taraftan natri?retik peptid pozitif olan hastalar?n %46's?nda, ayn? zamanda troponin seviyesi de y?ksek bulunmu?tur. Oysa troponin pozitif olan hastalar?n, sadece %4'?nde natri?retik peptid seviyesi negatif bulunmu?tur (34). Dolay?s?yla troponin seviyesinin spesifisitesi natri?retik peptidlerden daha fazlad?r. Nitekim Sanchez ve arkada?lar?n?n meta-analizinde BNP ve NT-proBNP'nin spesifisitesi s?ras?yla %70 ve %58 iken; bu oran troponin i?in %84 olarak bulunmu?tur (28). Ancak bu meta-analizde BNP; NT-proBNP, troponin I-T ve BT ve ekokardiyografide saptanan SVD'ye g?re mortaliteyi predikte etmede daha de?erli bulunmu?tur. BNP'nin 9.5 (%95 GA 3.2-28.6); NT-proBNP'nin 5.7 (%95 GA 2.2-15.1) ve kardiyak troponinin 8.3 (%95 GA 3.6-19.3) kat mortaliteyi art?rd??? saptanm??t?r. Ayn? analizde, ekokardiyografi ve BT'de SVD i?in spesifisite s?ras?yla %57 ve %56 bulunmu?tur (28). ?ok merkezli PREP ?al??mas?nda da BNP, ?ok de?i?kenli analizde; NT-proBNP, troponin I ve ekokardiyografiye g?re advers olaylar? g?stermede daha de?erli bulunmu?tur (35).

Coutance ve arkada?lar?n?n meta-analizinde ise BNP seviyesi artm?? hastalarda ciddi advers olay (?ok, trombolitik gereksinimi, non-fatal rek?rrens, kardiyopulmoner res?sitasyon, mekanik ventilasyon, katekolamin kullan?m? ve embolektomi) %33.2 iken, BNP seviyesi d???k olanlarda bu oran %6.2 bulunmu?tur (36).

Klok ve arkada?lar?n?n meta-analizinde, y?ksek BNP seviyesi olan hastalarda SVD %85 iken, BNP seviyesi normal olan hastalarda %12 bulunmu?tur (37). Di?er yandan, artm?? NT-proBNP seviyesinde SVD %45 iken, normal olan hastalarda %4.5 bulunmu?tur. Ayn? zamanda artm?? natri?retik peptid seviyesi olan hastalarda, SVD riskinin 24 kat artt??? g?zlenmi?tir (34). BNP i?in SVD'yi g?steren "cut-off" de?erler 90-200 pg/mL iken, NT-proBNP seviyesinin SVD'yi g?steren "cut-off" de?erler 500-1000 pg/mL olarak bulunmu?tur (38). Dolay?s?yla BNP ve/veya NT-proBNP seviyesi d???k ??kan hastalarda ekokardiyografi yap?lmas? ?ok da gerekli de?ildir.

D??er B?yobel?rte?ler

PE'nin prognoz tayininde son zamanlarda kullan?lan di?er bir belirte? ise, kalp tipi ya? asidi ba?layan proteindir (H-FABP). Bu belirte?, lipid oksidasyonu sonucu kalbin enerjisinin %50-80'ini sa?lamaktad?r. Miyokard hasar? sonucu 90 dakika i?inde dola??mda bulunmakta ve alt? saat i?inde pik seviyeye ula?maktad?r. Y?z yedi hastada yap?lan ?al??mada H-FABP > 6 ng/mL olan hastalarda mortalite oran? %34.5 iken; H-FABP < 6 ng/mL ise mortalite %1.3 bulunmu?tur (39). ?ki farkl? ?al??mada mortalite a??s?ndan H-FABP; troponin T ve NT-proBNP'den daha de?erli bulunmu?tur (39,40).

Growt diferansiyasyon fakt?r-15 (GDF-15) makrofaj aktivasyonu sonucu olu?an ve normalde miyokardda bulunmayan bir sitokindir. Daha ?nce kalp yetmezli?i ve akut koroner sendromda prognostik ?nemi g?sterilen bu belirte? PE'de de ?al???lm??t?r. Y?z bir hastada GDF-15 seviyesinin ?ok, katekolamin ve mekanik ventilasyon gereksinimi gibi komplike durumlar? ve alt? ay?n sonundaki mortaliteyi g?stermede ekodaki SVD, troponin T ve NT-proBNP seviyesine g?re daha de?erli oldu?u g?sterilmi?tir (41).

