Yazd?r

Bronkoskopi ?nitesi

Elif K?PEL?1, Demet KARNAK2

1 Ba?kent ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara,

2 Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Ankara.

?ZET

Bronkoskopi ?nitesi

Fleksibl bronkoskopi ?o?unlukla ???nc? basamak sa?l?k hizmeti veren kurulu?larda ayr? bir bronkoskopi ?nitesinde veya genel endoskopi ?nitesinde yap?lmaktad?r. Olu?abilecek komplikasyonlara m?dahale edebilmek i?in gerekli olan iyi e?itilmi? personel ve aletlerin temini ile bronkoskopi herhangi bir yerde yap?labilir. Bu derlemede modern bir bronkoskopi ?nitesinin temel unsurlar?n? literat?r bilgileri e?li?inde tart??t?k.

Anahtar Kelimeler: Bronkoskopi, bronkoskopi ?nitesi.

SUMMARY

Bronchoscopy suite

Elif K?PEL?1, Demet KARNAK2

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey,

2 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Ankara University, Ankara, Turkey.

Flexible bronchoscopy is usually performed at a tertiary care facility in a general endoscopy unit or a specially designed bronchoscopy suite. The procedure can also be performed outside the designated facility if the qualified personnel and required equipment can be mobilized. In this review, we discuss the essentials of a modern bronchoscopy suite based on the available information from the literature.

Key Words: Bronchoscopy, bronchoscopy suite.

Geli?mi? bir g???s hastal?klar? klini?inde bronkoskopi ?o?unlukla ???nc? basamak sa?l?k hizmeti veren kurulu?larda yani hastanede ve ayr? bir bronkoskopi ?nitesinde veya genel endoskopi ?nitesinde yap?lmaktad?r. Baz? ?zel durumlarda ise i?lem yo?un bak?m ?nitelerinde ve yatak ba?lar?nda uygulanmaktad?r. Bronkoskopi ?nitesine duyulan gereksinim; yap?lan bronkoskopi say?s?na, yap?lan bronkoskopik giri?imlere (lazer tedavisi, stent yerle?tirilmesi, pediatrik bronkoskopi, komplikasyonlu rijid bronkoskopi) ba?l?d?r. Bu tip i?lemler bronkoskopi i?leminin cerrahi bir ?nitede yap?lmas?n? veya bronkoskopi odas?n?n cerrahi ?niteye yak?n olmas?n? gerektirmektedir. Olu?abilecek komplikasyonlara m?dahale edebilmek i?in gerekli olan iyi e?itilmi? personel ve aletlerin temini ile bronkoskopi herhangi bir yerde yap?labilir (1). Amerika Birle?ik Devletleri ve Kanada?da yap?lan bir ?al??mada, bronkoskopistlere i?lemi nerede ger?ekle?tirdikleri soruldu?unda; bronkoskopistlerin %49.5?i bronkoskopi i?lemini cerrahi ?nitede, %55.6?s? hasta odas?nda, %11?i muayenehanede, %2.5?i yo?un bak?m ?nitesinde, %17.2?si ise bronkoskopi ?nitesi veya solunum fonksiyon testi laboratuvar?nda uygulad?klar?n? belirtmi?lerdir (2). ??lem s?ras?nda solunum depresyonu, a??r hipoksemi veya hayat? tehdit eden akci?er kanamas?n?n g?zlenebildi?inden veya bronkoskopi sonras? baz? olgular?n ent?basyonu gerekebildi?inden bronkoskopilerin muayenehanede de?il de hastanelerde yap?lmas?n?n komplikasyon ve risk olu?turabilecek durumlarda cerrahi ?nitede ger?ekle?tirilmesinin hastan?n sa?l??? a??s?ndan daha g?venli oldu?u d???n?lmektedir (1).

G???s hastal?klar? e?itim programlar? genellikle bronkoskopi ?nitesini olu?turmaya y?nelik de?il de, bronkoskopik teknikler ve el becerisi ?zerinde yo?unla?maktad?r. Bu derlemede bir bronkoskopi ?nitesinin nas?l olmas? gerekti?ine dair bilgiler verilerek, yeni bir bronkoskopi ?nitesi kurmak isteyen meslekta?lar?m?za yol g?sterilmesi planlanm??t?r.

Bronkoskop? ?n?tes?n?n ?zell?kler?

?deal bir bronkoskopi ?nitesi a?a??dakileri i?erecek uygun bir alan? kapsamal?d?r:

1. Bronkoskopide gerekli t?m aletlerin saklanaca?? yer,

2. Hastan?n i?lem ?ncesi haz?rlanaca?? alan,

3. ??lemin yap?laca?? yer (bu odan?n b?y?kl??? ?ncelikle bronkoskopi yap?lan merkezin hasta y?k?ne ba?l?d?r),

4. ??lem sonras? hastan?n izlenece?i alan.

