Yazd?r

Klini?imizde yeniden tedavi rejimi uygulanan akci?er t?berk?lozlu olgular?n sonu?lar?

Dilek SAKA1, M?ge AYDO?DU2, Haluk Celaleddin ?ALI?IR3, Filiz ??MEN1, Mihriban ??RETENSOY1

1 SB Atat?rk G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, G???s Hastal?klar? Klini?i,

Ankara,

2 Gazi ?niversitesi T?p Fak?ltesi, G???s Hastal?klar? Anabilim Dal?, Yo?un Bak?m ?nitesi, Ankara,

3 SB S?reyyapa?a G???s Hastal?klar? ve G???s Cerrahisi E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi,

G???s Hastal?klar? Klini?i, ?stanbul.

?ZET

Klini?imizde yeniden tedavi rejimi uygulanan akci?er t?berk?lozlu olgular?n sonu?lar?

Klini?imizde Ocak 1997-Aral?k 2005 tarihleri aras?nda tedavi g?ren, D?nya Sa?l?k ?rg?t? kategorilerine g?re kategori 2 tedavi grubuna dahil olan 164 insan imm?nyetmezlik vir?s? (HIV) seronegatif akci?er t?berk?lozu olgusunun kay?tlar? retrospektif olarak incelendi. T?m olgular erkekti. Olgular?n ya? ortalamas? 43.72 ? 12.73 y?l idi. Yirmi ?? (%14) olgu tedavi ba?ar?s?zl???ndan gelen olgu, 42 (%25.6) olgu n?ks, 99 (%60.4) olgu tedaviyi terkten d?nen olgu idi. Ortalama konversiyon s?resi 2.62 ? 1.84 ayd?. Konversiyon oran? n?ks olgularda (%76.2), tedavi ba?ar?s?zl???ndan gelen olgulardan (%56.5) ve tedaviyi terkten d?nen olgulardan (%57.6) daha y?ksekti. Y?z k?rk olguda diren? testi yap?ld?. Yetmi? ?? (%52.1) olguda herhangi bir ilaca diren? saptand?. K?rk be? (%32.1) olguda ?ok ilaca diren? mevcuttu. T?m olgular i?inde, 7 (%4.3) olgu ?ld?. K?rk sekiz (%29.3) olgu tedaviyi terk etti. Otuz ?? (%20.1) olguda kategori 2 rejimine kar?? tedavi ba?ar?s?zl??? geli?ti. Yetmi? alt? (%46.3) olgu k?r oldu. K?r oran?, kontrolden ??kmam?? olan olgularda %65.5 idi. Tedaviyi terkten d?nen olgular?n %36.4'? tedaviyi terk etti. Bu oran n?ks ve tedavi ba?ar?s?zl???ndan gelen olgulardan daha fazla idi (p= 0.014). Tedaviyi terkten d?nen olgularda k?r oran? (%38.4), n?kslerden (%61.9) ve tedavi ba?ar?s?zl???ndan gelen olgulardan (%52.2) anlaml? olarak daha azd? (p= 0.012). Herhangi bir diren? varl??? ile k?r olma aras?nda ve konversiyon olmas? aras?nda anlaml? ili?ki vard?. ?kinci ve ???nc? ay aside diren?li basil ve k?lt?r pozitiflikleri ile tedavi ba?ar?s? aras?nda anlaml? bir ili?ki mevcuttu. Sonu? olarak; n?ks ve tedavi ba?ar?s?zl??? olan olgularda, min?r ila?lara ba?lama karar? vermeden ?nce yeniden tedavi rejimine bir ?ans verilebilir. ??nk? tedaviyi terkten d?nen olgularla k?yasland???nda, k?r oran? daha y?ksektir. Tedaviyi terkten d?nen olgular, tedaviyi terk etme e?ilimindedir ve diren? oranlar? y?ksektir. ?ok ilaca diren? oran? t?m olgularda %32'dir ve bunlar?n %46.7'sinde yeniden tedavi rejimi ile k?r sa?lanm??t?r. Tedavi yan?t?n?n bakteriyolojik olarak izlemi, tedaviye y?n vermede etkilidir.

Anahtar Kelimeler: T?berk?loz, yeniden tedavi, n?ks, tedaviyi terkten d?nen, tedavi ba?ar?s?zl???ndan gelen.

SUMMARY

The treatment results of retreatment pulmonary tuberculosis patients in our clinic

Dilek SAKA1, M?ge AYDO?DU2, Haluk Celaleddin ?ALI?IR3, Filiz ??MEN1, Mihriban ??RETENSOY1