B?lg?sayarlI Tomograf?

Son zamanlarda tan?da yayg?n olarak kullan?lan bilgisayarl? tomografi (BT)'nin ayr?ca prognostik ?nemini ara?t?rmak i?in de ?e?itli ?al??malar yap?lm??t?r. Bu ?al??malarda spiral BT'de pulmoner anjiyografiyle sa? ve sol ventrik?l?n en geni? ?aplar? ?l??lm??t?r. BT'de RV/LV oran? 0.9-1.5 aras?ndaki de?erler mortalite i?in anlaml? bulunmu?tur (42,43,44,45,46,47,48,49). Ancak bu ?al??malar?n ?o?u retrospektiftir ve masif PE'li hastalar? da i?ermektedir. Meer ve arkada?lar?n?n yapt??? retrospektif ?al??mada RV/LV > 1.5 olan hastalarda mortalite %17; RV/LV ≤ 1.5 olan hastalarda ise %8 bulunmu?tur. Ayn? ?al??mada pulmoner arter obstr?ksiyon indeksinin %40'?n ?zerinde olmas?n?n, mortaliteyi 11.2 kat art?rd??? g?sterilmi?tir (44).

?ok kesitli BT pulmoner anjiyografi ile 431 hastay? i?eren retrospektif ?al??mada ise 30 g?nl?k mortalite RV/LV > 0.9 olan hastalarda %15.6 iken, RV/LV ≤ 0.9 olan grupta %7.7 olarak bulunmu?tur (47). ?lkemizden yap?lan bir ?al??mada ise beklendi?i gibi masif PE'li hastalarda nonmasif hastalara g?re RV ?ap? ve RV/LV oran? daha y?ksek bulunmu?tur. Yine bu ?al??mada RV ?ap?n?n mortalite i?in ba??ms?z bir risk fakt?r? oldu?u saptanm??t?r (49).

Yap?lan ba?ka bir ?al??mada ise BT'de RV/LV > 1 olan hastalarda kardiyak enzim seviyesinin (NT-proBNP ve BNP) daha fazla y?kseldi?i bulunmu?tur (50). Martinez ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda ise BT'de tromb?s? ana pulmoner arterlerde olan hastalarda NT-proBNP seviyesinin daha y?ksek oldu?u ve bu belirtecin seviyesinin tromb?s y?k? ile korele oldu?u g?sterilmi?tir (51).

EKOKARD?YOGRAF?

Transtorasik ekokardiyografi, PE tan?s?nda oldu?u gibi tedavi se?iminde, prognoz tayininde, tedavi yan?t?n? de?erlendirmede ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon geli?imini izlemede de olduk?a de?erlidir. Ekokardiyografi, sa? ventrik?l fonksiyonunu de?erlendirmede alt?n standart bir y?ntemdir. Ancak e?lik eden komorbid durumlarda ekokardiyografinin spesifisitesi %78'lerden %21'lere kadar d??mektedir (1). PE tan?l? hastalar?n yakla??k %31-70'inde ekokardiyografik olarak SVD saptanmaktad?r (7,12,52,53,54,55). Literat?rde ekokardiyografide SVD'yi tan?mlamada g?r?? birli?i olmad???ndan farkl? parametreler kullan?lmaktad?r. Sa? ventrik?l dilatasyonu, hipokinezi, interventrik?ler septumun paradoksal hareketi, pulmoner arter dilatasyonu ve trik?spid yetmezli?i SVD'yi tan?mlamada s?k?a kullan?lmaktad?r (56). Ancak bir?ok ?al??mada SVD'yi tan?mlamada en s?k sa? ventrik?l diyastol sonu ?ap?n?n, sol ventrik?l diyastol sonu ?ap?na oran? (RV/LV) kullan?lm??t?r. Genellikle literat?rde, RV/LV > 0.6-1 oranlar? mortalite a??s?ndan anlaml? bulunmu?tur (9,16,52,54,56). Fremont ve arkada?lar?n?n 950 hastay? i?eren retrospektif ?al??malar?nda RV/LV ≥ 0.9 oran?n?n mortaliteyi 2.6 kat art?rd??? bulunmu?tur (57).