Aletlerin Saklanaca?? Yer

Bu alanlar bronkoskopi i?leminin yap?ld??? ?nitede olabilece?i gibi, ?niteye yak?n ayr? bir yerde de olabilir. E?er ?nitede sadece fleksibl bronkoskop varsa, bronkoskop i?lem yap?lan odan?n bir k??esinde mobil bronkoskopi biriminde korunabilir. Ancak ?nitede lazer bronkoskopi, rijid bronkoskopi ve di?er kompleks i?lemler yap?l?yorsa aletler daha geni? alanda ve dolaplarda as?larak muhafaza edilmelidir. Bu kompleks i?lemlerin yap?ld??? merkezlerde bronkoskopi odas?n?n ameliyathaneye yak?n olmas? ?nerilmektedir (3).

Hasta Haz?rlama Alan?

Bronkoskopi ?ncesi hastan?n haz?rlanmas? ve topikal anestezinin verilmesi amac?yla kullan?lan bu alan, bronkoskopi ?nitesinin i?inde veya ayr? bir alanda olabilir. Neb?lizat?r?n, gerekirse ba? aynas?, dil basaca?? ve larenks aynas?n?n, oksijen sisteminin ve res?sitasyon aletlerinin de bu alanda bulunmas? gerekmektedir (Resim 1). Bronkoskopi i?lemi di?er bir odada yap?l?yorken, zamandan tasarruf i?in, yard?mc? personel taraf?ndan di?er hasta haz?rlan?r. E?er bronkoskopist o anda bronkoskopi yapm?yorsa hastay? kendi ba??na da haz?rlayabilir.


Resim 1

??lemin Yap?ld??? Alan

??lem bronkoskopistin tercihine g?re cerrahi bir masada, yatak ba??nda veya di? hekimlerinin kulland??? sandalyeye benzer bir sandalyede yap?labilir (Resim 2). E?er yard?mc? y?ntemlerden elektromanyetik gezici bronkoskopi yap?lacaksa hastan?n yatt??? koltu?un ?zeri manyetik alan olu?turan ?zel ?rt? ile kaplan?r. Hasta bunun ?zerine yat?r?l?r. Hastan?n yatt??? masa gereken durumlarda ters trendelenburg pozisyonuna getirilebilmelidir. Hastan?n etraf?nda bronkoskopist ve asiste eden bireyler, aletler ve acil bir durumda erken m?dahale i?in yeterli alan mutlaka bulunmal?d?r. T?m aletlerin mobil bronkoskopi ta??y?c?s?nda bulunmas? i?lem s?ras?nda aletlerin bronkoskopiste k?sa s?rede verilmesi a??s?ndan anlaml?d?r. Eskiden pek ihtiya? duyulmayan monit?rizasyon, art?k bronkoskopi odalar?n?n vazge?ilmezi halini alm??t?r. Kalp at??lar?, solunum ritmi, sat?rasyon ve arteryel tansiyonu g?sterebilen ?ok ?e?itli monit?rler kullan?lmaktad?r (Resim 3). Genel anesteziye ihtiya? duyuldu?unda, ekibin gelip ?al??abilecek rahat alan? olmal?d?r. ??lem hasta yata??n?n ba??nda da yap?labilir. Bunun en ?nemli avantaj?, hastan?n giri?imsel bir i?lem i?in ba?ka bir alana ta??nmamas? ve i?lemin hastan?n al??t??? bir ortamda yap?lmas?d?r. Ancak floroskopi ve lazer sistemleri bu durumda hasta ba??na getirilemez. Bu nedenle rijid bronkoskopiler ve genel anestezi ihtiyac? olan i?lemler hastan?n yata??n?n ba??nda yap?lamaz (3).


Resim 2

Resim 3

??lem Sonras? Hastan?n ?zlendi?i Alan

??lem sonras?nda her hasta, i?lemin kendisine ait bir komplikasyonunun olup olmad??? veya i?lem s?ras?nda kullan?lan farmakolojik ajanlara yan?t?n izlenmesi amac?yla g?zlenmelidir. Bu g?zlem odas? bronkoskopi i?leminin yap?ld??? yerde, bronkoskopi odas?n?n hemen yan?ndaki bir alanda, bekleme odas?nda veya yatak ba?? bronkoskopi yap?ld?ysa hastan?n kendi yata??nda olabilir. Kuzey Amerika?daki bronkoskopistler aras?nda yap?lan bir ara?t?rmada, %56.5?inin bronkoskopi sonras? g?zlem alan? olarak bronkoskopi ?nitesine biti?ik bir alan? kulland?klar?, %42.6?s?n?n ise ayr? bir alan? ya da acil odas?n? tercih ettikleri; di?er bir ?al??mada ise bronkoskopistlerin yaln?zca %28?inin bronkoskopi yap?lan alanda hasta izledikleri g?zlenmi?tir (2). Burada ?nemli olan hastan?n bronkoskopi sonras?nda ortaya ??kabilecek komplikasyonlara kar?? bronkoskopist veya e?itimli bir ba?ka doktor, hem?ire taraf?ndan izlenebilmesidir.