1 Clinic of Chest Diseases, Ataturk Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital,

Ankara, Turkey,

2 Intensive Care Unit, Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Gazi University, Ankara, Turkey,

3 Clinic of Chest Diseases, Sureyyapasa Chest Diseases and Chest Surgery Training and Research Hospital,

Istanbul, Turkey,

164 human immunodeficiency virus (HIV) seronegative pulmonary tuberculosis cases treated in our clinic between January 1997 to December 2005 and included in category two treatment group were evaluated retrospectively. All the cases were male. The mean age was 43.72 ? 12.73 years. The mean duration of disease was 3.96 ? 4.80 years. The patients had used mean 4.62 ? 0.86 types of drugs. The patients were hospitalized for mean 100.54 ? 67.43 days. 23 (14%) patients were defined as treatment failure. 42 (25.6%) patients were relapse and 99 (60.4%) were defaulter. Mean time of conversion was 2.62 ? 1.84 months. Conversion rate was higher in relapse cases (76.2%) compared with treatment failure (56.5%) and defaulter (57.6%). In 140 patients, resistance tests were performed. 73 (52.1%) patients had any drug resistance. 45 (32.1%) patients had multidrug resistance. Among all the patients, 7 (4.3%) patients had died. 48 (29.3%) patients defaulted. 33 (20.1%) had treatment failure. 76 (46.3%) had cured. The cure rate was 65.5% in patients who were in control. 36.4% of defaulters were out of control. This rate was significantly higher than relapse and treatment failure cases (p= 0.014). Cure rate in defaulters (38.4%) were significantly lower than relapses (61.9%) and treatment failures (52.2%). There was a significant relationship between any drug resistance and cure and conversion. There was also a significant relationship between positive second and third ARB and culture and treatment success. As a result, a chance to retreatment regimen can be given in relapses and treatment failures before deciding minor drug therapy because they have higher cure rates than defaulters. Defaulters are hard to cure. They have the tendency to default again and they have higher resistance rates. The multi drug resistance rate in all patients was about 32% and 46.7% of these have cured with retreatment regimen. Bacteriological follow up of treatment outcome is effective in management of therapy.

Key Words: Tuberculosis, retreatment, relapse, defaulter, treatment failure.

T?berk?loz t?m d?nyada hastal?k ve ?l?m?n ?nemli bir nedeni olma ?zelli?ini korumaktad?r.

D?nya Sa?l?k ?rg?t? (DS?) 2007 raporuna g?re, 2005 y?l?nda, ?lkemizden toplam 21.089 olgu bildirilmi?tir. Buna g?re 2005 y?l?nda t?berk?loz insidans? 100.000'de 29'dur. Yeniden tedavi rejimi ise %10 olguya ba?lanm??t?r. Bu rapora g?re ?lkemizde yeniden tedavi rejimi ba?lanan olgular?n tedavi ba?ar?s? yeni olgular?n tedavi ba?ar?s?ndan daha d???kt?r (tedavi ba?ar?s? yeni olgularda %89, yeniden tedavi verilenlerde %65, k?r oran? yeni olgularda %73, yeniden tedavi verilenlerde %51) (1).

DS? 2003 tedavi rehberinde ve ?lkemizde Sa?l?k Bakanl??? Verem Sava? Daire Ba?kanl???n?n haz?rlad??? t?berk?loz tan? ve tedavi rehberinde, n?ks ve tedaviye ara verip d?nen t?berk?loz olgular?nda yeniden tedavi rejiminin uygulanmas? ?nerilmektedir (2,3). 2003 DS? raporunda ise yeterli program performans? olan b?lgelerde, ila? direnci verilerinde y?ksek ?ok ilaca diren? mevcutsa ?zel, bireysel tedavi ?nerilmektedir. B?lge verilerinde ?ok ilaca diren? d???kse, hastan?n diren? testinde ila?lara duyarl? ise veya b?lgenin program performans? d???k ise, kategori 4 tedavi i?in yeterli kaynak yoksa yeniden tedavi rejimi ?nerilmektedir (4). 2003 y?l?nda yay?nlanan ulusal tedavi rehberimizde ise tedavi ba?ar?s?zl???ndan gelen olgular?n uzmanla?m?? merkezlere g?nderilmesi ?nerilmektedir (3). DS? 1997 raporunda ise, tedavi ba?ar?s?zl??? olgular?nda yeniden tedavi rejimi ?nerilmekteydi (5).

Klini?imizde ?nceki d?nemlerde DS? ?nerileri do?rultusunda yeniden tedavi rejimi ba?lan?rken, daha sonra ila? diren? testi sonu?lar?na g?re tedaviler uygulanmaya ba?lanm??t?r.

Bu ?al??man?n amac?; klini?imizde Ocak 1997-Aral?k 2005 tarihleri aras?nda yeniden tedavi rejimi uygulanan olgular?n tedavi sonu?lar?n? de?erlendirmektir.

MATERYAL ve METOD

Ocak 1997-Aral?k 2005 tarihleri aras?nda t?berk?loz klini?imizde yatarak yeniden tedavi rejimi ba?lanan 164 insan imm?nyetmezlik vir?s? (HIV) seronegatif t?berk?loz olgusunun dosyas? geriye d?n?k olarak incelendi.

Olgu tan?mlar? ?nceki hastane kay?tlar?, verem sava? dispanseri kay?tlar? ve olgular?n ifadelerine dayan?larak yap?ld?. Buna g?re;

N?ks olgu: Daha ?nce t?berk?loz tan?s? konan ve tedavisini ba?ar?yla tamamlayan ancak yeniden balgamda basil pozitifli?i saptanan olgu.

Tedaviyi terkten d?nen (TTD) olgu: Tedaviye iki ay ya da daha uzun s?re ara verdikten (tedaviyi terk) sonra yeniden yayma pozitif olarak ba?vuran olgu.