Ancak baz? ?al??malarda ise ekokardiyografik olarak diyastol sonu ?l??len RV ?ap?n? ve RV/LV oran?n? mortalite a??s?ndan anlaml? bulmam??lard?r (12,19,54,58,59). ?rne?in; Kostrubiec ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda SVD ile mortalite aras?nda ili?ki bulunamam??t?r. Bu ?al??mada hem ya?ayan hem de ?len hastalarda RV ?ap? ortalama 32 mm bulunmu?tur (12). Kjaergaard ve arkada?lar? ise stabil PE'de pulmoner arter akselerasyon zaman?n? mortalite a??s?ndan anlaml? bulmu?ken, hem RV ?ap? hem de RV/LV oran?n? anlaml? bulmam??lard?r (58). ?te yandan baz? serilerde ise normal ekokardiyografiye sahip hastalarda hastane i?i mortalite %1'den d???k bulunmu?tur (7,9,60). Grifoni ve arkada?lar? SVD saptanmayan 97 hastan?n hi?birinde ?l?m olmad???n? rapor etmi?lerdir (7).

?zellikle son zamanlarda stabil PE'de biyobelirte? y?ksekli?i saptanan hastalarda ekokardiyografi yap?lmas?n?n daha anlaml? oldu?u ve e?er SVD saptan?rsa bu durumda trombolitik tedavinin d???n?lmesi y?n?nde g?r??ler de vard?r (61).

B?yobel?rte? ve SVD Komb?nasyonu

Di?er yandan son zamanlarda, ?zellikle stabil PE'de risk tayininde; ekokardiyografide SVD ile troponin (veya di?er belirte?ler) kombinasyonunun mortaliteyi belirlemede daha etkin oldu?u anla??lm??t?r. Bu konuda ilk kez 2003 y?l?nda Kucher ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada, ekokardiyografi ve troponin I kombinasyonunun advers olaylar i?in negatif prediktif de?eri (NPD) %96 iken; spesifisitesi %91 bulunmu?tur. Ayn? ?al??mada ekokardiyografinin NPD'si %96 ve spesifisitesi %95, troponinin NPD'si %61 ve spesifisitesi ise %86 olarak bulunmu?tur (13). Binder ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda; artm?? troponin-T seviyesinin tek ba??na advers olaylar? 3.7 kat art?rmas?na ra?men; artm?? troponin T seviyesi ekokardiyografik olarak SVD ile kombine edildi?inde riskin daha fazla (10 kat) artt??? bildirilmi?tir. Ayn? ?al??mada NT-proBNP > 1000 ve SVD kombinasyonunun mortaliteyi 12 kat art?rd??? saptanm??t?r (14). Yirmi sekiz hastay? i?eren Tulevski ve arka?da?lar?n?n ?al??mas?nda ise; BNP > 10 pmol/L ve troponin T > 0.010 ng/mL kombine edildi?inde bu gruptaki hastalar?n %33'?n?n kaybedildi?i bulunmu?tur (15). Kostrubiec ve arkada?lar?n?n yapt??? normotansif 100 PE'li hastada ise; troponin-T > 0.07 ?g/mL ve NT-proBNP > 600 ng/mL birlikteli?inde mortalite %50 bulunmu?tur (12). Retrospektif bir ?al??mada ise; artm?? troponin I > 0.1 ?g/L ve ekokardiyografide RV/LV > 0.9 kombinasyonu olan olgular, t?m mortalitenin %38'ini olu?turuyordu (16).

