Yazd?r

Sa?l?k bak?m? ile ili?kili pn?moni ve toplumk?kenli pn?moni tan?lar? ile
hastanede yatan olgular?n kar??la?t?r?lmas?

Mehmet Sezai TA?BAKAN, Feza BACAKO?LU, ?zen KA?MAZ BA?O?LU, Alev G?RG?N, Burcu BA?ARIK,
?enay ??T?M TUNCEL, Abdullah SAYINER

Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?zmir.

?ZET

Sa?l?k bak?m? ile ili?kili pn?moni ve toplum k?kenli pn?moni tan?lar? ile hastanede yatan olgular?n kar??la?t?r?lmas?

Hastaneye yat??, hemodiyaliz program?nda bulunma, sa?l?k bak?mevlerinde ya?ama, ayaktan intraven?z tedavi ve evde bas? yaras? tedavisi ?yk?s? bulunan ki?ilerde geli?en pn?moniler, sa?l?k bak?m? ile ili?kili pn?moni (SB?P) olarak adland?r?lmaktad?r. Bu ?al??mada; hastanede yatan SB?P ve toplum k?kenli pn?moni (TKP) olgular?n?n ba?vuru ?zelliklerinin, etken da??l?mlar?n?n ve prognozlar?n?n kar??la?t?r?lmas? ama?lanm??t?r. 01 Eyl?l 2008-01 Eyl?l 2009 tarihleri aras?nda klini?imize yatan SB?P ve TKP olgular? retrospektif olarak de?erlendirilmi?tir. Bir y?ll?k d?nemde izlenen 187 olgudan (131'i erkek, ya? ortalamas? 66.3 ? 14.3 y?l) 98'i SB?P ve 89'u TKP tan?s? alm??t?r. SB?P olgular?n?n; 64 (%65.3)'?n?n son 90 g?nde hastaneye yat?? ?yk?s? oldu?u, 26 (%26.5)'s?n?n ayaktan intraven?z tedavi ald???, 17 (%17.3)'sine evde bas? yaras? tedavisi uyguland???, 6 (%6.1)'s?n?n son 30 g?nde hemodiyaliz program?na al?nd??? ve 4 (%4.1)'?n?n bak?mevinde kald??? saptanm??t?r. Otuz dokuz (%39.8) SB?P ve 8 (%9.0) TGP olgusunda etken patojen saptanm??t?r. En s?k izole edilen etken mikroorganizmalar; SB?P'de Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii iken, TKP'de Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae olmu?tur. Etken izole edilen SB?P olgular?n?n 8 (%25.8)'inde uygunsuz ampirik antibiyotik kullan?l?rken, TKP olgular?n?n hepsine uygun antibiyotik ba?lanm??t?r. Hastanede yat?? s?resi (14.4 ? 11.4'e kar?? 10.7 ? 7.9 g?n, p= 0.011) ve mortalite oran? (%34.7'ye kar?? %9.0, p< 0.001), SB?P olgular?nda TKP grubundan daha y?ksek bulunmu?tur. SB?P; hasta ?zellikleri ve etken mikroorganizmalar a??s?ndan TKP'den farkl?d?r ve daha y?ksek mortaliteye neden olmaktad?r. Bu nedenle, TKP tan?s?yla yatan t?m olgularda SB?P risk fakt?rleri sorgulanmal?, bu olgular?n ampirik antibiyotik tedavisinde, potansiyel olarak diren?li mikroorganizmalar g?z ?n?nde bulundurulmal?d?r.

Anahtar Kelimeler: Sa?l?k bak?m? ile ili?kili pn?moni, toplum k?kenli pn?moni, mortalite, prognoz.

SUMMARY

The comparison of patients with hospitalized health-care-associated pneumonia to community-acquired pneumonia

Mehmet Sezai TA?BAKAN, Feza BACAKO?LU, ?zen KA?MAZ BA?O?LU, Alev G?RG?N, Burcu BA?ARIK,
?enay ??T?M TUNCEL, Abdullah SAYINER

Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ege University, Izmir, Turkey.