Tedavi ba?ar?s?zl???ndan gelen (TBG) olgu: Yeni tan? konulmu? ve tedavinin ba?lang?c?ndan be? ay sonra ya da daha sonra al?nan balgam ?rneklerinde yayma pozitif olan ya da k?lt?rde basil ?remesi g?sterilen olgu.

Olgulara iki ay izoniazid (H), rifampisin (R), morfozinamid (Z), etambutol (E), streptomisin (S), bir ay HRZE, be? ay HRE tedavi ba?land?. ?la?lar g?nl?k olarak verildi. Hastalar yatt?klar? s?re boyunca ila?lar?n? hem?ire g?zetiminde ald?lar. Hastalara hastanede yatt?klar? s?re boyunca ayl?k bakteriyolojik, radyolojik ve rutin laboratuvar testleri yap?ld?. Yan etkiler a??s?ndan de?erlendirildi. Hepatotoksisite i?in, karaci?er fonksiyon testleri (KCFT)'nde normalin be? kat? art??, total bilirubin d?zeyinin 1.5 mg/dL olmas? ya da hepatotoksisite semptomlar?n?n varl???yla beraber KCFT de?erlerinin y?ksekli?i g?z ?n?ne al?nd?. Bu ?l??tlerden herhangi birinin varl???nda antit?berk?loz ila?lar?n tamam? kesildi. ?la?lar?n t?m?ne KCFT de?erleri normale d?nd?kten sonra ayn? dozlarda tekrar ba?land?. Ototoksisitenin tespiti i?in, yak?nmas? olan olgularda kulak burun bo?az kons?ltasyonu ve odyometrik de?erlendirme yap?ld?. Gerekli g?r?len olgularda tedaviden streptomisin ??kar?ld?.

Hastanemizde olgular?n hepsine, tedavi ba?lang?c?nda k?lt?r, diren? testi bak?lmaktad?r. Olgular?n k?lt?r pozitif olanlar?n?n hepsinin ba?lang?? ila? diren? testleri dosyada mevcuttu.

Hastanemiz bakteriyoloji laboratuvar?nda de?erlendirilen balgam ?rneklerinde, aside diren?li basil (ARB) incelemesi, homojenizasyon konsantrasyon y?ntemiyle yap?lmaktad?r. K?lt?r ortam? olarak, L?wenstein-Jensen besiyeri kullan?lmakta, ila? duyarl?l?k testi indirekt proporsiyon y?ntemiyle yap?lmaktad?r.

Posteroanterior akci?er grafileri iki g???s hastal?klar? uzman? taraf?ndan de?erlendirildi. Akci?er alanlar?n?n %75'ten fazlas?n? tutan infiltratlar yayg?n, di?erleri s?n?rl? olarak adland?r?ld?. Ayr?ca, grafiler kavite varl??? a??s?ndan de?erlendirildi.

Tedavi sonu?lar?n?n de?erlendirilmesi DS? tan?mlar?na g?re yap?ld?. Buna g?re;

K?r: Yayma pozitif olguda, biri tedavinin idame faz?nda di?eri tedavinin tamamland??? s?rada olmak ?zere, en az iki kez mikroskopiyle balgam negatifli?inin g?sterilmesidir.

Tedavi ba?ar?s?zl???: Tedavinin be?inci ya da alt?nc? ay?nda balgam yayma pozitifli?inin saptanmas?d?r.

Tedavi terki: Tedavisi s?ras?nda olgunun iki ay ya da daha uzun s?reyle ila?lar?n? almamas?d?r.

?l?m: Tedavi s?ras?nda bir t?berk?loz olgusunun ?lmesidir.

?statistiksel Analiz

?statistiksel incelemeler SPSS version 11 program? ile yap?ld?. ?statistiksel incelemelerde ki-kare testi ve ANOVA kullan?ld?.

BULGULAR

Toplam 164 olgu ?al??maya al?nd?. T?m olgular HIV negatif idi. Olgular?n hepsi erkekti (klini?imiz erkek t?berk?loz klini?idir). Ya? ortalamas? 43.7 ? 12.7 (17-78) y?l idi. ?lk hastal?ktan sonra ortalama hastal?k s?resi 4.0 ? 4.8 (1-26) y?l idi. Olgular ortalama 4.6 ? 0.9 (2-10) ?e?it ila? kullanm??t?. Olgular?n hastanede yat?? s?resi ortalama 100.5 ? 67.4 g?n idi (3-400).

Olgular?n baz? ?zellikleri Tablo 1'de g?r?lmektedir. E?lik eden hastal?klar s?ras?yla diabetes mellitus (12 olgu), depresyon (4 olgu), kalp hastal??? (3 olgu), kronik b?brek yetmezli?i (2 olgu), amiloidoz (2 olgu), ankilozan spondilit (2 olgu), kronik obstr?ktif akci?er hastal??? (2 olgu) ve di?er hastal?klar (7 olgu) idi.


Tablo 1

Olgular?n 23 (%14)'? TBG olgu, 42 (%25.6)'si n?ks, 99 (%60.4)'u TTD olgu idi. Yirmi d?rt (%14.6) olguda yan etki izlendi. Yirmi olguda yan etki nedeniyle, ortalama 13.2 ? 9.6 g?n tedaviye ara verilmi?ti. En s?k g?r?len yan etki hepatotoksisite idi (17 olgu). Bunun d???nda ?? olguda ototoksisite, iki olguda b?brek fonksiyon bozuklu?u, bir olguda trombositopeni, bir olguda ka??nt? ve k?zar?kl?k g?r?ld?. Ototoksisite nedeniyle ?? olguda S tamamen kesildi.