Bronkoskop? ?n?tes?nde BulunmasI Gereken Aletler

Bir?ok bronkoskop ?e?idi ve buna ba?l? aletlerin bulunmas?na ra?men her bronkoskopi ?nitesinde hepsine ihtiya? olmayabilir. Her bronkoskopist ?al??t??? alana ba?l? olarak bu aletlerden kendi ihtiyac?na g?re se?im yaparak bronkoskopi ?nitesini olu?turmal?d?r. Yedek ya da daha fazla bronkoskopun ve ?ok say?da biyopsi forsepslerinin bulunmas?, mevcut bronkoskop bozuldu?unda i?e yarayabilir.

Bir yeti?kin bronkoskopi ?nitesinde temel olarak bulunmas? gerekenler (3):

1. Rutin Bronkoskopi Ekipman?

a. Fiberoptik bronkoskop: Kullan?lan bronkoskoplar?n say?s? ve ?e?idi bronkoskopistin ihtiyac?na g?re de?i?ebilir. Terap?tik uygulamalar i?in porselen u?lu (yal?t?lm??) olan yani lazer, argon ve elektrokoter kullan?m?na uygun bronkoskoplar tercih edilmelidir. Ayr?ca, yap?lacak olan i?leme g?re rijid bronkoskop da bulundurmak gerekir. E?er kriyoterapi, brakiterapi, pediatrik bronkoskopi yap?lacaksa bunlara uygun aletler de bulundurulmal?d?r. Kullan?lan aletlerin bak?m? ve sterilizasyonlar? ile ar?zaland?klar?nda bak?m? olduk?a ?nemlidir. Bunlar i?in sorumlu ki?i ya da ki?iler bulundurulmal?d?r (4).

b. I??k kayna??,

c. Video monit?r,

d. Biyopsi forsepsleri: ?? temel ?e?idi; alligat?r forsepsler, d?z (pencereli ve penceresiz kap forseps) ve i?neli (spiked) forsepslerdir. Bunlar?n hepsinin hem?ire taraf?ndan kontrol edilebilen proksimal u?lar? vard?r. Steril edilip tekrar kullan?labilirler. Ancak yakla??k 20-25 kullan?m sonras? u?lar? k?relir ve kullan?lmaz hale gelirler.

e. Sitoloji f?r?alar?: Tek kullan?ml?k ve yeniden kullan?labilen sitoloji f?r?alar? hava yollar?ndan ve akci?er parankiminden sitolojik ?rnekleme amac?yla kullan?lmaktad?r. Bir?ok ?e?idi mevcuttur. F?r?a tekni?inin do?ru yap?lmas? ve sitoloji yaymalar?n?n uygun haz?rlanmas? tan?sal inceleme a??s?ndan f?r?a ?e?idine g?re daha ?nem ta??maktad?r (4,5).

f. Bronkoskopi i?neleri: Bronkoskopik i?ne aspirasyon biyopsisi, 19 ve 21 numaral? i?nelerle akci?er kanserinin evrelendirilmesinde kullan?lmaktad?r. Histoloji i?in 19 numaral? i?ne (kal?n oldu?undan l?meninde doku kal?r), sitoloji i?in 21 numaral? i?ne ?retilmi?tir. S?kl?kla paratrakeal, hiler ve subkarinal lenf nodlar?na uygulanmaktad?r. Genellikle tek kullan?ml?kt?r. Tutulmu? lenf nodundaki t?m?r h?cresiyle tutulmam?? lenf nodunu kontamine etmemek i?in aspirasyon lam yaymalar? kabaca hiler, subkarinal, sol ve sa? paratrakeal s?ras?yla yap?l?r (4).

g. Yabanc? cisim basketleri ve pen?eleri: Endobron?iyal yabanc? cisimlerin ??kar?lmas?nda kullan?l?r.

h. Korunmu? kateterler: Bakteriyel k?lt?r ?rneklenmesi i?in kullan?lan tek kullan?ml?k kateterlerdir. Ucu korunmu? olan kateterin ucundaki f?r?alar hava yolu kontaminasyon riskini yok ederek ?reyen mikroorganizman?n kantitatif k?lt?rdeki say?s?na g?re (> 105) antibiyotik tedavisine karar verme imkan? tan?r. Bu f?r?alar?n u? k?sm? kesilerek transfer besiyeri i?inde mikrobiyoloji laboratuvar?na g?nderilir. Bunun yerini yava? yava? bronkoalveoler lavaj (BAL) alm??t?r (4,5).

i. ?rnek toplama kaplar?: Bron? lavaj? ve BAL toplanmas?nda kullan?l?r.

j. Balon kateterler skatrisyel segment dilatasyonu ve kanaman?n durdurulmas? amac?yla kullan?l?r.

k. Aspirasyon (suction) aparatlar?,

l. Temizleme ve dezenfeksiyon gere?leri,

m. Sedatizan ajanlar (morfin, benzadiazepin, fentanil gibi).

2. Monit?rizasyon Ekipman?

a. Puls oksimetre: %84.2 bronkoskopist taraf?ndan kullan?lmaktad?r (2).

b. Elektrokardiyogram: %74.6 bronkoskopist taraf?ndan kullan?lmaktad?r (2).

c. Kalp monit?r?,

d. Otomatik kan bas?nc? ?l?en cihaz.