Health-care-associated pneumonia (HCAP) is defined as pneumonia that develops in patients with a history of recent hospitalization, hemodialysis as an outpatient, residence in a nursing home, outpatient intravenous therapy and home wound care. We aimed to compare the initial demographic characteristics, causative agents and prognosis between hospitalized HCAP and community-acquired pneumonia (CAP) patients. HCAP and CAP patients hospitalized between 01 September 2008-01 September 2009 were evaluated retrospectively. Out of 187 patients (131 males, mean age 66.3 ? 14.3 years) who were hospitalized during one-year period, 98 were diagnosed as HCAP and 89 as CAP. Among HCAP patients, 64 (65.3%) had a history of hospitalization in the last 90 days, 26 (26.5%) received outpatient intravenous therapy, 17 (17.3%) had home wound care, 6 (6.1%) were on hemodialysis program in the last 30 days and 4 (4.1%) lived in a nursing home. The causative patogen was detected in 39 (39.8%) HCAP and 8 (9.0%) CAP patients. The most frequently isolated microorganisms were Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in HCAP, and Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae? in CAP patients. Inappropriate empiric antibiotic treatment was documented in 8 (25.8%) of 39 HCAP patients, in whom a causative agent was isolated whereas the antibiotic treatment was appopriate in all CAP patients. The duration of hospitalization (14.4 ? 11.4 vs. 10.7 ? 7.9 days, p= 0.011) and mortality rate (34.7% vs. 9.0%, p< 0.001) were higher in HCAP compared with CAP patients. As HCAP is different than CAP in terms of patients' characteristics, causative microorganisms and prognosis,? it should be considered in all patients hospitalized as CAP. Potentially drug-resistant microorganisms should be taken into consideration in the empirical antibiotic treatment of these patients.

Key Words: Health-care-associated pneumonia, community-acquired pneumonia, mortality, prognosis.

Pn?moniler geli?im yerlerine g?re, toplum k?kenli pn?moni (TKP) ve hastane k?kenli pn?moni (HKP) olarak iki ana ba?l?k alt?nda de?erlendirilmektedir. Bu s?n?fland?rma, etken da??l?m? farkl? olan bu pn?moni ?ekillerinin tan? ve tedavisinde yol g?stericidir (1,2). Bununla birlikte; son y?llarda yap?lan ?al??malarda, sa?l?k sistemi ile do?rudan ve yak?n ili?kisi olan, son ?? ay i?inde hastanede yatm??, ayaktan parenteral tedavi alan, evde yara bak?m? yap?lan, hemodiyaliz program?nda olan olgularda geli?en pn?monilerin, temelde toplumda geli?se de, etken da??l?m? ve prognoz a??s?ndan HKP'ye benzedi?i dikkat ?ekmi?tir (2,3,4,5,6,7). Bu nedenle, bu pn?moniler ayr? bir grup olarak de?erlendirilmeye ba?lanm?? ve sa?l?k bak?m? ile ili?kili pn?moni (SB?P) olarak tan?mlanm??t?r (2).

Sa?l?k bak?m? ile ili?kili risk fakt?rlerine ba?l? olarak, SB?P etkenleri aras?nda, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii ve Staphylococcus aureus gibi potansiyel olarak ?ok ilaca diren?li etkenler ?nemli yer tutmaktad?r (8,9,10,11,12).

Uluslararas? literat?rde SB?P ile ilgili yeterli say?da epidemiyolojik ?al??ma vard?r. Bu ?al??malar aras?nda, yay?mland?klar? ?lkelerin ?zelliklerine ba?l? olarak, SB?P risk fakt?rleri, etken da??l?m? ve prognoz a??s?ndan farkl?l?klar g?r?lmektedir. ?lkemizdeki SB?P olgular?n? de?erlendiren ?al??ma bulunmamaktad?r. Bu ara?t?rmada; hastanemizde yatan SB?P ve TKP olgular?n?n ba?vuru ?zelliklerinin, etken da??l?mlar?n?n ve prognozlar?n?n kar??la?t?r?lmas? ama?lanm??t?r.