Ortalama balgam konversiyonu 2.62 ? 1.84 (1-8) ayda ger?ekle?mi?ti. Y?z iki (%62.2) olguda balgam konversiyonu izlendi.

?kinci ayda balgam yayma konversiyonu 60 (%36.6) olguda, ???nc? ayda ise 71 (%43.3) olguda izlendi. ?kinci ay k?lt?r konversiyonu 88 (%53.7) olguda, ???nc? ay k?lt?r konversiyonu 98 (%59.8) olguda izlendi.

Y?z k?rk olguda (k?lt?r pozitif oldu?u i?in) diren? testi ?al???ld?. Yetmi? ?? (%52.1) olguda en az bir ilaca diren? mevcuttu. Olgular?n diren? testi sonu?lar?na g?re da??l?m? Tablo 2'de g?r?lmektedir. K?rk be? (%32.1) olguda ?ok ilaca diren? izlendi. ?ok ilaca diren?li olgular?n %57.8'i TTD olgu idi.


Tablo 2

T?m olgular?n %46.3 (76 olgu)'?nde k?r sa?land?. Yedi (%4.3) olgu ?ld?. K?rk sekiz (%29.3) olgu tedaviyi terk etti. Otuz ?? (%20.1) olguda tedavi ba?ar?s?zl??? geli?ti. Takipte kalan 116 olgu i?inde k?r oran? %65.5 (76 olgu) idi. TTD olgularda k?r oran? %38.4, n?ks olgularda %61.9, TBG olgularda %52.2 idi. TTD olgularda tekrar tedaviyi terk oran? %36.4 idi (Tablo 3). Bu oran di?er iki gruptan anlaml? olarak farkl? idi (p= 0.014).


Tablo 3

N?ks, TBG ve TTD olgular aras?nda, konversiyon varl??? a??s?ndan (p= 0.095), ?ok ilaca diren? olmas? a??s?ndan (p= 0.190), kavite varl??? (p= 0.184), e?lik eden hastal?k varl??? (p= 0.752), ya? gruplar? (p= 0.105) ve yat?? s?resi (p= 0.365) a??s?ndan fark yoktu. ?? grup aras?nda, herhangi bir diren? varl??? a??s?ndan (p= 0.006), k?r olma a??s?ndan (p= 0.031) ve tedavi terk oran? a??s?ndan (p= 0.021) anlaml? d?zeyde fark vard?. TTD olgularda tedavi terk oran? anlaml? olarak y?ksek (p= 0.014) ve k?r oran? anlaml? olarak d???k idi (p= 0.012). Herhangi bir ila? direnci varl???, di?er iki grupla kar??la?t?r?ld???nda TTD olgularda anlaml? olarak y?ksekti (p= 0.021). TTD olgularda, ayr?ca radyolojik yayg?nl?k anlaml? olarak y?ksekti (p= 0.024). Herhangi bir ilaca diren? varl??? ile tedavi ba?ar?s? aras?nda (p= 0.020) ve konversiyon olmas? aras?nda (p= 0.000) anlaml? fark vard? (Tablo 4). ?ok ilaca diren?li olgularda tedavi ba?ar?s? (p= 0.004) ve konversiyon oran? (p= 0.000) anlaml? olarak d???kt?. ?ok ilaca diren?li olgularda radyolojik yayg?nl?k anlaml? d?zeyde (p= 0.027) fazla idi.


Tablo 4

?kinci ay ARB pozitifli?i (p= 0.000) ve ???nc? ay ARB pozitifli?i (p= 0.000) ile tedavi ba?ar?s? aras?nda ve ikinci ay k?lt?r pozitifli?i (p= 0.000) ve ???nc? ay k?lt?r pozitifli?i (p= 0.000) ile tedavi ba?ar?s? aras?nda bir ili?ki vard? (Tablo 5). ?kinci ve ???nc? ay ARB ve k?lt?r pozitiflikleri ile radyolojik yayg?nl?k, e?lik eden hastal?k varl??? ve ya? gruplar? kar??la?t?r?ld???nda anlaml? fark izlenmedi (p> 0.05).


Tablo 5

TARTI?MA

Olgular?n %60.4'? TTD olgu idi. %25.6 olgu n?ks, %14 olgu ise TBG olgu idi. ?? grup aras?nda kavite varl???, e?lik eden hastal?k, ya? gruplar?, yat?? s?resi a??s?ndan istatistiksel olarak anlaml? bir fark izlenmedi.