3. Res?sitasyon Ekipman?

a. Oksijen ve aspirasyon setleri,

b. Ent?basyon i?in larengoskop, ?airway? ve endotrakeal t?pler. Endotrakeal t?p ?ap? her ne kadar literat?rde 7.5-8 mm olarak ge?se de pratik hayatta 8.5 hatta 9 mm ile ent?basyona gereksinim olmaktad?r. Aksi halde fiber dar kanaldan zorlukla ge?irilmeye ?al???lmakta ve zarar g?rmektedir. Ultrathin bronkoskoplar i?in -ki ?aplar? 1.8-3.2 mm aras?nda de?i?ir- bu durum s?z konusu de?ildir (4).

c. Defibrilat?r,

d. Farmakolojik ajanlar: Res?sitasyonda kullan?labilecek olan adrenalin, atropin, efedrin, salbutamol, hidrokortizon, naloksan, fenitoin vs.

4. Radyolojik Ekipman

Floroskopi: ?zellikle bronkoskopik akci?er biyopsisi s?ras?nda kullan?m? pn?motoraks riskini ?ok azaltmaktad?r. Transbron?iyal akci?er biyopsisi (TBB) s?ras?nda floroskopi kullan?m? pn?motoraks riskini %2.9?dan %1.8?in alt?na indirmi?tir (Resim 4) (6). Ancak yap?lan iki ?al??mada da komplikasyon oran? floroskopili ve floroskopisiz hastalarda ayn? saptanm??t?r (6,7). Bu nedenle TBB yapmak i?in floroskopi ?art? yoktur. Ancak i?lem sonras? pn?motoraks varl???n? an?nda g?sterdi?i i?in yine de tercih sebebidir. Floroskoplar sabit veya mobil olabilmektedir. E?er sabit bir alet ise hasta genellikle floroskopun bulundu?u radyoloji b?l?m?ne g?t?r?lmektedir. Toplam 871 bronkoskopistle yap?lan bir ?al??mada bronkoskopistlerin %20.9?unun ?al??t??? ?nitede floroskopi bulundurdu?u bildirilmi?tir. Floroskopun di?er bir kullan?m nedeni, hava yoluna stent koymaya yard?mc? bir y?ntem olmas?d?r (2,4).


Resim 4

5. Di?er Ekipmanlar

a. Hasta haz?rlanmas? s?ras?nda gerekenler: Enjekt?rler, intraven?z s?v?lar, gazl? bezler, heparinize s?v?, eldiven.

b. Topikal anestezi i?in gerekenler: Atomizer, neb?lizer, topikal anestetik maddeler, k?vet, %2?lik ksilokain %2?lik lidokain, epinefrin, jetokain sprey.

c. Personel koruma aletleri: Nazal kan?l, y?z maskesi, eldiven, floroskopi s?ras?nda tiroid ve pelvik koruyucu olarak kullan?lan kur?un ?nl?kler.

d. Al?nan materyallerin saklanmas? i?in gerekli malzemeler: %10?luk formaldehid, %95?lik alkol, steril kaplar, lam ve lamel.

e. Emici kateterler ve ekipman?.

Bronkoskop? Personel?

Bronkoskopi ekibinin i?inde bronkoskopist, asiste eden hem?ire ve di?er bran? uzmanlar? yer al?r. ??lem tecr?beli ve bronkoskopi e?itimi alm?? ki?iler taraf?ndan yap?lmal?d?r. Amerikan G???s Cerrahisi bordu e?itim i?in minimum say?n?n 25 oldu?unu vurgulam??t?r. Ancak, g???s hekimi olmu? bir ki?inin ustala?mas? i?in 100 bronkoskopi yapmas? gerekir. Bronkoskopi e?itimini yeni almakta olan ki?iler de bronkoskopiste e?lik ederek bir s?re yanlar?nda e?itim g?rmelidirler. E?itim sonunda, e?itimi veren ??retim ?yeleri taraf?ndan test edilmeli ve sertifiye edilmelidirler. Aksi halde bronkoskopi yeterlili?i bu ki?iler i?in ku?kuludur. Tart???lan bu rakamlar, g???s hekimleri i?in ?yetkin olmak i?in 50 bronkoskopi yapmal? ve ustal???n? kaybetmemek i?in her y?l 50 bronkoskopi daha yapmal?? halini alm??t?r. Her bir bronkoskopik i?lem i?in bu rakamlar farkl?l?k arz eder. ?rne?in; i?ne aspirasyonu ve transbron?iyal biyopsi fark? da ??renme s?recine ihtiya? g?sterir (1,2,4).