MATERYAL ve METOD

01 Eyl?l 2008-01 Eyl?l 2009 tarihleri aras?nda bir ?niversite hastanesi g???s hastal?klar? klini?ine yatan t?m SB?P ve TKP olgular?n?n verileri retrospektif olarak incelenmi?tir.

Hastaneye yat???nda akci?er grafisinde yeni infiltrasyon bulunan, pn?moniyle uyumlu bir maj?r (ate?, ?ks?r?k, balgam ??karma) veya iki min?r (dispne, g???s a?r?s?, fizik muayenede konsolidasyon bulgular?, l?kositoz) semptom ve bulgu saptanan olgular, pn?moni olarak de?erlendirilmi?tir. Bu olgular?n, a?a??daki risk fakt?rlerinden en az birine sahip olanlar? SB?P, olmayanlar? ise TKP olarak tan?mlanm??t?r (2):

? Son 90 g?n i?inde iki veya daha fazla g?n hastanede yat??,

? Uzun s?reli bak?mevinde kalma,

? Evde inf?zyon tedavisi (antibiyotik dahil),

? Evde bas? yaras? bak?m?,

? Son 30 g?n i?inde hemodiyaliz merkezinde tedavi,

? Aile bireylerinde ?ok ilaca diren?li bakteri infeksiyonu varl???.

Olgular?n sa?l?k bak?m? risklerinin yan? s?ra; ek hastal?klar?, ba?vuru klinik ve laboratuvar bulgular?, ba?vuru an?nda solunum ve kan ?rneklerinin k?lt?rlerinde ve serolojik tetkiklerinde saptanan etken mikroorganizmalar kaydedilmi?tir. Ba?lang?? ampirik antibiyotik tedavileri ve saptanan etkenlere g?re bu tedavilerin uygunlu?u incelenmi?tir. Olgular?n prognoz g?stergeleri olarak; hastanede ve yo?un bak?m ?nitesi (YB?)'nde yat?? s?releri, YB?'ye yat?? ve invaziv mekanik ventilasyon (?MV) gereklilikleri ve sa?kal?mlar? de?erlendirilmi?tir.

?statistiksel Analiz

?al??man?n istatistiksel analizinde SPSS 16 program? kullan?larak parametrik de?erler Student's t-test, parametrik olmayan de?erler ise, ki-kare testi ile kar??la?t?r?lm??t?r. ?statistiksel anlaml?l?k i?in p de?erinin < 0.05 olmas? kabul edilmi?tir.

BULGULAR

?al??maya al?nan 187 olgudan (131'i erkek, ya? ortalamas? 66.3 ? 14.3 y?l) 98 (%52.4)'i SB?P, 89 (%47.6)'u TKP? tan?s? alm??t?r. SB?P olgular?n?n; 64 (%65.3)'?n?n son 90 g?nde hastaneye yat?? ?yk?s? oldu?u, 26 (%26.5)'s?n?n ayaktan intraven?z tedavi ald???, 17 (%17.3)'sine evde bas? yaras? tedavisi uyguland???, 6 (%6.1)'s?n?n son 30 g?nde hemodiyaliz program?na al?nd??? ve 4 (%4.1)'?n?n bak?mevinde kald??? saptanm??t?r (?ekil 1). Ba?vuru s?ras?nda SB?P ve TKP olgular?n?n kar??la?t?rmal? demografik ve laboratuvar bulgular? ile radyolojik ?zellikleri Tablo 1'de verilmi?tir. SB?P olgular?nda daha y?ksek oranda; ek hastal?k, d???k albumin d?zeyi, radyolojik olarak bilateral/multilober tutulum, plevral s?v? ve nekrotizan pn?moni saptanm??t?r. Ek hastal?klar?n detayl? de?erlendirmesinde; SB?P olgular?nda solid t?m?r (%26.5'e kar??n %9.0, p= 0.014) ve serebrovask?ler hastal?k (%20.4'e kar??n %5.6, p= 0.01) oranlar? daha y?ksek bulunmu?tur (Tablo 2).