Y?z iki olguda balgam yayma konversiyonu (%62.2) izlendi. ?kinci ay balgam yayma konversiyon oran? %36.6, ???nc? ay balgam yayma konversiyon oran? %43.3 idi. N?ks, TBG ve TTD olgular aras?nda balgam konversiyonu varl??? a??s?ndan fark yoktu. Erer ve arkada?lar?n?n n?ks ve TTD olgularda yapt??? bir ?al??mada ikinci ayda %86, ???nc? ayda %98 konversiyon saptanm??t?r (6). Sevim ve arkada?lar?n?n yapt??? bir ?al??mada yine n?ks ve TTD olgularda ikinci ayda %71.9 yayma, %80.7 k?lt?r, ???nc? ayda %80.7 yayma, %84.2 k?lt?r konversiyonu saptanm??t?r. Ayr?ca, ikinci ve ???nc? ayda yayma ve k?lt?r pozitifli?i tedavi ba?ar?s?zl??? i?in anlaml? risk fakt?r? olarak bildirilmi?tir (7). ?kinci ay ve ???nc? ay yayma ve k?lt?r negatifli?i ve tedavi ba?ar?s? aras?nda anlaml? bir ili?ki mevcuttu. Cao ve arkada?lar? yeni ve yeniden tedavi rejimi ba?lanan t?berk?loz olgular?nda, balgam konversiyonunda gecikme olan olgular?n n?ks oran?n?n h?zl? konversiyon g?r?len olgulara oranla daha y?ksek oldu?unu bulmu?lard?r (8). Bu sonu?lar, bakteriyolojik izlemin tedavi yap?land?r?lmas?nda ?nemli oldu?unu g?stermektedir.

Yeniden tedavi rejimi ba?lanan t?berk?loz olgular?nda k?r oran? %46.3 idi. Tedavi terk oran? ise %29.3 gibi y?ksek bir oran idi. Tedavi ba?ar?s?zl??? ise %20.1 olguda geli?ti. Erer ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada k?r oran? %33.8, n?ks olgularda k?r oran? %40.9, tedavi terki %30.8, tedavi ba?ar?s?zl??? oran? ise %3.1 idi (6). Sevim ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda ise k?r oran? %68.4, tedavi terki %5.3, tedavi ba?ar?s?zl??? %22.8 olarak bulundu (7). Bleumink ve arkada?lar?n?n Endonezya'dan yapt??? bir ?al??mada, yeniden tedavi rejimi uygulanan olgularda tedavi ba?ar?s? %86.6, Cao ve arkada?lar?n?n ?in'de yapt??? ?al??mada ise %79.0 olarak bulundu (8,9). Malawi'den bir ?al??mada, TBG 64 olguda %75 k?r sa?land? (10). Malawi'den bir ba?ka ?al??mada, 747 n?ks olguda, %65 tedavi ba?ar?s? sa?land? (11). Fas'tan bir ?al??mada, 14.635 yeniden tedavi olgusunda, %70.9 tedavi ba?ar?s?, %12.1 tedavi terk oran? saptand?. N?ks olgularda tedavi ba?ar?s?, TTD ve TBG olgulara g?re anlaml? olarak y?ksek bulundu. TBG olgularda tedavi ba?ar?s?zl??? n?kslerden anlaml? olarak y?ksek, TTD olgularda ise, tedavi terki di?er iki gruptan anlaml? olarak y?ksekti (12). Sisodia ve arkada?lar? Hindistan'da yap?lan ?al??mada, 195 yeniden tedavi verilen olguda %83.6 tedavi ba?ar?s? saptad? (13). Nikaragua'dan bir ?al??mada TBG olgularda, tedavi ba?ar?s?zl???, n?ks ve TTD olgulardan anlaml? olarak y?ksek bulundu (14). Benin ?lkesinden bir ?al??mada, TTD olgularda tedavi ba?ar?s?, n?ks ve TBG olgulardan anlaml? olarak y?ksek bulundu. Ayr?ca, tedavi terki TTD olgularda di?er iki gruptan belirgin olarak fazla idi (15) (Tablo 6).


Tablo 6

?al??mam?zda n?kslerde k?r oran? %61.9, TTD olgularda %38.4, TBG olgularda %52.2 idi. TTD olgularda, k?r oran? anlaml? olarak d???kt?. Ayr?ca, TTD olgularda tedavi terk oran? %36.4 idi ve bu oran di?er iki gruptan anlaml? olarak y?ksekti. Herhangi bir ila? direnci di?er iki gruptan anlaml? olarak y?ksekti. TTD olgular ?ok ilaca diren?li olgular?n %66.7'sini olu?turmaktayd?. Daha ?nce t?berk?loz tedavisini d?zensiz kullanman?n ila? direnci geli?mesi a??s?ndan ?nemli bir risk fakt?r? oldu?u bilinmektedir. Radyolojik olarak yayg?n olgular?n oran? TTD olgular?nda anlaml? olarak y?ksekti. Yani TTD olgular tedaviyi terk etmeye meyilli oluyor, bu nedenle zaman i?inde hastal?k radyolojik olarak daha fazla yay?l?yor ve tedavi ba?ar?s? da d???k oluyordu. Ayr?ca, bu olgular tedavilerini d?zensiz kulland?klar? i?in ila? direnci olduk?a y?ksek saptan?yordu. Erer ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada TTD olgularda tedavi terk oran? %39.5 iken, n?ks olgularda bu oran %13.6 olarak bulunmu? ve tedavi ba?ar?s? da TTD olgularda anlaml? olarak d???k saptanm??t?r (6). Sevim ve arkada?lar?n?n yapt??? ?al??mada ise TTD olgularda tedavi ba?ar?s? n?kslerden y?ksek bulunmu?tur (7). Mukherjee ve arkada?lar?n?n Hindistan'dan yapt?klar? bir ?al??mada, n?ks olgular?nda tedavi ba?ar?s?, TTD ve TBG olgulara g?re, anlaml? d?zeyde y?ksek bulunmu?tur. N?ks olgularda TBG olgulara g?re daha az kronikle?me izlenmi?tir (16).