??lem s?ras?nda bronkoskopiste yard?m eden bir veya iki personel-hem?ire bulunmal?d?r. Bu ki?iler i?lemin uygulanmas?, aletlerin haz?rlanmas?, korunmas? ve res?sitasyon konular?nda yeterli e?itim alm?? olan hem?irelerdir. Yap?lan bir ?al??mada bronkoskopistlerin %30?un sadece hem?ireler asiste ederken, %26.2?sine hem hem?ire hem de di?er yard?mc? sa?l?k personeli, %14.7?sine solunum fizyoterapistleri, %7.6?s?na da ara?t?rma g?revlileri (%15), solunum fonksiyon testi teknisyenleri ve di?er sa?l?k personeli (%12) e?lik etmektedir (2,4). Hem?ireler y?llard?r bu rutin i?leme e?lik ettiklerinden bir bronkoskopi ?nitesinde hekimin en b?y?k yard?mc?s? haline gelip, fikir y?r?t?p alet-cihaz temini, prosed?r?n gidi?i s?ras?nda tam destek sa?layabilirler. Amerika Birle?ik Devletleri?nde yan?nda giri?imsel bronkoskopi e?itimi ald???m?z bilim insan? Prof. Dr. Atul C. Mehta ise bu konuda ?Bronchoscopy is a three handed procedure-Bronkoskopi ?? el i?idir? diyerek, hem?ireye verdi?i ?nemi bu ?ekilde vurgulam??t?r.

T?p D??? Personelin E?itimi

Yap?lan i?lemin ?zelli?ine ba?l? olarak bronkoskopi odas?nda patolog, anestezist veya radyolog bulunabilir. Fleksibl bronkoskopi genellikle lokal anestezi ve sedasyon alt?nda yap?lmaktad?r, ancak %16-21?inde genel anestezi de uygulanmaktad?r (1,4,6,8). Rijid bronkoskopi ve lazer uygulamas?nda genel anestezi tercih edilmelidir. Bu durumda anestezist ve anestezi teknisyenine ihtiya? duyulmaktad?r.

E?itim ilk olarak bronkoskopinin ne oldu?u ve bu i?lem s?ras?nda yap?labilecek giri?imlerin anlat?lmas?yla ba?lar. Trakeobron?iyal a?ac?n anatomisi, bronkoskopi endikasyonlar?, aletlerin ?al??ma prensipleri ve kullan?mlar?, kontrendikasyonlar?, i?lem s?ras?nda olu?abilecek komplikasyonlar bu e?itimin i?inde yer almal?d?r. ?kinci olarak bu personelin hastan?n haz?rlan???ndan i?lem bitiminde hastan?n izlenmesine kadar olan s?re? hakk?nda e?itilmesini kapsar. Bu s?re?te personel bronkoskopiyi ve yap?lan t?m i?lemleri g?zlemelidir. ??lem sonu?land???nda ise bronkoskopi aletlerinin temizli?i hakk?nda bilgilendirilmelidir. ???nc? a?ama personelin i?lemlere aktif kat?l?m?yla ile ba?lar, aktif kat?l?m kademe kademe art?r?larak kompleks i?lemlere kadar personelin e?itimi sa?lan?r. En son olarak t?m sorumluluklar personele verilerek belirli aral?klarla bilgiler tekrarlan?r ve yenilikler sunulur (3). Ancak yine de e?er sa?l?k e?itimi alm?? personel varsa yard?mda bunlar g?revlendirilmelidir.

Mobil Bronkoskopi ?nitesi

Daha ?nce de belirtildi?i gibi G?ney Amerika?daki bronkoskopistlerin %55?i bronkoskopiyi yatak ba?? yapmaktad?rlar (2). Yatak ba?? bronkoskopisinin yap?labilmesi i?in mutlaka mobil bir bronkoskopi ?nitesinin olmas? gerekmektedir. Bu mobil ?nite t?m tan?sal bronkoskopi i?lemleri i?in gereken aletleri i?ermelidir (Tablo 1). Bronkoskopi ?nitesinde b?t?n alet ve ekipman haz?r olsa da acil ?artlarda kullan?labilecek bu ?nite ile yatak ba??na ula??labilme rahatl??? kazan?lmal?d?r. ?rne?in; BAL, sekresyon aspirasyonu, mukus pla?? ve kan p?ht?s? endikasyonu do?du?unda bu mobil ?nite b?y?k kurtar?c?d?r. E?er biyopsi planlan?yorsa, komplikasyonlar a??s?ndan dikkatli olunmal?d?r. Yo?un bak?m ?nitelerinin bir k??esinde bu mobil ?niteler haz?r tutulmal?, sorumlulu?u g?revli personele verilmelidir. Lazer bronkoskopi ya da di?er giri?imsel i?lemler cerrahi ?nitelerde yap?lmal?d?r (2,4).


Tablo 1

Bronkoskop?de KullanIlan Aletler?n BakIm ve Tem?zl???

Fleksibl bronkoskoplar hassas ve pahal? aletler olduklar? i?in kolayl?kla hasar g?rebilir. Bu nedenle dikkatli kullan?m ve koruma hem aletlerin ?mr?n? uzat?r, hem de hasar? gidermek i?in yap?lan harcamalar? ?nler (9).

Bronkoskopi tam sterilite gerektiren bir i?lem olmamas?na ra?men fleksibl bronkoskoplar i?lem ?ncesi ve sonras?nda rutin olarak temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Bronkoskoplar?n temizli?i e?itimli bir personel taraf?ndan hem elle y?kamayla hem de otomatik temizleme sistemleriyle yap?labilmektedir (Resim 5) (10).