?ekil 1


Tablo 1


Tablo 2

Otuz dokuz (%39.8) SB?P ve 8 (%9.0) TKP olgusunda etken saptanm??t?r. En s?k izole edilen etken mikroorganizmalar; SB?P'de P. aeruginosa ve A. baumannii iken TKP'de S. pneumoniae ve H. influenzae olmu?tur (Tablo 3). Etken da??l?m?nda, SB?P risk fakt?rleri dikkate al?nd???nda farkl?l?k g?zlenmemi?tir. Etken saptanan SB?P olgular?nda; YB?'ye yat?? oran? daha y?ksek (p= 0.028), YB? ve hastanede yat?? s?releri daha uzun (s?ras?yla p= 0.017 ve p= 0.015) bulunmu?tur (Tablo 4). Etken izole edilen 39 SB?P olgusunun 8 (%25.8)'inde uygunsuz ampirik antibiyotik kullan?m? saptanm?? ve bu olgular?n 5 (%62.5)'i eksitus olmu?tur. Buna kar??l?k, uygun antibiyotik kullanan 31 SB?P olgusunun 12 (%38.7)'sinde mortalite g?zlenmi?tir. Etken izole edilen 8 TKP olgusunun hepsinde uygun antibiyotik tedavisi kullan?lm?? ve yaln?zca 1 (%12.5) olgu eksitus olmu?tur.


Tablo 3


Tablo 4

SB?P ve TKP olgular? prognoz a??s?ndan kar??la?t?r?ld???nda; hastanede ve YB?'de yat?? s?releri (s?ras?yla p= 0.011 ve p= 048), YB?'ye yat?? oran? (p< 0.001), ?MV uygulanma s?kl??? (p= 0.007) ve mortalite oran? (p< 0.001), SB?P olgular?nda daha y?ksek bulunmu?tur (?ekil 2a,b).


?ekil 2a,b

TARTI?MA

SB?P olgular?n?n TKP ile kar??la?t?r?ld??? bu retrospektif ?al??mada; SB?P'de daha y?ksek oranda malignite, serebrovask?ler hastal?k ve ?ok ilaca diren?li etken izolasyonu, daha yayg?n radyolojik tutulum ve daha s?k uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi g?zlenmi?tir. Ayr?ca; hastanede ve YB?'de yat?? s?releri daha uzun, YB?'ye yat??, mekanik ventilasyon uygulanma ve mortalite oranlar? daha y?ksek bulunmu?tur.

?al??mam?zda SB?P i?in en ?nemli risk fakt?r?n?n, son 90 g?nde en az iki g?n hastaneye yat?? ?yk?s? oldu?u g?r?lm??t?r. Buna kar??l?k olgular?n ?ok k???k bir b?l?m?, bak?mevinde ya?amaktad?r. Bu bulgu, SB?P olgular?n?n %49.6's?n?n bak?mevi k?kenli oldu?u Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)'nde yap?lan ?al??madan farkl?d?r (7). Toplam 4543 k?lt?r pozitif hastanede yatan pn?moni olgusunun incelendi?i bu ?al??mada; SB?P olarak de?erlendirilen 988 olguda en s?k izole edilen bakteriyel etkenler, metisiline diren?li S. aureus (MRSA) (%26.5), P. aeruginosa (%25.3) ve metisiline duyarl? S. aureus (MSSA) (%21.1) olarak saptanm??t?r. Bir ba?ka ABD ?al??mas?nda; 431 SB?P olgusu de?erlendirilmi? ve bakteriyel etken olarak olgular?n %30.6's?nda MRSA, %25.5'inde P. aeruginosa izole edilmi?tir (13). Kar??la?t?rmal? bir ?spanya ?al??mas?nda; SB?P olgular?nda en s?k Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae etken olarak belirlenirken, S. aureus ve P. aeruginosa TKP'de daha s?kl?kla izole edilmi?tir (14). Japonya'da yap?lan bir ?al??mada da; SB?P olgular?n?n %22.2'sinde MRSA, P. aeruginosa, A. baumannii gibi potansiyel ?ok ilaca diren?li bakteriyel etkenler izole edilmi?tir (15). Bizim ?al??mam?zda SB?P'de en s?k izole edilen mikroorganizmalar P. aeruginosa (%30.8), A. baumannii (%20.5) ve MRSA (%12.8) olmu?tur. T?m bu ?al??malar?n ortak ?zelli?i, diren?li mikroorganizmalar?n y?ksek oranlarda saptanmas?d?r. Buna kar??l?k, merkezler aras?nda etken da??l?m? a??s?ndan farklar vard?r. Di?er ?al??malardan farkl? olarak, merkezimizde, A. baumannii en s?k izole edilen ikinci etkendir. Bunun nedeni, olas?l?kla SB?P etkenlerinin HKP etkenleriyle benzerlik g?stermesi ve asinetobakter t?rlerinin merkezimizde ?nemli HKP etkenleri aras?nda yer almas?d?r.