Ba?ka bir ?al??mada: ekokardiyografide SVD (end-diyastolik ?ap?, RV > 30 mm) GDF-15 (> 4600 ng/L), troponin T (≥ 0.04 mg/L) ve NT-proBNP (> 1000 ng/mL) ile ayr? ayr? kombine edilmi?tir. Sonu?ta en iyi kombinasyonun, SVD + GDF-15 (> 4600 ng/L) oldu?u ve mortalite ve maj?r komplikasyonlar? 17.3 (%95 GA: 5.2-57.8, p< 0.001) kat art?rd??? bulunmu?tur (41). Bizim ba?vuru an?nda hemodinamik olarak stabil 108 hastada yapt???m?z ?al??mada, BT ve ekokardiyografide RV/LV oranlar? hesapland? ve NT-proBNP ve troponin T ?al???ld?. Troponin T (≥ 0.027 ng/mL) ve NT-proBNP (> 300 fmol/mL) 26.5 (%95 GA: 4.1-169, p< 0.001) kat ile mortaliteyi en fazla art?ran kombinasyon olarak bulundu. ?al??mam?zda ayr?ca troponin T ≥ 0.027 + SVD (ekoda RV > 30 mm) kombinasyonu ise mortaliteyi 4.8 kat (%95 GA: 1.25-18.5, p< 0.022) art?rmaktayd? (62).

Sonu? olarak; biyobelirte?ler ve SVD PE'nin gidi?at? hakk?nda olduk?a de?erli ipu?lar? vermekte ve tedavinin y?nlendirilmesinde belirleyici fakt?rler olarak g?ze ?arpmaktad?r. Ayr?ca, ciddi hipoksemi ve g?r?nt?leme y?ntemlerinde yayg?n pulmoner arter trombozu saptanan hasta grubunda (submasif PE olas?l??? y?ksek olan hastalar veya orta riskli hasta grubu) biyobelirte?lere bak?lmas? ve y?ksek bulunan olgularda ekokardiyografik incelemenin yap?lmas? daha do?ru bir yakla??m olacakt?r. ?te yandan hem ekokardiyografide hem de biyobelirte?lerde k?t? prognoza i?aret eden e?ik de?erler konusunda kesin bir g?r?? birli?i olmamas? ise ?nemli bir sorundur.