?la? direnci 73 (%52.1) olguda saptand?. ?ok ilaca diren? ise 45 (%32.1) olguda mevcuttu. ?lkemizde, yeniden tedavi rejimi uygulanan olgularda, ila? direncinin y?ksek oldu?u ?e?itli verilerle ortaya konmu?tur. Verem Sava? Daire Ba?kanl??? 2007 t?berk?loz raporunda, 2005 y?l?nda yeniden tedavi rejimi verilen olgularda, ?ok ilaca diren? %17.7, toplam diren? %34.8 olarak belirtilmi?tir (17). Karag?z ve arkada?lar?n?n S?reyyapa?a G???s Hastal?klar? Hastanesinden yapt??? bir ?al??mada, yeniden tedavi rejimi verilen olgularda, herhangi bir ila? direnci %34.3, ?ok ilaca diren? %13.5 olarak bulunmu?tur (18).

Herhangi bir ila? direnci ile k?r ve konversiyon olmas? aras?nda anlaml? fark vard?. Ayr?ca, ?ok ilaca diren? ile de k?r ve konversiyon olmas? aras?nda fark vard?. Sonu?ta, ila? direncinin tedavi ba?ar?s?n? etkileyen ?nemli bir fakt?r oldu?u karar?na var?ld?.

Erer ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda ?e?itli ila? direnci varl??? n?ks ve TTD olgularda farkl? de?ildi. ?la? direnci ve konversiyon aras?nda da fark yoktu (6). Sevim ve arkada?lar?n?n ?al??mas?nda, ?ok ilaca diren? n?ks olgular?nda, TTD olgulardan y?ksekti. Herhangi bir rifampisin direnci ve ?ok ilaca direncin tedavi ba?ar?s? ?zerine ters etkili oldu?u bulunmu?tu (7). ?al???r ve arkada?lar?n?n yapt??? bir ?al??mada, rifampisin direncinin prognozu olumsuz y?nde etkileyen bir fakt?r oldu?u raporlanm??t?r (19). Abate ve arkada?lar? yeniden tedavi rejimi uygulanan olgular?n %50'sinde bir ya da birden fazla ilaca diren?, %12'sinde ?ok ilaca diren? saptam??lard?r (20). Quy ve arkada?lar? TBG olgularda %42.5 primer ?ok ilaca diren?, %65 sekonder ?ok ilaca diren? saptam??lar ve TBG olgularda standart yeniden tedavi rejiminin yeterli olmayabilece?i, ikinci basamak ila?larla tedavi gerekebilece?i sonucuna varm??lard?r (21). Klini?imizde yap?lan bir ?al??mada, n?ks olgularda toplam %56.7 oran?nda diren?, %10 oran?nda ?ok ilaca diren? saptanm??t?r (22). Salaniponi ve arkada?lar? n?ks olgular?nda ?ok ilaca diren? varl???nda %50, H veya S direnci olan olgularda %76, t?m ila?lara duyarl? olgularda ise %67 tedavi ba?ar?s? saptam??lard?r (11). Espinal ve arkada?lar?n?n alt? ?lkeden bildirdi?i t?berk?loz tedavi sonu?lar?na g?re, 876 yeniden tedavi verilen olguda %57 k?r sa?lam??lard?r. ?ok ilaca diren? saptanan olgularda tedavi ba?ar?s?zl??? anlaml? olarak daha fazla geli?mi?tir (23).

Saravia ve arkada?lar? yeniden tedavi verilen olgular? iki gruba ay?rm??lard?r. Strateji A'da olgulara klasik kategori 2 tedavisi verilmi?, strateji B'de ise olgulara ila? direnci testi yap?lm?? ve %90'a yak?n? ?ok ilaca diren?li olarak bulunmu?tur. ?nce olgulara ampirik olarak ?? ay kanamisin, siprofloksasin, etionamid, etambutol, pirazinamid tedavisi ba?lanm??t?r. ?la? direnci testleri ??kt?ktan sonra bu sonu?lara g?re bireysel olarak tedaviler planlanm??t?r. Bu tedavi, hiyerar?ik olarak a?a??daki s?raya g?re se?ilen be? ya da daha fazla ila?tan olu?mu?tur. Birinci basamak ila?lar (etambutol ve/veya pirazinamid), enjektabl bir ila? (streptomisin, kanamisin veya kapreomisin), bir florokinolon (siprofloksasin veya ofloksasin), oral bakterisidal bir ajan (etionamid, sikloserin, PAS). ?ok y?ksek d?zeyde ila? direnci saptanm?? olgularda, basilin yukar?daki be? ilaca hassasiyetinden emin olunam?yorsa, klofazimin ve/veya amoksisilin-klavulanik asit de tedaviye eklenmi?tir. Sonu?ta bu tedavi k?r sa?lamada, kategori 2 tedavisinden daha ba?ar?l? bulunmu?tur (24).