?al??mam?zda; farkl? risk fakt?rlerine sahip SB?P olgular?ndaki etken da??l?m?n?n farkl? olmad??? g?zlenmi? olmakla birlikte, bak?mevlerinden gelen olgu say?s? ?ok d???kt?r. Bu nedenle; daha y?ksek olgu pop?lasyonlar?n?n incelendi?i ?ok merkezli ?al??malarla, farkl? alt gruplar?n kar??la?t?r?lmalar? daha do?ru bir bi?imde yap?lana kadar, bu ve yabanc? merkezlerin verileri dikkatle de?erlendirilmelidir.

T?m tan?sal yakla??mlara ra?men SB?P olgular?nda etken patojenlerin saptanmas? her zaman m?mk?n de?ildir. Labelle ve arkada?lar?, 870 SB?P olgusunun 431'inde etken mikroorganizmay? saptam??lar ve bu olgular? etken saptanmayan olgularla kar??la?t?rm??lard?r. Etken saptanabilen SB?P olgular?n?n; daha ?iddetli pn?moniye sahip olduklar?n?, YB? ba?vuru oranlar?n?n daha y?ksek ve prognozlar?n?n daha k?t? oldu?unu g?zlemi?lerdir (16). Bizim ?al??mam?zda da; radyolojik olarak daha ?iddetli pn?moni g?stergesi olan bilateral infiltrasyon, etken izole edilen 39 olgunun 20'sinde, etken izole edilmeyen 59 olgunun 17'sinde saptanm??t?r. Mortalite oran? ise, etken saptananlarda etken izole edilemeyenlere g?re y?ksek bulunmu? ancak fark istatistiksel olarak anlaml? d?zeye ula?mam??t?r. Bunun nedeni olarak, etken saptanabilen olgular?n klinik ve radyolojik olarak daha ?iddetli pn?moniye sahip olabilecekleri d???n?lm??t?r.

Pn?monide ba?lang??ta uygun antibiyotik verilmesi, tedavi ba?ar?s? i?in ?ok ?nemlidir. Bu ?al??maya benzer ?ekilde yap?lan di?er ?al??malarda; SB?P olgular?nda, uygun olmayan ba?lang?? antibiyotik tedavisi oranlar?, TKP ve HKP'den daha y?ksek bulunmu?tur (13,14). Bunun nedeninin, TKP ve HKP tedavisinde g?ncel ve ge?erlilikleri kan?tlanm?? tedavi rehberleri olmas?na kar??n, SB?P'de tedavi rehberlerinin hen?z olu?turulma a?amas?nda olmas? ve SB?P hakk?nda yeterli fark?ndal???n olmamas? nedeniyle olgular?n TKP gibi tedavi edilmesi oldu?u d???n?lm??t?r.

Yap?lan ?al??malarda, SB?P olgular?n?n TKP olgular?na g?re daha s?k YB? yat??? gerektirdi?i ve hastanede yat?? s?relerinin daha uzun oldu?u g?sterilmi?tir (7,13,14). Bunun yan?nda, geni? olgu serilerinde SB?P olgular?n?n mortalite oranlar?n?n TKP olgular?ndan anlaml? olarak daha y?ksek ve HKP'ye benzer oldu?u vurgulanm??t?r (7,13,15). Bu ?al??mada da, SB?P olgular?nda TKP olgular?na g?re; hastanede ve YB?'de yat?? s?releri anlaml? olarak daha uzun, YB?'ye yat?? ve ?MV gere?i ile mortalite oran? anlaml? olarak daha y?ksek bulunmu?tur.