?IKAR?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  2. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-9. [?zet]
  3. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F, Grosser KD, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1165-71. [?zet]
  4. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006; 113: 577-82. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  5. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995; 108: 978-81. [?zet] [PDF]
  6. Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L, Dalen JE. Mortality in patients treated for pulmonary embolism. JAMA 1976; 236: 1477-80. [?zet]
  7. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817-22. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  8. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB. Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1632-6. [?zet]
  9. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin-Dannfelt A, Johnsson H, Jorfeldt L. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997; 134: 479-87. [?zet]
  10. Pieralli F, Olivotto I, Vanni S, Conti A, Camaiti A, Targioni G, et al. Usefulness of bedside testing for brain natriuretic peptide to identify right ventricular dysfunction and outcome in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2006; 97: 1386-90. [?zet]
  11. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med 2005; 165: 1777-81. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  12. Kostrubiec M, Pruszczyk P, Bochowicz A, Pacho R, Szulc M, Kaczynska A, et al. Biomarker-based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005; 26: 2166-72.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  13. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B, Hess OM. Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1651-6. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B, Reiner C, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation 2005; 112: 1573-9. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  15. Tulevski II, ten Wolde M, van Veldhuisen DJ, Mulder JW, van der Wall EE, B?ller HR, et al. Combined utility of brain natriuretic peptide and cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in normotensive patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol 2007; 116: 161-6. [?zet]
  16. Scridon T, Scridon C, Skali H, Alvarez A, Goldhaber SZ, Solomon SD. Prognostic significance of troponin elevation and right ventricular enlargement in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2005; 96: 303-5. [?zet]
  17. Hsu JT, Chu CM, Chang ST, Cheng HW, Cheng NJ, Chung CM. Prognostic role of right ventricular dilatation and troponin I elevation in acute pulmonary embolism. Int Heart 2006; 47: 775-81. [?zet]
  18. Janata K, Holzer M, Laggner AN, Mullner M. Cardiac troponin T in the severity assessment of patients with pulmonary embolism: cohort study. BMJ 2003; 326: 312-3. [Tam Metin] [PDF]
  19. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fijalkowska A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003; 123: 1947-52. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  20. Jimenez D, Diaz G, Molina J, Marti D, Del Rey J, Garcia-Rull S, et al. Troponin I and risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism. Eur Respir J 2008; 31: 847-53.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  21. Giannitsis E, M?ller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wiegand U, Kampmann M, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 102: 211-7. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  22. Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, S?hne M, Ten Wolde M, et al. The incidence and prognostic significance of elevated cardiac troponins in patients with submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005; 3: 508-13. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  23. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2545-7. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  24. Yardan T, Altintop L, Baydin A, Yilmaz O, Guven H. B-type natriuretic peptide as an indicator of right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Int J Clin Pract 2008; 62: 1177-82. [?zet]
  25. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism. Am Heart J 2003; 145: 821-5. [?zet]
  26. Lazzeri C, Bonizzoli M, Cianchi G, Gensini GF, Peris A.Troponin I in the intensive care unit setting: from the heart to the heart. Intern Emerg Med 2008; 3: 9-16. [?zet]
  27. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation 2007; 116: 427-33. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  28. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, Durieux P, Huisman MV, Chatellier G, et al. Prognostic value of right ventricular dysfunction in patients with haemodynamically stable pulmonary embolism: a systematic review. Eur Heart J 2008; 29: 1569-77. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  29. Jimenez D, Uresandi F, Otero R, Lobo JL, Monreal M, Marti D, et al. Troponin-based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism: systematic review and metaanalysis. Chest 2009; 136: 974-82. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  30. Mikulewicz M, Lewczuk J. Importance of cardiac biomarkers in risk stratification in acute pulmonary embolism. Cardiol J 2008; 15: 17-20. [?zet] [PDF]
  31. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Low pro-brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 1576-8. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  32. ten Wolde M, Tulevski II, Mulder JW, S?hne M, Boomsma F, Mulder BJ, et al. Brain natriuretic peptide as a predictor of adverse outcome in patients with pulmonary embolism. Circulation 2003; 107: 2082-4. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  33. De Lamos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natri?retic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003; 362: 316-22. [?zet]