Bu ?al??mada yeniden tedavi rejimi uygulanan olgularda belli bir oranda tedavi ba?ar?s? sa?land??? g?r?lm??t?r. Di?er taraftan belli bir oranda olguda da tedavi ba?ar?s?zl??? geli?mi?tir. Bu durumda bu olgulara bireysel tedavi uygulanmas? gerekti?i akla gelmektedir. DS? 2003 t?berk?loz tedavi rehberinde ?zellikle TBG olgularda, ?lke kaynaklar? yeterli oldu?u takdirde diren? testi sonu?lar?na g?re tedaviyi ?nermektedir (4).

TTD olgularda tedavi terki olduk?a y?ksek oranda g?zlendi?inden bu olgular?n tedaviye uyumlar?n?n art?r?lmas? i?in yeterli psikolojik ve sosyoekonomik deste?in sa?lanmas? ?ok ?nemlidir.

Bu ?al??man?n bir ba?ka sonucu ise, ?ok ilaca diren?li olgularda, %46.7 oran?nda tedavi ba?ar?s? sa?lanm??t?r. B?ylelikle, bu olgular 24 ay s?ren, olduk?a toksik olan ikinci basamak ila?larla tedaviden kurtar?lm??t?r. Yine de tedavi ba?ar?s? sa?lanan olgular?n, n?ks a??s?ndan uzun s?reli izlemi gerekmektedir.

?la? diren? testleri y?ksek laboratuvar standartlar? gerektirdi?i i?in sonu?lar?n her zaman g?venilir olmayabilece?i de bilinmektedir (25). Bu durumda olay iyice karma??k hale gelmektedir. Ger?i hastanemiz laboratuvar?n?n 2005 ve 2009 y?llar?nda ila? duyarl?l?k testleri a??s?ndan yurt i?i ve yurt d??? kalite kontrol ?al??malar?n?n yap?ld??? da bilinmektedir.

Bu grup olgular?n tedavisine bakteriyolojik izleme g?re y?n verilmesinin uygun olaca?? ve ikinci ile ???nc? ay balgam konversiyonlar?n?n tedavi sonucuna ?ok etkili oldu?unun g?z ?n?nde bulundurulmas? gerekti?i bu ?al??mada ve benzer bir?ok ?al??mada ortaya ??km??t?r.

Hal b?yle iken, be?inci ay pozitifli?i nas?l tedavi ba?ar?s?zl??? kriteri ise kategori 2 rejiminde, ???nc? ay yayma ve k?lt?r pozitifli?i devam eden olgularda ayn? tedaviye devam karar? g?zden ge?irilmelidir yarg?s?na var?labilir.

?lkemizde do?rudan g?zetim alt?nda tedavi uygulamas?na t?m illerde Haziran 2006 tarihinde ba?lanm??t?r. Bu ?al??man?n olgular?, ?lkemizde do?rudan g?zetim alt?nda tedavi uygulanmayan d?nemde al?nm??t?r. Bu durumda, alt gruplar olgu anamnezlerine g?re tan?mlanm??t?r. Do?rudan g?zetim alt?nda tedavide tedavi terk sorunu ile ba?a ??k?labilir, hastane ve dispanser aras?nda daha kolay ileti?im sa?lanabilir. DS? verilerine g?re 2007 y?l?nda yeniden tedavi uygulanan olgularda k?r oran? toplamda %74, TBG olgularda %47, TTD olgularda %58, n?ks olgularda %80 olarak bildirilmi?tir. Bu olgularda, tedavi terki %11 olarak belirtilmi?tir. Bu durumda do?rudan g?zetim alt?nda tedaviye ra?men TBG ve TTD olgularda d???k tedavi ba?ar?s? dikkati ?ekmektedir.

Bu ?al??ma verilerine g?re ?zellikle n?ks olgularda diren? oranlar?n?n sonu?lar? da dikkate al?narak kategori 2 yeniden tedavi rejimi ile tedavi ba?ar?s? sonu?lar? olduk?a y?ksektir (yakla??k %62). Bu nedenle en az?ndan do?rudan g?zetim alt?nda tedavi ile kategori 2 rejiminin uygulanmas?n?n, ?e?itli nedenlerle tedavi terklerinin y?ksek oranda g?r?ld??? ?lkemizde, kategori 4 rejiminin getirece?i gerek ila? yan etkileri, gerek maliyet, gerekse hasta uyumu a??s?ndan komplikasyonlar? g?z ?n?ne al?nd???nda t?berk?loz kontrol ?al??malar? a??s?ndan yararl? olaca?? kan?s?nday?z.

?IKAR ?ATI?MASI

Bildirilmemi?tir.