Bildi?imiz ve literat?r? g?zden ge?irebildi?imiz kadar?yla, bu ?al??ma SB?P ile ilgili olarak ?lkemizde yap?lan ilk de?erlendirmedir. Ancak retrospektif olmas?, tek merkezin verilerini yans?tmas? ve g?rece az say?da olgu i?ermesi, sadece hastanede yatan olgular?n ?al??maya al?nmas? ve k?lt?r pozitiflik oran?n?n d???k olmas? ?al??mam?z?n temel k?s?tl?l?klar?d?r. Bu nedenle; ?nceden de vurguland??? gibi, bu konuda ?ok merkezli ?al??malara gereksinim vard?r.

Sonu? olarak ?al??mam?zda; SB?P olgular?nda izole edilen etkenlerin TKP'den farkl? oldu?u, daha s?kl?kla uygun olmayan antibiyotik tedavisi ba?land???, hastanede ve YB?'de yat?? s?relerinin daha uzun ve mortalite oran?n?n daha y?ksek oldu?u saptanm??t?r. SB?P, TKP'den ?ok HKP'ye benzemektedir. Bu nedenle, TKP tan?s?yla hastaneye yatan t?m olgularda sa?l?k bak?m? ile ili?kili risk fakt?rleri ayr?nt?l? bi?imde sorgulanmal?, ampirik antibiyotik tedavisinde potansiyel olarak diren?li mikroorganizmalar g?z ?n?nde bulundurulmal?d?r. Ayr?ca, hekimlerin SB?P tan? ve tedavisi konusunda bilgilenmeleri sa?lanmal?d?r.

?IKAR?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. [Tam Metin] [PDF]
  2. American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [Tam Metin] [PDF]
  3. Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al. Health care--associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7. [?zet]
  4. Tambyah PA, Habib AG, Ng TM, Goh H, Kumarasinghe G. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in Singapore is usually "healthcare associated". Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 436-8. [?zet]
  5. Tacconelli E, Venkataraman L, De Girolami PC, DAgata EM. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia diagnosed at hospital admission: distinguishing between community- acquired versus healthcare-associated strains. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 474-9. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  6. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, Borchardt SM, Boxrud DJ, Etienne J, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290: 2976-84. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  7. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest 2005; 128: 3854-62. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  8. Restrepo MI, Anzueto A. The role of gram-negative bacteria in healthcare-associated pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 61-6. [?zet]
  9. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, Gonzalez J, Niederman MS, et al. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis. Arch Intern Med 2002; 162: 1849-58. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  10. Lam AP, Wunderink RG. The role of MRSA in healthcare-associated pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 52-60. [?zet]
  11. Klevens RM, Morrison MA, Fridkin SK, Reingold A, Petit S, Gershman K, et al. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus and healthcare risk factors. Emerg Infect Dis 2006; 12: 1991-3. [?zet]
  12. Shorr AF, Zilberberg MD, Micek ST, Kollef MH. Prediction of infection due to antibiotic-resistant bacteria by select risk factors for health care-associated pneumonia. Arch Intern Med 2008; 168: 2205-10. [?zet]
  13. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center experience. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3568-73. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Carratal? J, Mykietiuk A, Fern?ndez-Sab? N, Su?rez C, Dorca J, Verdaguer R, et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007; 167: 1393-9. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  15. Shindo Y, Sato S, Maruyama E, Ohashi T, Ogawa M, Hashimoto N, et al. Health-care-associated pneumonia among hospitalized patients in a Japanese community hospital. Chest 2009; 135: 633-40.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  16. Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM, Micek ST, Kollef MH. A comparison of culture-positive and culture-negative healthcare-associated pneumonia. Chest 2009; 137: 1130-7. [?zet] [Tam Metin] [PDF]

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Mehmet Sezai TA?BAKAN

Ege ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

35100 Bornova, ?ZM?R - TURKEY

e-mail: sezai72000@yahoo.com

Yazd?r