  34. Lega JC, Lacasse Y, Lakhal L, Provencher S. Natriuretic peptides and troponins in pulmoanry embolism: a meta-analysis. Thorax 2009; 64: 869-75. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  35. Sanchez O, Trinquart L, Caille V, Couturaud F, Pacouret G, Meneveau N, et al. Prognostic factors for pulmonary embolism: the prep study, a prospective multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 168-73. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  36. Coutance G, Le Page O, Lo T, Hamon M. Prognostic value of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Crit Care 2008; 2: R109. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  37. Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 425-30. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  38. Kaczynska A, Kostrubiec M, Ciurzynski M, Pruszczyk P. B-type natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Clin Chim Acta 2008; 398: 1-4. [?zet]
  39. Puls M, Dellas C, Lankeit M, Olschewski M, Binder L, Geibel A, et al. Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism. Eur Heart J 2007; 28: 224-9.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  40. Kaczynska A, Pelsers MM, Bochowicz A, Kostrubiec M, Glatz JF, Pruszczyk P. Plasma heart-type fatty acid binding protein is superior to troponin and myoglobin for rapid risk stratification in acute pulmonary embolism. Clin Chim Acta 2006; 371: 117-23. [?zet]
  41. Lankeit M, Kempf T, Dellas C, Cuny M, Tapken H, Peter T, et al. Growth differentiation factor-15 for prognostic assessment of patients with acute pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1018-25. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  42. Collomb D, Paramelle PJ, Calaque O, Bosson JL, Vanzetto G, Barnoud D, et al. Severity assessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT. Eur Radiol 2003; 13: 1508-14. [?zet]
  43. Ghuysen A, Ghaye B, Willems V, Lambermont B, Gerard P, Dondelinger RF, et al. Computed tomographic pulmonary angiography and prognostic significance in patients with acute pulmonary embolism. Thorax 2005; 60: 956-61. [?zet] [PDF]
  44. van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg-Huijsmans AA, Hartmann IJ, Putter H, et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism. Radiology 2005; 235: 798-803. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  45. Contractor S, Maldjian PD, Sharma VK, Gor DM. Role of helical CT in detecting right ventricular dysfunction secondary to acute pulmonary embolism. J Comput Assist Tomogr 2002; 26: 587-91.
    [?zet]
  46. Quiroz R, Kucher N, Schoepf UJ, Kipfmueller F, Solomon SD, Costello P, et al. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: prognostic role in acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 109: 2401-4. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  47. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P, Goldhaber SZ. Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004; 110: 3276-80. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  48. Araoz PA, Gotway MB, Trowbridge RL, Bailey RA, Auerbach AD, Reddy GP, et al. Helical CT pulmonary angiography predictors of in-hospital morbidity and mortality in patients with acute pulmonary embolism. J Thorac Imaging 2003; 18: 207-16. [?zet]
  49. Nural MS, Elmali M, Findik S, Yapici O, Uzun O, Sunter AT, et al. Computed tomographic pulmonary angiography in the assessment of severity of acute pulmonary embolism and right ventricular dysfunction. Acta Radiol 2009; 50: 629-37. [?zet]
  50. Vuilleumier N, Righini M, Perrier A, Rosset A, Turck N, Sanchez JC, et al. Correlation between cardiac biomarkers and right ventricular enlargement on chest CT in non massive pulmonary embolism. Thromb Res 2008; 121: 617-24. [?zet]
  51. Alonso-Martinez JL, Urbieta-Echezarreta M, Anniccherico-Sanchez FJ, Abinzano-Guillen ML, Garcia-Sanchotena JL. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predicts the burden of pulmonary embolism. Am J Med Sci 2009; 337: 88-92. [?zet]
  52. Kline JA, Zeitouni R, Marchick MR, Hernandez-Nino J, Rose GA. Comparison of 8 biomarkers for prediction of right ventricular hypokinesis 6 months after submassive pulmonary embolism. Am Heart J 2008; 156: 308-14. [?zet]
  53. Zhu L, Yang YH, Wu YF, Zhai ZG, Wang C; National Project of the Diagnosis and Treatment Strategies for Pulmonary Thromboembolism investigators. Value of transthoracic echocardiography combined with cardiac troponin I in risk stratification in acute pulmonary thromboembolism. Chin Med J (Engl) 2007; 120: 17-21. [?zet]
  54. Logeart D, Lecuyer L, Thabut G, Tabet JY, Tartiere JM, Chavelas C, et al. Biomarker-based strategy for screening right ventricular dysfunction in patients with non-massive pulmonary embolism. Intensive Care Med 2007; 33: 286-92. [?zet]
  55. Fremont B, Pacouret G, Jacobi D, Puglisi R, Charbonnier B, de Labriolle A. Prognostic value of echocardiographic right/left ventricular end-diastolic diameter ratio in patients with acute pulmonary embolism: results from a monocenter registry of 1,416 patients. Chest 2008; 133: 358-62.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  56. Wood K. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: 877-905. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  57. Lodato JA,Ward RP, Lang RM. Echocardiographic predictors of pulmonary embolism in patients referred for helical CT. Echocardiography 2008; 25: 584-90. [?zet]
  58. Kjaergaard J, Schaadt BK, Lund JO, Hassager Cl. Prognostic importance of quantitative echocardiographic evaluation in patients suspected of first non-massive pulmonary embolism. Eur J Echocardiography 2009; 10: 89-95. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  59. La Vecchia L, Ottani F, Favero L, Spadaro GL, Rubboli A, Boanno C, et al. Increased cardiac troponin I on admission predicts in-hospital mortality in acute pulmonary embolism. Heart 2004; 90: 633-7. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  60. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Tiede N, Krause T, Just H. Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with clinically suspected pulmonary embolism. Heart 1997; 77: 346-9. [?zet] [PDF]
  61. Fengler BT, Brady WJ. Fibrinolytic therapy in pulmonary embolism: an evidence-based treatment algorithm. Am J Emerg Med 2009; 27: 84-95. [?zet]
  62. Ozsu S, Karaman K, Mentese A, Ozsu A, Karahan SC, Durmus I, et al. Combined risk stratification with computerized tomography/echocardiography and biomarkers in patients with normotensive pulmonary embolism. Thromb Res 2010; 126: 486-92. [?zet]

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Sava? ?ZSU,

Karadeniz Teknik ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

61080 TRABZON - TURKEY

e-mail: savasozsu@gmail.com

Yazd?r