Resim 5

Mekanik Temizlik (9)

a. Mekanik temizlik organik debrislerin kurumas?n? ve sertle?mesini ?nlemek i?in i?lemin hemen ard?ndan yap?lmal?d?r.

b. Kontamine bronkoskop ile i?lem yap?l?rken c?bbe, eldiven, maske ve g?z koruyucular mutlaka i?lem yapan ki?i taraf?ndan giyilmelidir.

c. Bronkoskopun d??? deterjanla ?slanm?? bir par?a gazl? bez ile silinmeli ve deterjanl? sol?syon bronkoskop kanal?ndan aspire edilerek kanal temizlenmelidir.

d. T?m emme aparatlar? ve biyopsi forsepslerinin ge?ti?i aparatlara temizlenme sonras? ?s?z?nt? testi? yap?lmal?d?r.

e. Daha sonra bronkoskopun herhangi bir hasara u?ray?p u?ramad???n?n tespiti i?in ?bronkoskop s?z?nt? testi? yap?lmal?d?r.

f. Ard?ndan bronkoskop hava ka?a?? olup olmad???n? anlamak i?in t?m?yle suya sokulur (Resim 6). Pozitif ka?ak testi olan hi?bir alet tamamen tamir edilene kadar kullan?lmamal?d?r.


Resim 6

g. Herhangi bir hava ka?a?? olmad???na emin olunduktan sonra suya enzimatik temizleyici eklenmelidir. Bronkoskop bu suya bat?r?larak be? dakika bekletilmelidir. Bu arada bronkoskopun eksternal y?zeyi bu enzimatik deterjan ile manuel olarak temizlenir. Bronkoskopun t?m delikleri bu detejanl? su ile organik debrislerden ar?nd?r?lmas? i?in y?kanmal?d?r.

h. Uygun boyutlu bir temizleme f?r?as? ile t?m delikler tekrarlayan kereler temizlenmelidir. F?r?alama i?lemi sonras? t?m kanallar tekrar su ile temizlenmelidir. Temizleme f?r?alar? ya tek kullan?ml?k olmal? ya da sterilizasyona uygun olmal?d?r (11).

i. En son olarak bronkoskop ve kanal? enzimatik temizleyiciden ar?nd?r?lmas? i?in su ile durulanmal?d?r. Alet dezenfeksiyona haz?rd?r.

Dezenfeksiyon

a. Dezenfeksiyon i?lemi manuel veya ?Automated Endoscope Reprocessor (AER)? y?ntemiyle yap?lmaktad?r.

b. Aktive alkalin gluteraldehid, perasetik asit ve ortofitaldehid dezenfeksiyon i?in en s?k kullan?lan maddelerdir (12,13).

c. Dezenfektan se?imi bronkoskopi uygulanan merkeze, i?lem say?s?na, AER varl???na g?re de?i?ebilir.

d. 20?C?de %2?lik alkalin gluteraldehidle 20 dakikal?k dezenfeksiyon genellikle deterjan temizli?inden sonra yeterli olmaktad?r (13,14,15).

e. Gluteraldehid sol?syonu 14 g?n sonra yenilenmeli ve konsantrasyonu %2?nin alt?nda ise kullan?lmamal?d?r. Konsantrasyon yeterli olsa bile ?nerilen kullan?m s?resinden daha uzun s?reli kullan?lmamal?d?r; ??nk? aldehid zamanla polimerize olarak mikrobisidal aktivitesini yitirmektedir.

f. AER sistemi ile dezenfeksiyon yap?lacak ise ?retici firman?n ?nerilerine uyularak yap?lmal?d?r

Dezenfeksiyon Sonras? Uygulanan ??lemler

a. Bronkoskoplarda g?sterilen bir?ok patojen dezenfeksiyon sonras? rekontaminasyon sonucu izole edilmektedir (16). Bu nedenle aletin uygun bir ?ekilde kurulanmas? ve saklanmas? ?ok ?nem ta??maktad?r.

b. Dezenfeksiyonu takiben bronkoskop kanal? rezid?el kimyasallar?n toksik etkilerinden ar?nmas? i?in dikkatli bir ?ekilde steril su ile durulanmal?d?r.

c. ?deali bronkoskop kanal?n?n %70 alkol ve s?k??t?r?lm?? hava ile kurutulmas?d?r (17).

d. Bronkoskoplar?n uygun bir ?ekilde saklanmas? patojen bar?nd?rmamalar? a??s?ndan ?ok ?nemlidir. Bronkoskoplar uygun havalanan, nemden yoksun bir ortamda vertikal olarak as?l? durmal?d?r (Resim 7). Bronkoskop uzun mesafeli bir yere ta??nmayacaksa asla kendi ?antas?nda muhafaza edilmemelidir; ??nk? e?ilip b?k?lebilir.


Resim 7

Bronkoskop Aksesuarlar?

a. Mukoza ile temas eden t?m yeniden kullan?lamayan bronkoskopi aksesuarlar? mekanik temizli?in ard?ndan mutlaka dezenfekte edilmelidir (17,18).

b. T?m yard?mc? aletler (atomizerler, filtreler) ?retici firman?n ?nerilerine g?re temizlenmelidir.

c. Atomizerlerin birbiri ard?na tekrar kullan?m? kabul edilemez (19).