KAYNAKLAR

  1. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2007; WHO/HTM/TB/2007.376.
  2. World Health Organisation. Treatment of Tuberculosis. Guidelines for national programmes. World Healt Organization, Geneva 2003; WHO/CDS/TB/2003.313.
  3. ?zkara ?, Akta? Z, ?zkan S, Ecevit H. T?rkiye'de T?berk?lozun Kontrol? ??in Ba?vuru Kitab?. T. C. Sa?l?k Bakanl??? Verem Sava? Daire Ba?kanl???. Ankara, 2003.
  4. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, WHO/CDC/TB/2003. 313. Geneva, Switzerland: WHO, 2003.
  5. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997.
  6. Erer OF, K?m?rc?o?lu A, Bilgin M ve ark. N?ks ve tedaviye ara verip d?nen akci?er t?berk?lozlu olgularda yeniden tedavi rejimi sonu?lar?. Toraks Dergisi 2002; 3: 156-60.
  7. Sevim T, Ata? G, G?ng?r G, T?r?n I, Aksoy E, Gemci, et al. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 320-5. [?zet]
  8. Cao JP, Zhang LY, Zhu JQ, Chin DP. Two-year follow-up of directly-observed intermittent regimens for smear-positive pulmonary tuberculosis in China. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 360-4. [?zet]
  9. Becx-Bleumink M, Djamaluddin S, Loprang F, de Soldenhoff R, Wibowo H, Aryono M. High cure rates in smear-positive tuberculosis patients using ambulatory treatment with once-weekly supervision during the intensive phase in Sulawesi, Republic of Indonesia. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 1066-72. [?zet]
  10. Harries AD, Nyirenda TE, Kemp JR, Squire BS, Godfrey-Faussett P, Salaniponi FM. Management and outcome of tuberculosis patients who fail treatment under routine programme conditions in Malawi. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 1040-4. [?zet]
  11. Salaniponi FM, Nyirenda TE, Kemp JR, Squire SB, Godfrey-Faussett P, Harries AD. Characteristics, management and outcome of patients with recurrent tuberculosis under routine programme conditions in Malawi. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 948-52. [?zet]
  12. Ottmani SE, Zignol M, Bencheikh N, La?sri L, Chaouki N, Mahjour J. Results of cohort analysis by category of tuberculosis retreatment cases in Morocco from 1996 to 2003. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1367-72. [?zet]
  13. Sisodia RS, Wares DF, Sahu S, Chauhan LS, Zignol M. Source of retreatment cases under the revised national TB control programme in Rajasthan, India, 2003. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1373-9. [?zet]
  14. Heldal E, Arnadottir T, Cruz JR, Tardencilla A, Chacon L. Low failure rate in standardised retreatment of tuberculosis in Nicaragua: patient category, drug resistance and survival of 'chronic' patients. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 129-36. [?zet]
  15. Gninafon M, Tawo L, Kassa F, Monteiro GP, Zellweger JP, Shang H, et al. Outcome of tuberculosis retreatment in routine conditions in Cotonou, Benin. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 1242-7. [?zet]
  16. Mukherjee A, Sarkar A, Saha I, Biswas B, Bhattacharyya PS. Outcomes of different subgroups of smear-positive retreatment patients under RNTCP in rural West Bengal, India. Rural Remote Health 2009; 9: 926. Epub 2009 Feb 27. [?zet]
  17. G?m??l? F, ?zkara ?, ?zkan S ve ark. T?rkiye'de Verem Sava?? 2007 Raporu. T.C. Sa?l?k Bakanl??? Verem Sava? Daire Ba?kanl???. Ankara, 2007.
  18. Karagoz T, Pazarli P, Mocin OY, Duman D, Duman G, Salturk C, et al. Evaluation of drug resistance in pulmonary tuberculosis patients at Sureyyapasa Chest Diseases Hospital, Istanbul, Turkey. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 631-5. [?zet]
  19. ?al???r HC, Y?lmaz H, Sar?o?lu N ve ark. T?berk?lozda inisiyal izoniazid ve rifampisin diren?lerinin prognoza etkileri. Solunum Hastal?klar? 1997; 8: 217-24.
  20. Abate G, Mi?rner H, Ahmed O, Hoffner SE. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis strains isolated from re-treatment cases of pulmonary tuberculosis in Ethiopia: susceptibility to first-line and alternative drugs. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 580-4. [?zet]
  21. Quy HT, Lan NT, Borgdorff MW, Grosset J, Linh PD, Tung LB, et al. Drug resistance among failure and relapse cases of tuberculosis: is the standard re-treatment regimen adequate? Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 631-6. [?zet]
  22. ?al???r HC, Yurdakul AS, ??retensoy M. Relaps olgular?nda antit?berk?loz ila?lar?na diren?lilik durumu. Tuberk Toraks 2001; 49: 119-23.
  23. Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, Kam KM, Khomenko AG, Migliori GB, et al. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries. JAMA 2000; 283: 2537-45. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  24. Saravia JC, Appleton SC, Rich ML, Sarria M, Bayona J, Becerra MC. Retreatment management strategies when first-line tuberculosis therapy fails. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 421-9. [?zet]
  25. Drobniewski FA, Hoffner S, Rusch-Gerdes S, Skenders G, Thomsen V; WHO European Laboratory Strengthening Task Force. Recommended standards for modern tuberculosis laboratory services in Europe. Eur Respir J 2006; 28: 903-9. Epub 2006 Aug 9. [?zet] [Tam Metin] [PDF]

Yaz??ma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Dilek SAKA,

Ahmet Taner K??lal? Mahallesi

Ata Bilge Sitesi No: 32/38 ?ayyolu 06810

ANKARA - TURKEY

e-mail: sakadilek@yahoo.com

Yazd?r