Bronkoskop? Ek?b?n?n ??leme HazIrlanmasI

Bronkoskopi ekibindeki bireyler hem bronkoskopi i?lemi s?ras?nda hem de bronkoskopun temizlenmesi s?ras?nda ?zellikle hepatit, insan imm?nyetmezlik vir?s? (HIV) ve t?berk?loz infeksiyonlar? a??s?ndan risk ta??r. Bu nedenle t?m ekibe hepatit B ve influenza a??lar? yap?lmal?, her alt? ayda bir PPD uygulanmal?d?r (10,20). ??lemi yapacak bronkoskopist mutlaka eldiven, su ge?irmeyen ?nl?k, maske ve m?mk?nse g?z koruyucu (maske-g?zl?k) kullanmal?d?r (Resim 8) (9). Hastada mikobakteri infeksiyonu ??phesi varsa bronkoskopi yap?lacak odan?n negatif bas?n?l? ventilasyonu olan bir mekan olmas? ve mikobakteri i?in ?zel maske kullan?lmas? gereklidir (Resim 9). Floroskopi kullan?l?yorsa kur?un ?nl?k ve kur?un tiroid koruyucusu kullan?lmal?d?r. Radyasyon g?venli?i bronkoskopi prati?inin bir par?as?d?r (4). E?er y?ksek kontaminasyon riski olan ajanlardan ??pheleniliyorsa [Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)-CoV] ?y?ksek g??l? hava ar?tma respirat?rleri? kullan?lmal?d?r (21,22,23).


Resim 8

Resim 9

??lem SonrasI KayIt TutulmasI

Bronkoskopi i?lemine ait bilgilerin ve bulgular?n d?zg?n bir ?ekilde rapor edilmesi i?lem yap?lan hastan?n t?bbi, cerrahi ya da onkolojik tedavisinin planlanmas? a??s?ndan ?ok ?nemlidir. G?n?m?zde bronkoskopi i?lemine ait bigiler, el veya bigisayar ile yaz?lm?? raporlar, foto?raf g?r?nt?leri ve video kay?tlar? ile dok?mante edilmektedir. Son y?llarda pek ?ok merkezde kullan?lan bronkoskopi cihazlar?nda foto?raf ve video kayd? yapma olana?? bulunmaktad?r. Foto?raf ve video dok?mantasyonunun tedavi sonu?lar?n?n izlenmesi, t?bbi personelin e?itimi ve dok?mantasyon a??s?ndan avantajlar? vard?r (1,4).

Bronkoskopi ?nitelerinde bronkoskopi raporlar?n?n yaz?laca?? formlar?n bulundurulmas? veya bilgisayar ortam?nda ?al???l?yorsa haz?r ?ablonlar?n kullan?lmas? gereklidir. Raporlar bir ?rne?i hasta i?in, bir ?rne?i hekim i?in ve bir ?rne?i de dok?mantasyon i?in saklanmak ?zere ?? n?sha olarak haz?rlanmal?d?r. ?deal bir bronkoskopi raporunda bulunmas? gereken b?l?mler:

1. Kimlik bilgileri, tarih, dosya numaras?,

2. Uygulayan hekimin ad? ve istek nedeni,

3. Anestezi ve bronkoskopi uygulama y?ntemi,

4. Bronkoskopi bulgular?,

5. Bronkoskopi s?ras?nda yap?lan i?lemler ve al?nan ?rneklerin a??klanmas?,

6. Bronkoskopi s?ras?nda kar??la??lan g??l?kler, sonras?nda geli?en komplikasyonlar ve komplikasyonlar?n tedavisi,

7. Sonu? ve yorum.

Elle tutulan bronkoskopi raporlar?nda patolojik bulgular?n lokalizasyonunu i?aretleyebilece?i bron? a?ac?n?n ?ematik resminin bulunmas? ve maj?r bulgular?n bu resim ?zerinde i?aretlenmesi ?ok yararl?d?r.

?zet ve ?neriler

? Bronkoskopi i?lemi hastane i?inde iyi d?zenlenmi? ayr? bir bronkoskopi ?nitesinde yap?lmal?d?r. Komplike i?lemler genel anestezi gerektirir ve cerrahi odalar?nda yap?lmas? hem hasta a??s?ndan komplikasyon riskini azalt?r hem de hekim kendini g?vende hisseder.

? Optimal bronkoskopi i?lemi iyi e?itimli bronkoskopi personeli ile yap?l?r. ?deali bronkoskopist d???nda e?itimli iki personelin bulunmas?d?r.

? Her bronkoskop ?nitesinde ?floroskopi? olmas? tercih edilir.

? Otomatik sterilizasyon i?lemi her bronkoskopi ?nitesi i?in gereklidir.

? Her bronkoskopi ?nitesinde hasta kay?t ve verilerinin saklanmas? ve d?zenli kay?t tutulmas? akademik a??dan, ?nitenin denetlenmesi a??s?ndan ve kaliteli hizmetin devam? a??s?ndan b?y?k ?nem ta??maktad?r.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Prakash UBS, Stubbs SE. The bronchoscopy survey: some reflections. Chest 1991; 100: 1660-7.
    2. [PDF]
  2. Prakash UBS, Offord KP, Stubbs SE. Bronchoscopy in North America: the ACCP survey. Chest 1991; 100: 1668-75.
    3. [?zet] [PDF]
  3. Prakash UBS, Stelck MJ, Kulas MJ. The bronchoscopy suite, equipment and personel. In: Prakash UBS (ed). Bronchoscopy. New York: Raven Press, 1994: 43-51.
  4. Prakash UBS. Bronchoscopy unit, expertise, equipment and personel. In: Bolliger CT, Mathur PN (eds). Interventional Bronchoscopy. Prog Respir Res 2000; 30: 31-43.
  5. Parker RL, Haesart SP, Kovnat DM, Bachus B, Snider Gl. Bronchial brushing in bronchogenic carcinoma. Factors influencing cellular yield and diagnostic accuracy. Chest 1977; 71: 341-5.
    6. [?zet] [PDF]
  6. Anders GT, Johnson JE, Bush BA, Matthews JI. Transbronchial biopsy without fluoroscopy. A seven-year perspective. Chest 1988; 94: 557-60.
    7. [?zet] [PDF]
  7. Puar HS, Young RC Jr, Armstrong EM. Bronchial and transbronchial lung biopsy without fluoroscopy in sarcoidosis. Chest 1985; 87: 303-6.
    8. [?zet] [PDF]
  8. Mehta AC, Curtis PS, Scalzitti ML, Meeker DP. The high price of bronchoscopy: maintenance and repair of flexible fiberoptic bronchoscope. Chest 1990; 98: 448-54.
    9. [PDF]
  9. Mehta AC, Prakash UB, Garland R, Haponik E, Moses L, Schaffner W, et al. American Collage of Chest Physicians and American Association for Bronchoscopy Consensus Statement prevention of Flexible Bronchoscopy-Associated Infection. Chest 2005; 128: 1742-55.
    10. [Tam Metin] [PDF]
  10. Alfa MJ, DeGagne P, Olson N, Fatima I. EVOTECH endoscope cleaner and reprocessor (ECR) simulated-use and clinical-use evaluation of cleaning efficacy. BMC Infect Dis 2010; 9; 10: 200.
    11. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  11. Rutala WA. APIC Guideline for selection and use of disinfectans. Am J Infect Control 1996; 24: 313-42.
  12. Seballos RJ, Wals AL, Mehta AC. Clinical evaluation of a liquid chemical sterilization system for the flexible bronchoscope. J Bronchol 1995; 2: 192-9.
  13. Hanson PJ, Chadwick MV, Gaya H, Collins JV. A study of glutaraldehyde disinfection of?? fibreoptic bronchoscopes experimentally contaminated with Mycobacterium tuberculosis.? J Hosp Infect? 1992; 22: 137-42.
    14. [?zet]
  14. Gen Y, Hiroki T, Shosaku A. A survey of bronchoscope reprocessing procedure in Japan. Journal of Bronchology 2005; 12: 184-5.
  15. Alfa MJ, Olson N, DeGagne P. Automated washing with the Reliance Endoscope Processing System and its equivalence to optimal manual cleaning. Am J Infect Control 2006; 34: 561-70.
    16. [?zet]
  16. Rosengarten D, Block C, Hidalgo-Grass C, Temper V, Gross I, Budin-Mizrahi A, et al. Cluster of pseudoinfections with Burkholderia cepacia associated with a contaminated washer-disinfector in a bronchoscopy unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 769-71.
    17. [?zet]
  17. DiazGranados CA, Jones MY, Kongphet-Tran T, White N, Shapiro M, Wang YF, et al. Outbreak of Pseudomonas aeruginosa infection associated with contamination of a flexible bronchoscope. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 550-5.
    18. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  18. Southwick KL, Hoffmann K, Ferree K, Matthews J, Salfinger M. Cluster of tuberculosis cases in North Carolina: possible association with atomiser reuse. Am J Infect Control 2001; 29: 1-6.
    19. [?zet]
  19. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Commitiee. British Thoracic Society Guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 568 (Suppl 1): i1-i21.
    20. [Tam Metin] [PDF]
  20. Wells WA, Konduri N, Chen C, Lee D, Ignatius HR, Gardiner E, Schwalbe NR. Tuberculosis regimen change in high-burden countries. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14: 1538-47.
    21. [?zet]
  21. Koh D, Sng J. Lessons from the past: perspectives on severe acute respiratory syndrome. Asia Pac J Public Health 2010; 22 (Suppl 3): 132S-136S.
    22. [?zet]
  22. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, Zaki SR, Peret T, Emery S, et al. ; SARS Working Group. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome.? N Engl? J Med 2003; 348: 1953-66.
    23. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  23. Muscarella LF. Recommendations for the prevention of transmission of SARS during GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: 792-5.

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Demet KARNAK,

Ankara ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?,

Cebeci, ANKARA - TURKEY

e-mail: karnak@medicine.ankara.edu.tr

Yazd?r